授课教师 | 王成坤 | 所在单位 | 吉林大学口腔医学院 牙体牙髓病科 | |||
课程类型 | 授课时间 | |||||
授课对象 | 口腔医学七年制分流班 | |||||
授课内容 | 牙体修复洞形制备的新进展 | |||||
教学详细内容 | 时间分配及备注 | |||||
主 要 内 容 粘结技术 : 复合树脂粘结修复术 直接贴面的牙体预备 玻璃离子水门汀修复术 玻璃离子与复合树脂的联合修复 三明治技术 银汞合金粘结技术 牙体严重缺损的修复 树脂嵌体修复术 牙体预备新技术 病例 : 伟瓦登特美容修复树脂 IPS Empress CAD全瓷嵌体 复合瓷修复体－PSe. max.易美系统 粘结修复技术的洞形制备 历 史: ☐ 19世纪末，G. V. Black创建了牙体修复体系，强调充填体固位主要是机械固位的传统方式。 ☐ 1955年，Buonocore首次采用酸处理牙面，促进树脂和牙面的粘结，提高充填体的稳固性，开创了牙体修复技术的巨大变革。 ☐ 现代牙色材料的发展，修复概念发生转变，保留更多的牙体组织的粘结技术得到了广泛的应用。牙体修复学进入了“粘结牙科学（adhesive dentistry)”的新时代。 定 义: 粘结：是指两个异种固体物质，与介于两者表面间的第三种物质作用而产生牢固结合的现象。 粘结技术：利用粘结剂的粘结力使固体表面连接的方法称为粘结技术。 粘结材料和粘结技术在牙体修复治疗中的应用，取代了机械固位式修复，最大限度地保留了牙体组织，有效地减少或防止了修复体与牙体组织之间的微渗漏，获得最佳的修复效果。 简单舞蹈动作粘接修复术与充填术对比: 粘接修复术 充填术（银汞） 保留健康牙体组织 多 少 微渗漏 少 多 继发龋 少 多 牙齿折裂 小 大 操作步骤 复杂 简单 操作时间 长 短 费用 较高 较低 耐磨性 相对较差 高 临床寿命 略短 长 固位形和抗力形 保守 必须 预防性扩展 一般不用 必须 粘接修复术基本要求 1、牙体预备时要重视牙体修复后的美观性，尽量保存唇颊面的牙体组织，窝洞清创时不仅去净腐质还要去除着色牙本质； 2、根据窝洞所在部位、缺损范围及受力情况确定是否制备洞缘釉质斜面，并依据美学及力学要求选择洞缘釉质斜面的植被类型。 3、熟悉所用牙色材料的颜色特点，在适宜的环境下正确比色，以便选择出与天然牙最匹配的材料。 4、对通过聚合反应进行固化的牙色修复材料，在垫底或衬里时，不宜使用阻聚类材料（酚类）。 5、无粘接性的垫底材料不应过多地覆盖牙本质，更不得覆盖牙釉质，以免缩减粘接面积。 6、严格执行粘接剂材料所建议的粘接面处理的每一操作步骤，减少操作者的技术误差。理想的粘接材料应对操作者无技术敏感性。 7、术者应了解复合树脂材料的性能，操作时充分体现材料的优点，尽可能地弥补材料的缺陷。 复合树脂粘结修复术的洞形制备 适 应 证 1、前牙Ⅰ、Ⅲ、IV类洞的修复。 2、前牙和后牙的V类洞的修复。 3、后牙I、II类洞，承受咬合力小者可用后牙复合树脂修复。 4、形态和色泽异常牙的美容修复。 5、冠修复前的牙体充填。 6、大面积龋损的充填，必要时可增加附加固位钉或（和）沟槽固位。 基 本 步 骤 • 牙体预备 • 比色 • 隔湿 • 护髓与垫底 • 粘结面处理 • 充填复合树脂 • 修形和抛光 牙体预备原则 充填术窝洞制备的生物学原则和力学原则仍适用于粘结修复术，但有以下特点： 保守：尽可能多的保留健康牙体组织，非承力区可保留少量无基釉质，无需作预防性扩展。尽量避免完全以材料恢复与邻牙的接触关系，邻面尽可能的保留原有的自然牙齿的接触。 美观：尽可能保存唇颊面牙体组织，窝洞清创时不仅要去净腐质，还要去除着色牙本质。 可视：复合树脂固化前比较粘稠，不易充填到位，固化后不能手工雕刻塑形。窝洞洞缘应该暴露在视野范围内，而且充填器械可完全进入，便于充填材料的充分填入并与洞壁紧密贴合，避免在不易修整抛光的部位产生悬突。 根据龋损部位设计入口。 1、为美观所需，尽量从舌侧入口以保留唇面牙体组织； 2、如龋损波及唇面则从唇侧进入，以保留抗力强大的舌侧边缘嵴； 3、对排列拥挤错位的牙齿遵循操作方便、破坏牙体组织少的原则寻找入径。 4、开扩洞口时钻针从相当于釉牙本质界的位置进入，以免伤及邻牙。 5、制洞范围限于去净腐质及可能影响美观的着色牙本质并满足固位形、抗力形及便利形态的需要即可。 6、对与邻牙接触的牙体组织尽可能地加以保留，以避免完全以充填体与邻牙接触导致材料磨损加快。 Ⅲ类洞的牙体预备 1小的龋损:不必制作洞缘斜面，完成后的洞形呈碟状。 洞深限于去腐后的自然洞底，没有累及牙本质的龋损不必像银汞合金充填术那样制备到牙本质浅层。 