患者2 男，65岁，主因持续性上腹部胀痛14 d，突发左侧肢体乏力12 h于2015年10月16日收入潞河医院。入院前14 d，患者出现持续性上腹部胀痛，纳差，未就诊。入院前12 h突发左侧肢体乏力就诊。白细胞23.49×109/L，嗜酸性粒细胞百分率64.95%，嗜酸性粒细胞计数15.25×109/L。心电图及头部CT均正常。入院体格检查:体温36.7 ℃，血压130/80 mmHg。心肺查体无异常发现；腹软，脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张。意识清楚，言语流利，左侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力Ⅴ-级，双侧腱反射对称适中，左侧Babinski征(+)，左侧Chaddock征(+)，右侧病理征均阴性，感觉系统、共济运动、脑膜刺激征检查未见异常。入院当日下午患者左侧肢体无力加重，腹周胀痛，胸闷憋
气明显。复查血常规示白细胞24.15×109/L，嗜酸性粒细胞百分率62.5%，嗜酸性粒细胞计数15.09×109/L。心电图示窦性心律，未见明显ST-T改变。超敏肌钙蛋白I 2.417 μg/L(正常范围<0.034 μg/L)，肌酸激酶238 U/L(正常范围55～170 U/L)，肌酸激酶同工酶39 U/L(正常范围0～16 U/L)，乳酸脱氢酶884 U/L(正常范围313～618 U/L)。C反应蛋白 29.07 mg/L(正常范围<3.5 mg/L)。尿酮体(+)。血气分析、D-二聚体、急诊血脂肪酶、血淀粉酶、尿淀粉酶、红细胞沉降率、抗可溶性抗原谱、便常规均正常。头部MR扩散加权成像示双侧大脑半球多发高信号(图2a)，考虑多发急性脑梗死。骨髓细胞学示嗜酸粒细胞增多，占33.5%。FIP1L1-PDGFRa、BCR-ABL1基因测定均阴性。肺CT示双肺间质改变。颈部血管超声示双颈动脉内-中膜增厚，斑块形成，右锁骨下动脉斑块形成。入院诊断为特发性嗜酸性粒细胞增多症伴脑梗死。给予口服泼尼松30 mg/d，14 d后胸闷憋气、腹痛、肢体肌力均渐好转。于2015年10月30日复查血常规示白细胞13.64×109/L，嗜酸性粒细胞百分率38.80%，嗜酸性粒细胞计数5.29×109/L。心肌酶谱示肌酸激酶44 U/L，肌酸激酶同工酶15 U/L，乳酸脱氢酶313 U/L，C反应蛋白17.50 mg/L。复查头部MR 扩散加权成像示多发高信号较前减少，边界模糊，伴部分强化(图2b)。出院后继续口服泼尼松30 mg/d，2个月后复查嗜酸性粒细胞正常，逐步减停泼尼松。停泼尼松1个月后复查嗜酸性粒细胞百分率5.35
初中教案%,嗜酸性粒细胞计数0.66×109/L，患者无特殊不适。继续口服泼尼松10 mg/d，2周后复查嗜酸性粒细胞正常，泼尼松减量至5 mg/d维持，随访至发稿前，嗜酸性粒细胞正常。
爱情礼物患者3 男，54岁，主因左上肢红斑伴上腹痛及四肢力弱2 d于2016年4月28日收入杭州师范大学附属医院神经内科。入院前2 d，患者无明显诱因出现左上肢大片红斑，就诊于皮肤科门诊，血常规示白细胞15.52×109/L，嗜酸性粒细胞百分率41.2%，嗜酸性粒细胞计数6.40 ×109/L，超敏C反应蛋白26.7 mg/L；血淀粉酶、心电图及头部CT均未见异常。既往体健。考虑为过敏性皮炎，予西替利嗪口服、糠酸莫米松乳膏外用。当日下午出现上腹痛及四肢力弱，遂就诊于神经内科，以“四肢力弱待查:低钾血症？”收入院。入院时体格检查:体温36.5 ℃，血压112/74 mmHg。意识清楚，精神欠佳，左上肢大片红斑，腹软，中上腹压痛，无反跳痛。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅱ级，颅神经、感觉神经系统、病理征和脑膜刺激征检查均未见异常。血生化、电解质、抗可溶性抗原抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体、便常规均未见异常；脑脊液压力、常规、生化均正常。头部MR扩散加权成像示双侧大脑半球多发高信号，考虑多发急性脑梗死(图3)。脑电图示部分α节律偏慢。心脏彩色多普勒超声示左心室舒张功能下降、二尖瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流、微量心包积液。颈部血管超声示右颈动脉分叉处斑块形成。经颅多普勒超声、头部CT血管成像、腹部CT平扫
未见异常。入院诊断反应性嗜酸性粒细胞增多症伴多发脑梗死。入院当日给予地塞米松20 mg/d 静脉推注，3 d后腹痛消失，四肢力弱好转，入院第2天白细胞14.17×109/L，嗜酸性粒细胞正常。入院后1周，患者四肢肌力正常，复查血常规及超敏C反应蛋白均正常。随访21个月患者无不适症状，多次复查血常规均正常。
