姓 名 Name | 从业人员的权利性别 Sex | 男 □ Male 女□ Female | 出 生 日 期 Birth Day –Month-Year | 照 片 Photo | |||||||
现 在 通 讯 地 址 Prent Mailing Address | 血型 Blood Type | ||||||||||
国 籍 Nationality | 出生地址 Birth Place | ||||||||||
过去是否患有下列疾病（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following dias? (Each item must be answered “yes” or “no”) 斑疹伤寒 Typhus fever □ No □ Yes 菌痢 Bacillary dyntery □Yes □ No 有限空间作业安全操作规程小儿麻痹症 Poliomyelitis □ No □ Yes 布氏杆菌病 Brucellosis □Yes □ No和平鸽 白 天目湖温泉喉 Diphtheria □ No □ Yes 病毒性肝炎 Vital hepatitis □Yes □ No 猩 红 热 Scarlet fever □ No □ Yes 产褥期链球菌感染 Puerperal Streptococcus Infection □ No □ Yes 回 归 热 Relapsing fever □No □Yes 伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □ Yes 金瓜□ No 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □ Yes □ No | |||||||||||
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following dias or disorders endangering the public order and curity? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 毒 物 瘾 Toxicomania …………………………………□ Yes □ No 精神错乱 Mental confusion …………………………… □ Yes □No 精 神 病 Psychosis，躁狂型 Manic psychosis………… □ Yes □No 妄想型 Paranoid psychosis……… □ Yes □No 幻觉型 Hallucinatory psychosis… □ Yes □No | |||||||||||
身 高 Height cm | 体 重 Weight kg | 血 压 Blood pressure mmHg | |||||||||
发育情况 Development | 营养情况 Nourishment | 颈 部 Neck | |||||||||
视 力 左L______________ Vision 右 R | 矫正视力 左 L_________ Corrected vision 右 R | 眼 Eye | |||||||||
辨 色 力 Color n | 皮 肤 Skin | 淋巴结 Lymph nodes | |||||||||
耳 Ears | 鼻 No | 扁桃体 Tonsils | |||||||||
心 Heart | 肺 Long | 腹 部 Abdomen | |||||||||
脊 柱 Spine | 四 肢 Extremities | 神经系统 Nervous system | |||
其他所见 Other abnormal findings | |||||
胸部X线检查 Chest X- Ray exam | 心 电 图 ECG | ||||
化验室检查包括 血清学诊断 Laboratory Exam ( Serodiagnosis ) | |||||
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病 None of the following dias or disorders found during the prent examination. 霍 乱 Cholera 性 病 Venereal Dia 黄 热 病 Yellow fever 开放性肺结核 Opening lung tuberculosis 鼠 疫 Plague 爱 滋 病 AIDS 麻 风 Leprosy 精 神 病 Psychosis | |||||
意 见 检查单位盖章 Suggestion Official stamp 医 师 签arrive的过去式 字 日 期 Signature of physician Date | |||||
本文发布于:2023-07-30 08:15:19，感谢您对本站的认可！
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