2中到大的龋损:一般需制作洞缘斜面，洞缘斜面的制作应在牙釉质上进行(A)。 3累及牙根面的龋损:如龈壁无釉质存在而不制作洞缘斜面，大的窝洞则须在龈轴线角处作固位沟(B)。 洞缘釉质斜面的制备 1、传统的洞缘斜面采用火焰状金刚石车针将洞缘釉质磨成与洞壁成45° －70°角的斜面，宽度0. 5-1. 0mm。 2、研究证明，大于1. 0mm的斜面宽度不能提供额外的粘接强度，但更宽的斜面可使树脂与牙釉质之间达到更和谐的美学效果。 3、传统的洞缘斜面不宜在直接承力的舌面、不易清洁的邻面及接近牙龈的龈壁釉质处使用。 4、传统洞缘斜面的优点是横断釉柱，釉柱的末端酸蚀较轴向酸蚀对提高粘接力更有效，使粘接树脂可更深入的渗入到柱间质中；同时斜面增大了牙釉质的酸蚀面积，使树脂与牙釉质间的结合更为牢固。 5、缺点是窝洞外缘线的终止点不明确，用与天然牙色泽很接近的牙色材料修复时易超填而形成飞边；另外，较薄的充填体边缘受力时易折断，使修复体边缘产生缺陷。 凹形斜面（hollow ground bevel） • 为保证修复体的边缘厚度，明确窝洞外缘线的终止点，防止飞边的产生，可采用凹形斜面。 • 凹形斜面一般使用杵状金刚砂钻将洞缘釉质厚度的外2/3磨成凹形，使窝洞的外缘与充填体呈90度角的接触关系。 • 丽江有哪些景点保证了充填体的边缘厚度，增加了抗力和牙釉质的粘接面积，在直接受力的部位也可使用。 • 可使修复体与牙体组织交界明显而影响美观，在美观要求高的部位慎用。 Ⅳ类洞的牙体预备 • 基本遵循Ⅲ类洞的牙体预备原则。在进行洞形设计时要着重考虑固位因素。 • Ⅳ类洞的牙体缺损一般较大，导致修复失败的最常见原因是充填体的脱落。 • 缺损大小与牙釉质的预备面积呈正相关，在牙釉质厚度允 许的情况下，在窝洞边缘四周预备1－2mm宽的斜面，牙釉质厚度大的区域斜面可宽些。 蒜蓉辣酱的做法• 性别、牙位与牙合力的关系：尖牙＞中切牙＞侧切牙，相同牙位者 男性＞女性，相同大小的牙体缺损，在不同性别、 不同牙位所需的固位面积也不相同，固位面积与牙齿承受的牙合力成正比。 • 对于较大的缺损，可以考虑在舌面制作鸠尾固位形，也可采用固位钉增加固位。 • 现在大多数学者不主张使用固位钉，原因是： ①前牙较薄，置入固位钉时易使牙体穿孔、意外穿髓； ②固位钉并不像建筑用的钢筋水泥一样混成一体来增加复合树脂的强度，充填体折断时断面往往是固位钉与 复合树脂的界面； 荠菜功效 ③固位钉因微渗漏被腐蚀，常使修复体和牙齿变色； ④现今的粘接技术已可提供足够的固位力。 小到中等的缺损：窝洞制备时应尽可能少地去除牙体组织，不必作固位沟及舌侧鸿尾固位形，常规于洞缘釉质壁作斜面即可。 • 缺损大，近远中径超过切缘宽度的1/2，或龈缘伸展至根面者，需常规预备洞形。 ①龈轴线角作固位沟，切方一般不作倒凹； ②洞缘釉质璧作斜面，根据缺损的范围可适当的 增加唇缘斜面的宽度，以增加酸蚀的面积； ③必要时舌侧作鸠尾固位形，有时也可用固位钉增加鸠尾固位形的固位。 V类洞的牙体预备 小的缺损：不必制备固位形，去净腐质后在洞缘的釉质壁上作短斜面即可。 较大的或累及根面的缺损：需在轴龈线角处增设固位沟。 过大缺损在牙合轴线角处也应制备固位沟。 ※龈壁制作固位形时勿损伤龈沟底，以免破坏牙周的生物学宽度。为避免盲视状态下操作，对位于龈下的边缘，视情况作排龈术或冠延长术暴露龈壁。 • 牙体组织小到中等大小缺损的Ⅴ类洞窝洞预备要尽可能保守，不必制备窝洞的特殊形状，仅在洞缘的釉质壁作斜面。 • 一般不作固位沟，在龈壁无釉质时于龈轴线角作固位沟。 • 固位沟可增进固位、减轻由于树脂聚合收缩和牙在咬合力作用下弯曲所致的微渗漏。此改良的五类洞预备特别适于颈部的表浅磨损和酸蚀症。 • 范围大、累及根面的五类洞需作常规备洞，类似于银汞合金修复的洞形。 • 特征是盒状洞形，在龈轴线角及牙合轴线角作固位沟，同时在釉缘（牙合、近中及远中壁）作斜面。 后牙Ⅰ、Ⅱ类洞的牙体预备 • 后牙应用复合树脂充填，优势是不单纯以机械固位为主，可借助粘接技术提高固位能力。缺点是后牙承力较大，复合树脂的耐磨性较差。 • 洞形设计时要充分考虑复合树脂的优缺点，灵活运用G. V. Black的洞形设计原则。 ⑴局限于釉质内的龋损可不必加深窝洞至牙本质层； ⑵备洞时洞底为去净腐质后的自然状，不必作平； ⑶洞缘及洞内的点线角比银汞合金充填洞形更为圆钝，以利较粘稠的复合树脂填入压实。 洞底不必作平； 洞缘及洞内的点线角比银汞合金充填洞形更为圆钝 ⑷牙合面的洞面角不要求制备洞缘斜面，理由： 后牙洞壁作直后的牙合面洞缘釉柱已被斜切，不必特意制作额外的洞缘斜面。 