赴俄罗斯人员健康状况检查项目记录表
（江苏国际旅行卫生保健中心）
姓名问道怎么赚钱 Name | | 性别 Sex | □ 男Male □ 女Femael | 导游证年审出生日期 Date of birth | |
出境类别 | 劳务□ 商务□ 公务□ 探亲□ 留学□ 其他□ |
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（以上由赴俄罗斯人员填写）
根据国家质检总局质检卫函[2007]8号文件和俄罗斯政府第188号令，赴俄罗斯人员需增加以下体检项目：（以下由体检医生负责填写，如“皮疹”一栏选择“有”，需按照所列项目检查并记录）
出差微电影一、软下疳（chancroid）
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曹雪芹皮疹： 无□ 有□
皮疹性质： 炎性丘疹□ 脓疱□ 溃疡□
皮疹位置： 男性：冠状沟□ 包皮□ 龟头□ 会阴□
女性：小阴唇□ 大阴唇□ 后联合□
生殖器外皮疹位置： 肛门□ 大腿上部□ 口腔□ 手指□
自觉症状： 疼痛 无□ 有□
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实验室检查：分泌物涂片：杜克雷嗜血杆菌 阴性□ 阳性□
分泌物培养：杜克雷嗜血杆菌 阴性□ 阳性□
二、性病性淋巴肉芽肿（Lymphogranuloma Venereum）
乱成语皮疹： 无□ 有□
皮疹性质： 炎性丘疹□ 糜烂□ 溃疡□
淋巴结肿大：左侧腹股沟□ 右侧腹股沟□ 沟槽症□
伴随症状： 发热□ 关节痛□ 肝脾肿大□ 结节性红斑□
实验室检查：衣原体补体结合试验□（如果“阳性”，滴度： ）
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三、麻风（Leprosy）
皮疹： 无□ 有□
皮疹性质： 斑疹□ 斑片□ 斑块□ 弥漫性浸润□
毳毛脱落□ 眉、睫毛脱落□
皮疹位置： 面□ 肩□ 臀□ 四肢伸侧□
粘膜表现： 鼻充血□ 鼻粘膜肿胀、肥厚□ 软腭缺损□
感觉障碍： 无□ 有□
神经粗大： 眶上神经□ 耳大神经□ 尺神经□ 正中神经□
桡神经□ 腓总神经□ 胫后神经□
实验室检查：FLA－ABS□ ELISA□
结论：经检查未发现 患软下疳、性病性淋巴肉芽肿、麻风（None of Chancroid、Lymphogranuloma Venereum、Leprosy found during the prent examnation）
检查医师签名 Signature of physician | |
日期 Date | | 体检机构盖章 Stamp of Inspection Quarantine rvice | |
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