讨论 嗜酸性粒细胞增多症是一类与嗜酸性粒细胞过度增殖相关并具有共同临床特点的谱性疾病[1]，国外发病率约(0.5～1.0)/10万，国内发病率尚不明确[2]。该病由Hardy和Anderson[3]于1968年首次报道，Chusid等[4]于1975年首次提出其诊断标准，在此基础上修订了目前的诊断标准，即6个月内至少2次外周血嗜酸性粒细胞计数>1.5×109/L，或组织中有显著嗜酸性粒细胞浸润并出现相应的临床症状及外周血嗜酸性粒细胞增多[5]。嗜酸性粒细胞增多症可分为4类，即反应性嗜酸性粒细胞增多症，见于变态反应性疾病、感染等；继发性嗜酸性粒细胞增多症，见于变态反应性疾病、肿瘤等；克隆性嗜酸性粒细胞增多症，多见于慢性嗜酸性粒细胞白血病，急、慢性髓系白血病等；特发性嗜酸性粒细胞增多症，是以嗜酸性粒细胞过量生成为特征的骨髓增生性疾病，多原因不明，可累及多系统[6]。嗜酸性粒细胞增多症累及神经系统者占56%[7]，表现为脑病、周围神经病或脑梗死，12%的患者发生卒中[8-9]。美文摘抄500字
本组3例患者均有外周血嗜酸性粒细胞计数>1.5×109/L，伴临床症状，符合嗜酸性粒细胞增多症的诊断，头部MRI诊断为多发急性脑梗死，病灶不符合单一血管分布区，颈部及颅内大血管检查未见狭窄，无心源性栓塞的常见因素，故考虑脑梗死与嗜酸性粒细胞增多症有关。患者1和患者2的FIP1L1-PDGFRa基因、BCR-ABL1基因测定均阴性，符合特发性嗜酸性粒细胞增多症的诊断[6]。患者3以皮疹为首发症状，继而出现腹痛及四肢力弱，经地塞米松治疗后，次日嗜酸性粒细胞即降至正常，皮疹消失，腹痛及四肢力弱亦迅速改善，不同于特发性嗜酸性粒细胞增多症经治疗后嗜酸性粒细胞呈逐渐下降的特点，故考虑为反应性嗜酸性粒细胞增多症，随访未再出现症状，嗜酸性粒细胞计数正常，也证实了该诊断。
嗜酸性粒细胞增多症相关脑梗死常见影像学表现为皮质和皮质下区域呈双边多发散在性缺血灶，且超越分水岭血流分布区域[8，10]，本组3例患者均符合该影像学特点，其机制尚不清楚。目前认为，受损心内膜上附壁血栓脱落导致脑梗死，栓塞集中在相邻脑血管供血区之间的分水岭区，引起分水岭脑梗死，即第1阶段为嗜酸性粒细胞浸润心内膜和心肌(亚临床，4～6周)；第2阶段为心内膜增厚，心肌坏死，附壁血栓形成(远隔部位栓塞)，但经食管心脏彩色多普勒超声检查多为阴性，经胸心脏彩色多普勒超声敏感性更差，心肌MRI
中庸全文较为敏感；第3阶段为心肌纤维化，限制性心肌病或瓣膜反流，需心内膜活检明确[8，11]。本组患者中，1例有心肌缺血临床症状，心肌酶升高，但3例患者经胸心脏彩色多普勒超声均未发现附壁血栓，2例有少量心包积液，可能心脏损伤尚处于第1、2阶段。有研究认为，脑梗死与嗜酸性粒细胞的毒性作用导致高凝状态有关。嗜酸性粒细胞主要释放碱性蛋白、嗜酸粒细胞神经毒素、嗜酸粒细胞阳离子蛋白及嗜酸粒细胞过氧化物酶，其可致血液高凝状态而诱发脑梗死[8，11-13]。
另有研究认为，嗜酸性粒细胞诱导内皮细胞分泌组织因子引起局部血栓形成。尸检研究发现，特发性嗜酸性粒细胞增多症并发脑梗死患者其梗死区血管内可有大量嗜酸性粒细胞，且伴或不伴心脏附壁血栓形成[13]。灌注不足也是嗜酸性粒细胞增多症并发脑梗死的另一重要因素，可能为嗜酸性粒细胞释放多种炎性介质致微血栓形成，导致多发性脑梗死[11，14-15]。尸检病理也证实了特发性嗜酸性粒细胞增多症患者的微血管病变导致脑梗死[8]。
小班观察笔记3例患者除脑梗死常规治疗外，均给予糖皮质激素治疗，疗效明显，随访期间均未复发。对于无临床表现的嗜酸性粒细胞增多症，无论嗜酸性粒细胞升高程度，均应密切观察随访，每隔3～6个月复查；对于有临床症状者，应积极降低嗜酸性粒细胞，减少靶器官损害。合
并脑梗死时，常规抗血小板聚集治疗或抗凝治疗均效果不佳可首选糖皮质激素[7-8，11，16]。泼尼松为一线治疗药物，可抑制促嗜酸性细胞成熟和活化的细胞因子，诱发嗜酸性粒细胞程序性凋亡[7，11，16]，其总体缓解率接近70%[17]。
本组反应性嗜酸性粒细胞增多症患者经激素治疗后迅速好转，疗程明显短于另2例特发性嗜酸性粒细胞增多症，故反应性嗜酸性粒细胞增多症对激素疗效及预后可能优于特发性嗜酸性粒细胞增多症。部分特发性嗜酸性粒细胞增多症患者后期可发展为急性白血病或骨髓增殖性肿瘤，有潜在进展为克隆性髓系恶性肿瘤的风险。特发性嗜酸性粒细胞增多症的10年生存率不足50%，其存活及预后与嗜酸性粒细胞水平并无直接关系[17]，死亡原因主要是嗜酸性粒细胞浸润导致的器官损害，尤其是心脏、肝脏及肾脏[8，18]。
参考文献
【相关文献】
[1] Valent P,Klion AD,Horny HP,et al.Contemporary connsus proposal on criteria and classification of eosinophilic disorders and related syndromes[J].J Allergy Clin Immunol,2012,130(3):607-612.
[2]Gotlib J.World Health Organization-defined eosinophilic disorders:2015 update on diagnosis,risk stratification,and management[J].Am J Hematol,2015,90(11):1077-1089.