制作洞缘斜面加宽了窝洞的边缘宽度，可加速修复体的磨耗。 位于洞缘斜面上的充填体较薄弱易折断。 备洞预备完成后，重点检查咬合关系： 1、检查窝洞与对牙合牙功能牙尖的咬合关系； • 尽可能避免充填体与对牙合牙功能牙尖呈紧密接触； • 必要时调磨对牙合牙尖，使其与充填体呈轻微接触、与未经制备部位的釉质呈紧密接触关系。 2、检查对牙合牙功能牙尖在正中牙合及非正中牙合： • 接触点是否正位于窝洞边缘，洞缘线应避开咬合接触区。 Ⅱ类洞牙体预备 • 邻面部分制备: • 颊舌壁略内倾，颊舌壁的釉质边缘可制作与表面呈45°角的短斜面；窝洞的颊舌径较宽时，可在颊轴线角及舌轴线角处制作固位沟，不主张将颊舌壁扩至自洁区，尽可能地保留相邻牙的自然接触关系。 • 龈壁有足够的釉质时可制备短斜面 ; • 龈壁接近釉牙骨质界时应与牙长轴垂直而不作斜面； • 龈壁在牙骨质上时可在龈轴线角处制作固位沟。 • 如果去净腐质后在龈壁残留较多悬釉，将龈壁制备成内斜面加以保留，以增加龈壁的封闭性。 牙合面部分制备： • 牙合面无龋损：以邻面洞去净腐质后的外形为基础稍加修整，不向中央窝扩展制备鸠尾固位力形； • 牙合面有深窝沟者可用窝沟封闭剂封闭； • 牙合面窝沟有龋损：备洞也相对保守，去净腐质后的外形为基础稍加修整即可。 直接贴面的牙体预备 适 应 症 1、前牙牙体组织缺损面积接近临床冠1/2时的粘接修复； 2、前牙色泽异常（四环素牙、氟斑牙、无髓变色牙等）的修复； 3、前牙形态异常（畸形牙、扭转牙、釉质发育不全等）的改形修复。 对拟直接贴面修复的牙体组织需要进行预备，理由是： ①天然牙的釉质表面呈非极性和疏水性，表层含有高浓度的氟化物（是表层下釉质的5－10倍）和碳氢化合物，对酸有强的抵抗力，影响酸蚀深度； ②为阻色剂和修复材料提供空间，减轻直接贴面修复后外观臃肿的程度。 ③形成粗糙面，增加牙体组织的表面积，提高粘接力； ④建立确切的外形线，避免修复材料的超填形成悬突。 直接贴面的牙体预备 • 遵循保守原则，深度限定在牙釉质层； • 磨除牙体组织的平均厚度小于0. 5 mm； • 牙体中央部分磨除0. 2-0. 5 mm； • 切端、龈缘、近远中边缘磨除0.5-0.7mm； • 预备后的牙体外形呈镜框状。 • 近远中边缘牙体预备时不能破坏邻牙接触点。 • 在不影响美观的前提下，龈缘位置宜在龈上或齐龈，临床上一般放在龈下0. 2-0. 5mm处。 玻璃离子水门汀修复术（Glass-ionomer cement restorations） 简 介 • 1972年，wilson在聚羧酸锌粘固剂基础上研制发明玻璃离子水门汀，垫底和修复材料。 笛子独奏我是一个兵• 主要特点： ①对牙髓刺激性小； ②与牙齿有很好的化学粘结； ③热膨胀系数与牙齿相近、封闭性能好； ④能够释放氟离子，具有再矿化和预防继发龋作用。 • 用于窝洞充填，窝沟封闭、牙本质脱敏治疗等。 主 要 成 分 • 硅酸铝玻璃粉－－增加钠提高半透明性和X线阻射性； • 聚丙烯酸－－多是丙烯酸与衣康酸或马来酸,3-丁酸-1,2,3-三梭酸的共聚物，提高分子量和反应活性，获得最佳的机械性能。 • 酒石酸和水。 • 氟化物：可以阻止金属离子与聚丙烯酸的络合，延长固化时间。降低氟化物的含量，可以缩短固化时间，增加修复体的透明度。 与复合树脂相比的优、缺点 • 优点： ①释放氟离子，具有防龋能力； ②与牙齿有内在的粘接性，无需使用额外的粘接剂； ③热膨胀系数与牙体组织近似，固化收缩低，良好的边缘封闭，减少微渗漏，有较高的固位能力； ④良好的生物相容性，对牙髓刺激性小。 • 缺点： 抗磨性、美观性、临床操作性及材料的稳定性等方面不及复合树脂。 适 应 证 1、所有牙齿的楔状缺损（用作基牙者除外）。 2、未累及咬合面的邻面/根面龋。 3、冠折未露髓的牙本质断端的覆盖。 4、复合树脂修复术的垫底材料。 5、猖獗龋、放射性龋等龋病高易感患者的Ⅲ、V类洞充填。 6、患牙因故暂时不能作冠者的暂时充填。 7、固位不良的窝洞暂封。 8、因磨耗而致牙本质过敏的修复和封闭。 窝洞预备特点 • 基本原则与复合树脂相同。因材料本身与牙体组织有化学粘接性，固位形的条件可以放宽，只需去净腐质，去除无基釉质。 • 非龋性缺损可用橡皮杯蘸细浮石粉糊剂打磨清洁缺损处及邻近部位，或用球钻磨除缺损处薄层表面。 • 不主张制备洞缘斜面；缺损较大的窝洞可制作倒凹等辅助固位形以增进固位。 • 固位形的要求可放宽，不必作倒凹、鸠尾等固位结构，只需去除龋坏牙本质，不作扩展。仅在必要时，作附加固位形以增进固位。 • 窝洞的点、线角要圆钝，以利于材料的填入。 • 玻璃离子水门汀脆性大、强度低，故洞缘釉质不作斜面。 玻璃离子水门汀与复合树脂的联合修复 简 介 • 复合体（compomer 登士柏）： • 20世纪90年代中期出现的改性材料；临床研究的结果证明其耐磨性和美观性不及复合树脂，且脱落率较高。 • 原因是复合体的两段式固化反应，即在第一阶段典型的光固化聚合反应之后，第二阶段的酸碱反应需在吸水的条件下持续2－3个月以上，这种情况下形成的修复体呈外硬内软的不稳定状态，导致修复体失败率较高。 • 新型混合体(Giomer 松风）： • 它采用PRG（Pre-Reacted Glass-ionomer ）技术，即预先反应玻璃离子技术，将玻璃离子在有水的情况下预先反应，形成稳定的玻璃离子相，使玻璃离子成为树脂填料的组成部分，克服了复合体的固化缺陷，理论上真正实现了改性材料的初衷，但临床疗效有待观察。 • 此类改性材料的临床性能类似复合树脂，适应证和操作技术也与复合树脂基本相同。 三明治技术（sandwich technique) 简 介 • 采用玻璃离子水门汀和复合树脂联合进行牙体组织缺损修复的技术称为夹层技术，又叫三明治技术（sandwich technique)，即用玻璃离子水门汀作为基底材料粘结于牙本质，再用复合树脂修复牙体缺损 三 明 治 技 术 • 联合使用玻璃离子水门汀和复合树脂两种修复材料，使作用互补，到达更好的临床效果，是理想的牙本质修复体系。 • 优点：改善复合树脂与洞壁的密合性，阻断树脂对牙髓的刺激，避免了玻璃离子水门汀单独修复的缺点。 操 作 步 骤 1、窝洞预备与复合树脂修复术预备要求相同。 2、玻璃离子水门汀垫底，如缺损累及根面，玻璃离子水门汀可延伸到龈缘，这样可增加的密合性。 3、酸蚀粘固剂表面及洞壁釉质壁，冲洗、干燥。 4、涂布粘结剂，复合树脂充填窝洞。 银汞合金粘接修复术 银汞合金粘接修复术（bonded amalgam restorations） 将经典的银汞合金充填术与粘接技术相结合，即银汞合金粘接修复术（bonded amalgam restorations）。 优点 ①降低了固位形的要求，可保留更多的健康牙体组织； ②提高了患牙的抗折能力； ③粘接树脂可密封窝洞边缘，降低了微渗漏； ④降低了术后敏感性和继发龋的危险性。 粘 接 机 制 银汞合金的粘接存在两个粘接界面，即粘接剂-牙体界面和粘接剂-银汞合金界面。 前者的粘接机制与复合树脂相同，后者则是当新鲜调制的银汞合金压入后，与尚未固化的粘接剂相互掺和、固化后形成混合层，粘接作用仍主要来自微机械嵌合力。 存在的问题： 银汞合金与牙本质的粘接强度较弱，一般不到10MPa，且树脂的掺入对银汞合金的固化和性能有无影响也存在争论，故尚不能像复合树脂粘接修复术那样广泛应用。 适 应 证 （1）银汞合金充填术的所有适应证均适用，使用粘接剂可提高常规银汞合金充填术的疗效。 （2）活髓牙大面积缺损，不宜或不愿作冠修复者。 （3）临床冠较短，不宜作冠修复者。 临 床 操 作 牙体严重缺损的修复 当龋病等牙体硬组织病变致牙体组织广泛破坏时，用常规的牙体修复方法无法获得足够的抗力和固位，可以采用附加固位的方法进行修复。 固位钉牙体修复术 适应证： 适用于牙髓、牙周情况良好，具有足够牙本质厚度的下列情况: I、牙体严重缺损承受较大咬合力的牙齿： ①前牙近远中径大于切脊宽度1/2； ②切龈径大于牙冠长度的2/3的切角缺损及大于牙冠长度的1/2的切嵴缺损； ③前磨牙缺一个牙尖，磨牙缺一个或几个牙尖。 2、龋损范围大难以预备固位形： ①后牙邻面龋侧壁超过轴角； ② V类洞的近远中壁超过轴角。 3、全冠修复的银汞合金或树脂核： 后牙大面积缺损需作全冠修复者，先将牙作钉－银汞合金（或复合树脂）修复，形成核，再在核上作全冠 固位钉的类型 1、粘固钉（cemented pin) 借助于磷酸锌粘固剂或聚梭粘固剂固于钉道内。此类固位钉固位力不强。 2、摩擦固位钉（friction-locked pin）利用牙本质弹性轻敲就位，靠钉与钉道间的摩擦而固位，固位力为粘固钉的2-3倍。 3、自攻螺纹钉（lf-threading pin)带有螺纹的钉，靠自身的螺纹旋入直径略小的钉道内，钉道径与钉径的差值为0. 038－0. lmm；自攻螺纹钉靠钉的螺纹与钉道壁牙本质所形成的机械扣锁而固位，固位力强，为粘固钉的5--6倍；固位好，操作方便，造成牙裂的可能性较摩擦固位钉小；是目前临床上常用的钉型。 粘固钉的设计 1、临床上一般根据牙体的大小和所承受咬合力的情况来决定。后牙多选用直径大的，前牙选直径小的。 