姓名 Name | 性别 Sex | □ 男 Male □ 女 Female | 出生日期 Date of birth | 照片 Photo | |||||||||
现在通讯地址 Prent mailing address | 血型 Blood type | ||||||||||||
国籍 Nationality | 出生地址 Birth Place | ||||||||||||
新生儿尿黄 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following dia? （Each item must be answered “Yes” or “No”） 斑疹伤寒长春西汀注射液Typhus fever □No □Yes 菌痢Bacillary dyntery □No □Yes 小儿麻痹症Poliomyelitis □No □Yes 布氏杆菌Brucellosis □No □Yes 白喉 Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎Viral hepatitis □No □Yes 猩红热Scarlet fever 臊子面□夏天的花园No □Yes 产褥期链球菌Puerperal streptococcus infection 回归热Relapsing fever □No □Yes □No □Yes 伤寒和副伤寒Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes 流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes | |||||||||||||
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”） 山药土鸡汤Do you have any of the following dia or disorders endangering the public order and curity? （Each item must be answered “Yes” or “No”） 毒物瘾Toxicomania----------------------------------------------------□No □Yes 精神错乱Mental confusion---------------------------------------------□No □Yes 精神病 Psychosis：狂躁型Manic psychosis------------------------------□No □Yes 妄想型Paranoid psychosis----------------------------□No □Yes 幻觉型Hallucinatory psychosis-----------------------□No □Yes | |||||||||||||
身高 Height cm | 体重 Weight | 血压 Blood pressure | |||||||||||
发育情况 Development | 营养状况 Nourishment | 颈部 Nest | |||||||||||
视力 左L Vision 右R | 矫正视力 左L血红蛋白偏高是什么原因 Corrected vision 右R | 眼 Eyes | |||||||||||
辨色力 Color n | 皮肤 Skin | 淋巴结 Lymph nods | |||||||||||
耳 Ears | 鼻 No | 扁桃体 Tonsils | |||||||||||
心 Heart | 肺 Lungs | 腹部 Abdomen | |||||||||||
脊柱 Spine | 四肢 Extremities | 神经系统 Nervous system | |||||||||||
其他所见 Other abnormal findings | |||||||||||||
胸部X线检查 Chest X—ray exam | 心电图 ECG | ||||||||||||
化验室检查 （包括血清学诊断） Laboratory Exam （Serodiagnosis我爱学习） | |||||||||||||
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病 None of the following dias or disorders found during the prent examination 霍 乱Cholera 性 病 Venereal 黄热病 Yellow fever 开放性肺结核 Opening lung tuberculosis 鼠 疫 Plague 爱 滋 病 AIDS 麻 风 Leprosy 精 神 病 Psychosis | |||||||||||||
意见 检查单位盖章 Suggestion Official Stamp 医师签字 日期 Signature of physician Date | |||||||||||||
本文发布于:2023-07-30 08:15:44，感谢您对本站的认可！
本文链接：https://www.wtabcd.cn/fanwen/fan/89/1101795.html
版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系，我们将在24小时内删除。
| 留言与评论（共有 0 条评论） |