2、一般缺一个牙尖用一个钉，边缘嵴缺损用2个钉，后牙全冠缺损用4一5个钉，前牙切角缺损用L或I形固位钉，前牙切嵴缺损则用U形固位钉。在颊舌径较宽的邻牙合邻面洞或仅剩颊尖或舌尖的牙，常在颊、舌轴壁作水平钉道，以交叉联锁方式修复。 3、实验证明，钉在修复体中的长度在2mm内，固位力与长度成正比，而大于2mm,则固位力增加不明显。目前一般以牙本质和修复体中各2mm为标准，但视钉型和牙的情况可酌情作增减。 4、固位钉上面覆盖的修复材料的厚度不得小于2mm，太薄易断裂。 钉道的设计 1、钉道的位置 ①钉道位置应以保护牙髓为前提，在牙体最坚实的部位预备。 ②在釉质牙本质界内的牙本质中，距釉质牙本质界至少0. 5 -1.0mm。 ③在牙骨质界的根方制作钉道时，则钉道距牙表面的距离不得小于1.0mm，最好在轴角处制作，避开牙尖下的髓角和正对根分叉的薄弱区。 ④钉道位置不能太靠近洞侧壁距洞壁至少0. 5 mm，以利于修复材料的填入和加压。 ⑤钉道间的距离视钉的直径而定，大的钉不得小于5mm，小的应大于3mm。 2、钉道的方向应与牙表面平行，以防止侧壁穿通。 3个以上的钉道，最好在牙的不同平面制作，以防止产生应力。 操作步骤 1、牙体预备去净龋坏组织，磨除薄弱的无基釉，遵循窝洞 预备原则，尽可能利用存留的牙体组织预备抗力形和固位形。将制作钉道的部位磨成一平面，并用小球钻磨一小凹，便于钉道的制作。 2、根据缺损范围、部位及承受咬合力的大小，确定固位钉的数目、直径及钉道位置后，用与钉配套的麻花钻制作钉道。钉道预备应慢速旋转（300一500r/min）；避免摆动使钉道过大；把握好方向，一次完成，不要上下提插和中途停钻;清洗、隔湿、干燥牙面和钉道。 3．固位钉就位：根据固位钉的类型采用相应的方法。 (1)粘固钉：在钉的表面和钉道内分别 涂以少量粘固剂，然后将钉送入钉道，应在粘固剂凝固前使钉就位。 (2)摩擦固位钉：轻敲固位钉，使钉就位,顺钉道的方向用力。 (3)自攻螺纹钉：用扳手顺时针方向缓缓将钉旋入钉道，亦可上到慢速手机上慢速推进，当钉达钉道底时即自行与柄断开。为获得更好的固位，有时需在钉就位后将钉弯曲。 4．近髓部分应作相应的垫底。 5．后牙可选用银汞合金或复合树脂充填，而前牙一般选用复合树脂。如用成形片不能获得很好的支撑，可用成形圈。 沟槽固位与银汞合金钉技术 沟槽固位（slot retention） 固位钉能增强充填体的固位，但会降低充填体的强度及产生牙本质微裂，沟槽固位（slot retention）与银汞合金钉修复技术可以克服这类问题。 沟槽制备 • 用倒锥钻或小球钻在牙本质内制作大小、形状不一的水平沟槽，深度0.5一0. 75mm，宽度0.6一1. 0mm，长度可达4－5 m m，可围绕牙尖作一半环状沟槽。 • 将银汞合金压入沟槽内，与随后充填的修复体连为一体，形成银汞合金固位榫而起固位作用。 • 沟槽固位的固位力与固位钉无明显差异，不易引起牙髓穿孔和侧壁穿通，但磨除的牙体组织较多。 嵌体修复术的洞形制备 简介 • 嵌体是一种嵌入牙体组织内部，恢复牙体缺损的形态和功能的修复体或冠内固位体。 • 与银汞合金充填体相比，铸造嵌体的优点是机械性能优良，而复合树脂嵌体、烤瓷嵌体较美观。 • 嵌体的种类： 根据功能分为 ①洞内嵌体（inlay）：修复患牙牙体缺损； ②高嵌体（onlay）：用以恢复患牙咬合关系。 ③钉嵌体（pinlay)：采用钉固位增加嵌体固位力者。 ④嵌体冠：嵌体覆盖牙冠的大部或全部。 根据制作材料分为： 金属嵌体、瓷嵌体、复合树脂嵌体。 适应证 1．恢复邻面龋接触关系，消除食物嵌塞。 2．恢复牙体高度，以产生合适的咬合功能。 3．牙体严重缺损需要修复以承受大的咀嚼压力。 （1）洞内嵌体、高嵌体、全冠适合于恢复邻面接触关系； （2）高嵌体适合于恢复牙齿高度和对颌牙的接触关系； （3）四分之三冠多用于恢复前牙缺损包括切角和切脊的缺损，它的唇面可以用复合树脂来修复，不影响美观。 注 意 事 项 1、青少年的恒牙和儿童的乳牙，因髓角位置高不宜作嵌体。 2、牙合面缺损范围小而且表浅者，前牙邻、唇面缺损未涉及切角者。 3、牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力形差，固位不良者。 4、对美观及长期效果要求高的年轻患者或心理素质不理想的患者。 5、前牙缺损慎用嵌体修复。 烤瓷嵌体和金属嵌体牙体预备要点 除按照充填窝洞的预备原则外，还应有如下要求： 1、窝洞无倒凹，嵌体箱状洞形的所有轴壁应彼此平行，微向牙合面外展2°－5°。 2、洞缘斜面：在洞缘釉质内预备出45°斜面，斜面宽度约1. 5mm，可根据牙合面情况对斜面深度和角度作适当调整。洞缘斜面过大会降低轴壁深度，影响固位力。 一般起于釉质厚度的1/2处。 3、邻面作片切形：对邻面缺损表浅、突度小，邻接不良的患牙，可作邻面片切形预备。片切面的颊舌边缘应达到自洁区，根据需要可在片切面制备箱状洞形、邻沟或小肩台。 4、辅助固位形：在箱状固位形的基础上，根据需要可加用牙合面鸠尾固位形，或轴壁上加钉、沟固位形，也可采取钉、面固位形相结合。 后牙复合树脂嵌体修复术 复合树脂嵌体修复术（composite resin inlay restorations)：是将以复合树脂为材料制作的嵌体嵌入牙体窝洞内部，用以恢复牙齿的形态和功能。 优点： ①复合树脂在体外经二期固化处理提高了复合树脂单体转化率，显著增进了树脂的机械性能，增强了修复体的抗折裂强度和耐磨性； ②消除了树脂收缩应力对修复体－－牙体界面的影响，提高了修复体的边缘密合性，减少了微渗漏； ③在体外可高度抛光、可外染色，增进了美观舒适性； ④在Ⅱ类洞可更好地恢复邻接点。 适应症 1、后牙因龋或非龋性牙体疾病所致的牙体组织缺损，主要用于Ⅰ、Ⅱ类洞。 2、所有牙的V类洞。 3、牙体破坏至龈下，直接充填法难以形成良好边缘性的牙体缺损。 操作方法（1）直接法 以后牙邻牙合面洞为例。 1 比色： 2 牙体制备：用裂钻和柱状金刚砂钻进行牙体预备，制洞原则和方法基本同银汞合金充填术。 牙体预备的洞形要求 壁直: • 牙合面外展6°-12° 。洞边缘不制备洞斜面； • 邻面洞型的颊舌壁边缘位于自洁区； • 龈壁不能位于或靠近邻牙接触点； • 牙合面及邻面洞深大于1. 5mm。 牙体预备要点 洞底平：与牙体长轴垂直； 近髓洞用氢氧化钙和玻璃离子水门汀双层垫底； 牙髓治疗后的患牙，去除部分硬固后的ZOE后，以磷酸锌水门汀垫底。 洞内点线角清晰、圆钝： 从牙合面可垂直俯视到各点线角。 洞型完成后打磨光滑，无倒凹。 3 隔湿： 4 涂布分离剂：涂布口内用分离剂于洞内外及邻牙上，柔风吹匀。 5 放置成形片和楔子：建议使用透明成形片和导光楔子。 6 再次涂布分离剂，涂布口内分离剂于洞内及成形片内侧，轻风吹匀，确认无遗漏点。 7 树脂充填：用选好颜色的光固化复合树脂充填窝洞，压实，雕刻牙体外形。用可见光固化灯从颊、舌、牙合面各照射40-120秒。 8 嵌体的取出：取下成形片和楔子，通过修整或添加树脂，调整牙合面及邻面接触点。在牙合面用树脂制作用于夹持的小把手，光固化后取出嵌体。 9 嵌体的口外处理：嵌体各面光照40秒，涂布分离剂。将嵌体放入光／热聚合箱中处理． 10 嵌体的试戴：冲洗嵌体各面以去除分离剂，口内试戴，使就位顺利。 11 嵌体的粘固：酸蚀窝洞，然后彻底冲洗，吹干，隔湿，涂布粘结剂。使用粘结用化学固化（或双重固化）复合树脂或水门汀粘固嵌体。双重固化者需要光照。 12 完成：去除多余的粘结树脂或水门汀，检查咬合关系，抛光修复体。 （2）间接法 ①门诊： 1）比色、牙体预备：同直接法。 2）取印模：用硅橡胶印模材料取工作印模及对牙合印模。 3）暂封：牙胶暂封窝洞。 ②技工室： 1）灌注硬石膏模型，检查有无倒凹，如有应填补；用细 铅笔标出洞型边缘。 2）涂布技工室分离剂于工作牙内外及邻牙上，柔风吹匀。 3）逐层堆砌并光照复合树脂各20秒，按洞底、洞壁、边缘蜡、牙尖的顺序堆砌，不要超出洞缘标记线 4）嵌体各面光照60秒，调整牙合面及邻面接触关系，打磨、抛光修复体；取下嵌体，光照组织面；放入光／热聚合箱中处理，在模型上试戴。 ③门诊：同直接法第10-12步骤。 取下暂时修复后 & 粘固 如果在暂时修复前不敏感心得怎么写 • 去除暂时修复 • 磨石清洁 • 酸蚀 • Aqua-Prep再湿 • 涂粘接剂 (One-Step) • 粘固 如果在暂时修复前敏感 • 去除暂时修复 • 磨石清洁 • 涂粘接剂 (One-Step) • 粘固 修复体就位 光固化 (10s) 检查咬合 咬合调磨 抛光 光固化 牙体预备的新技术 • 卡瓦万能激光治疗仪 • 水激光治疗仪 • 气磨手机 卡瓦万能激光治疗仪 特点 低痛：脉冲持续时间很短，未达到神经反应的临界点。通常不需要麻醉剂，节约时间。 无振动，没有尖锐牙钻的噪音。 灭菌效应：可以有效的杀死微生物或细菌。该波长的激光能高度吸收水中的能量，细菌内的水分蒸发，细胞壁爆裂，杀死细菌。 快速伤口愈合：操作过程温柔，无接触，无坏死。因此伤口可以更快的愈合，没有术后症状。 适用范围 龋齿预备 可去除修补粘合剂或复合材料。在用全瓷材料或汞合金充填修补继发龋时，经过传统机械预备后使用激光，可以降低诱发牙髓的疼痛。 牙本质－牙釉质调理 不需要酸蚀处理，就可以产生理想的粘合创面 窝沟封闭 高敏感性牙颈部脱敏治疗 根管消毒 根管干燥 通过更换灵活的光纤，顺利进入裂龋及狭窄根管 活髓切断 无需使用有潜在毒性的药物 根尖手术 有效杀菌，促进创口愈合 Er.YAG水激光治疗仪 工作原理 治疗手柄前端的雾化区生成的水雾颗粒被激光赋予能量，成为具有超强动能的工作物质。这些水雾颗粒的能量在距激光头顶端1－2mm的反应区释放，其体积急剧膨胀，形成对靶组织的破坏作用。达到切割、瓦解靶组织的目的。随后，水雾颗粒重新凝结成普通水滴，在保护正常组织的同时，带走热量和靶组织碎屑。 水激光适应症－龋齿治疗 内共生学说• 可选择性地去除龋坏部位，最大限度的保留健 康牙体组织。 • 无痛。 水激光适应症－激光蚀刻 并用激光蚀刻和酸蚀，提高树脂的附着强度。 水激光适应症－根管治疗 拔髓后用激光照射根管，可有效的止血、去除残髓和感染物，并进行根管消毒。 水激光适应症－牙齿美白 用激光对过氧化氢（H2O2）与光触媒的溶液照射，可以起到牙齿美白作用。 气磨手机 原理：特制的粉末颗粒通过高速气流（20米/秒）喷射出来，当这些颗粒被导向靶组织时，病变的牙体组织由于动能作用被去除。 医生：高效清洁，操作方便，目标精确。最大限度的保护健康牙体组织。 患者：轻柔舒适的治疗，不需要钻头切割，不需麻醉，没有噪音和震动，口内没有不舒适的感觉。 适用范围 ☐ 洞型预备，对牙体组织的破坏最小； ☐ 清除裂沟内的杂物； ☐ 预备粘结面； ☐ 去除冠桥上的粘结剂残余； ☐ 可与龋病早期诊断仪联合使用。 联合使用龋病早期诊断仪 龋病早期诊断仪： 尤其适合诊断隐匿龋 联合使用龋病早期诊断仪病例 国外病例 • 伟瓦登特美容修复树脂 • 全瓷嵌体IPS Empress CAD • 复合瓷修复体－PSe. max.易美系统 伟瓦登特美容修复树脂 • 义获嘉伟瓦登特2种可以联合应用的美容修复树脂Tetric EvoCeram，Tetric EvoFIow。 • Tetric EvoCeram易操作、易塑型、易抛光、不粘器械等性能；医生在使用材料时感到很舒服，操作时能作出很好的视觉效果的判断。 • Tetric EvoFlow具有良好的表面亲和力．可以对预备后的窝洞壁进行调整，防止内部空洞的形成。 • 使用了纳米填料，使色泽达到出色的变色龙效果及平衡的荧光性。 • 联合使用Tetric EvoCeram，Tetric EvoFIow，Tetric Color等美容修复树脂，使牙医有把握在修复前就可以向患者描述可达到的效果。 病例1： Dr Ramon Garcia Adamez马德里／西班牙 30岁 女性：左上第一、二磨牙上银汞修复体、第一磨牙上的银汞已经碎裂，第二磨牙中央窝沟没有银汞的地方可以检查到龋坏的迹象。X线片没有显示邻面龋。去除旧的银汞充填物后，上橡皮障，磷酸酸蚀15秒后冲洗吹干。表面涂粘结剂30秒，固化灯照射10秒，分层堆筑树脂。联合使用Tetric EvoFlow，Tetric EvoCeram，Tetric Color等美容树脂修复。 步骤：1 用A3瓷化纳米流动树脂在窝洞底部平铺一层。它的优点是可以流到普通树脂难以达到的窝洞底部等缝隙。操作时充填的越薄越好，避免产生气泡。推荐厚度0.5-1mm。 步骤：2 充填流动性稍低的瓷化纳米树脂A3.5色。只充填于四周的牙壁，不要充填中央。可以大大减少光固化造成的树脂收缩和C-因素。 步骤：3 使用染色树脂中的橘黄色在修复体的表面中央窝等处进行仿真染色，增加深度和暖色的效果。 步骤：4 A1色树脂涂在牙尖和牙嵴处以增加这个区域的亮度和强调解剖形态。 步骤：5 最后涂一层Tetric EvoCeram漂白色，充填后，修整解剖形态，并用抛光刷抛光。 步骤：6 用Tetric Color棕色充填于中央窝，加强修复体的自然逼真效果，边缘修整后抛光。 每一层的树脂开始用工具修整后用刷子调整，这种充填技术大大减少了修复体修整和抛光的时间，并使修复过程简单，科学化。 每一层树脂都光固化10秒，然后再聚合40秒。咬合调整好后的效果与患者沟通并预约检查的修复效果。 全瓷嵌体IPS Empress CAD • 适用于制作一些小的修复体：如嵌体和高嵌体。 • 它包含两种不同的透明度：HT（高度透明）和LT（低度透明）； • LT模块有四种较浅的超白颜色：BL1—BL4； • 与Chromascop和A-D比色板相匹配；还有一种特殊的IPS Empress Multi(多色图像系列)模块，突出了材料的多色性，可使牙本质和牙釉质的色泽过度更加的逼真自然。 • IPS Empress CAD模块可以用西诺德公司的CEREC CAD/CAM系统来进行研磨。 • 用HT和LT的模块进行研磨之后，使用IPS Empress通用修色和染色材料进行染色。 • 染色材料可以在修复体完成后进行一些个性化特征的操作以达到最终需要的颜色； • 染色技术的操作需要花费时间和费用； • 选择使用染色技术时要考虑到模块着色的极限。 • 注意：在进行治疗之前就要对口腔中残留的牙体组织进行正确的比色。 该材料的“变色龙“效果，融合了牙体组织后效果会更加明显。修复体在不同的光线下呈现出逼真的荧光效果与自然牙体非常的接近。 紫外线下的IPS Empress CAD 模块和修复体。 病例：2 Dr Gunpei Koike 日本 女 28岁：口腔中的黄金嵌体使牙齿有些变色： 用IPS Empress CAD HT（高度透明）的模块来制作。 使用IPS Empress CAD比色板来测定和修正牙齿的颜色。使用模块选定颜色时，要注意修复体的透明度。 去除龋坏的牙体组织。 选用非常接近IPS CAD HT Al的模块。 牙体预备后，使用IPS Contrast Spray喷雾剂。 这种喷雾剂能够阻止牙本质和牙釉质的透光度，使牙体组织能更好的被扫描。 在电脑屏幕上简单快速的设计修复体。 使用CEREC设备研磨IPS Empress CAD模块。 对于精密度要求较高的嵌体／高嵌体的修复体最后需要试戴。 如果患者对修复体的要求较高，还可以进行一些个性化的修整。 修复体的邻接面进行抛光，使嵌体易于就位和粘结。使用橡皮障在修复区域隔湿，选择颜色正确的树脂粘接材料进行粘结。 用金刚车针修正牙合面窝沟，选择杯状和圆盘状的抛光工具抛光，最后使用杯状毛刷抛光。 复合瓷修复体－PSe. max.易美系统 • PSe. max.易美系统适用于各种瓷贴面、牙冠、牙桥或者氧化锆全瓷冠。 • 系统中的各种材料的光学效果和制作过程可以相互组合使用。 • 为达到美学修复的效果，牙科技师可以根据修复体的情况选择不同的材料来满足不同的适应症。 • 使用相关的易美系统内冠材料之后，可以选择统一的涂层材料来完成饰面，使修复体达到统一和谐的色泽效果。 病 例： 3 Prof Dr Daniel Edelhoff，Munich，and Oliver Brix，Kelkheim／德国 该患者是一位模特，希望能获得功能性高美观的修复体。口腔中牙齿的某些区域有严重的损坏，功能紊乱，缺乏前牙和尖牙导引。 使用真空成型托盘在技工室制作蜡型。 托盘能使在牙齿制备和技工室制作的时候有足够的空间。 可以使用模型和患者一起来测定它的修复空间。 真空成型托盘可以在临床简单快速的制作临时冠。 保证临时冠和最终修复体的一致。 帮助患者来检查修复体在口内的最终修复情况。 使用这种托盘可以对修复体最终的尺寸进行测量，以便技工室的操作。 使用真空成型托盘并且将完成的蜡型试戴，形态非常接近修复体最终形态 杭州保姆纵火案使用UTS面弓来转移和分析患者的特征参数。 为了达到美学效果，通常拍数码照片并进行编辑。 参考这些数据通过邮件和患者进行沟通并进行一些细微的调整。 根据患者的需求和愿望，对所有收集来的数据进行整理和分析。 以便在制作过程中有非常明确的目标和向导。 去除填充物，两颗龋坏严重的牙齿进行牙髓治疗疗。 使用MultiCore恢复损坏牙体，并且使用树脂粘结材料（Multilink）来粘结（Posteco Plus）玻璃纤维桩。 根据真空成型托盘完成的蜡型，按照空间的情况进行贴面、部分冠、冠和牙桥的牙体制备。 在准备使用易美系统饰面涂层之前，所有的内冠颜色都是统一的，这不需要取决于不同的内冠材料完成的修复体，包括氧化锆牙桥，冠，部分冠及贴面 为了达到美观的和功能完美结合的修复体，需要牙医和牙科技术人员之间有着良好的沟通，同在进行修复前需制作蜡型来观测最终的修复体。 | 5分钟 10分钟 10分钟 10分钟 5分钟 5分钟 10分钟 20分钟 10分钟 10分钟 10分钟 | |||||
教学目的 及要求 | 掌握各种粘结技术备洞的步骤及原则； | |||||
教学重点 与难点 | 重点掌握复合树脂备洞的步骤及原则， 牙体严重缺损的修复技术是本章的难点。 | |||||
教学手段 | 多媒体教学 | |||||
参考资料 | 人民卫生出版社 《牙体牙髓病学》 第1版 人民卫生出版社 《牙体牙髓病学》 第2版 | |||||
课后小结 | ||||||
本文发布于:2023-07-29 23:12:58，感谢您对本站的认可！
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