1 脑阿米巴病（cerebral amebiasis）
徐明生 俞雅琴
脑阿米巴病由溶组织阿米巴和自由生活阿米巴 引起的脑部寄生虫病。溶组织阿米巴是寄生于人体一般导致阿米巴肠病，经血源性播散到肝、肺形成脓肿,少数侵入CNS引起阿米巴性脑脓肿；自由生活阿米巴主要是指福氏耐格里阿米巴和棘阿米巴, 前者存在淡水中,人们常因游泳接触这种原虫,经嗅神经侵入至脑,引起原发性阿米巴脑膜脑炎(primary amebic meningoencephalitis ,PAM),棘阿米巴,存在泥土和尘埃中,在人体免疫抑制情况下感染肺、鼻腔、皮肤或角膜,后经血液或嗅神经入脑,引起肉芽肿性脑炎和角膜炎。
一, 溶组织阿米巴脑病
【病原】溶组织阿米巴有滋养体和包囊两种形态, 包囊是传播疾病的唯一形态,是原虫的感染型, 滋养体是寄生形式,寄生于肠腔和结肠壁中，无氧条件下生长最好,以细菌和组织碎片为食,以二分法繁殖，在体外不能增殖，滋养体在结肠内形成包囊, 可随粪便排至体外。包囊对外界有较强的抵抗力,人因吞食包囊而致病。 包囊入人体内,在小肠内脱囊形成滋养体,寄生于结
鸡蛋炒蒜苔肠,侵袭肠黏膜组织以二分裂方式增殖,吞噬红细胞,破坏肠壁,引起肠阿米巴病。滋养体可血行播散到肝、肺、脑、心、皮肤、泌尿生殖系统等肠外组织器官,引起肠外阿米巴病。
【流行病学】
1.流行概况 溶组织阿米巴感染遍及全球,以热带和亚热带地区为高发区, 感染率与社会经济水平、卫生条件、人口密度等有关。如热带发展中国家感染率则可达50%以上,温带发达国家感染率为0-10%,美国为1%-4%,我国1988-1991年在30个省市调查显示平均感染率为0.95%,农村病人多于城市,夏秋季发病较多,男多于女,年龄高峰在青年期,多为散发,水源性流行偶有发生。CNS的阿米巴脓肿仅发生于患有阿米巴肠病患者中,多伴发肝脓肿。患者多为20-40岁的年青人,男女比例为10：1-20：1。
2.传染源 人是溶组织内阿米巴的主要宿主和贮存宿主。慢性病人恢复期病人以及无症状包囊携带者是重要传染源,其中带包囊的饮食业工作者在流行病学上尤有重要意义。
3.传播途径 大多由吞入污染包囊的食物和水而感染。污染的手、苍蝇、蟑螂等可携带包囊而传播疾病,水源污染可引起地方性流行。
4.易感者 各年龄组人群普遍易感, 感染后即便有高滴度抗体出现,也无保护作用,重复感染十分常见。
【发病机制和病理】溶组织阿米巴滋养体具有侵入机体、适应宿主免疫应答和表达致病因子的能力。其致病株对组织的侵袭损害可能包括以下因素：
1)、接触性溶细胞作用：溶组织内阿米巴表面的260kDa半乳糖/乙酰氨基半乳糖凝集素（Gal/GalNAclectin）有吸附、溶解宿主细胞作用；阿米巴穿孔素电烙铁使用方法（amoeba pores）是一组包含在滋养体胞质颗粒中的小分子蛋白家族，当滋养体与靶细胞接触时或侵入组织时注入穿孔素，使靶细胞形成损伤性离子通道，从而破坏细胞的结构；阿米巴原虫的半胱氨酸蛋白酶（cysteine proteinas）是虫体最丰富的蛋白酶，属于木瓜蛋白酶的大家族，溶解宿主组织。
2)、免疫抑制和逃避： 阿米巴原虫的凝集素有抗补体的作用，半胱氨酸酶也能降解补体C3为C3a,, 同时滋养体通过产生一种单核细胞移动抑制因子，能抑制单核细胞、多形核白细胞的移动。影响细胞因子分泌，限制炎症的发生，从而逃避宿主的免疫攻击。
3)、细胞毒素作用： Lushbaugh等(1979)从溶组织内阿米巴的纯培养中可分离出一种细胞毒素-肠毒素，这种不耐热的蛋白质，可能在肠阿米巴病的粘膜损伤和腹泻中起重要作用。
4)、伪足运动和吞噬作用：滋养体特别是大滋养体能在组织中进行伪足运动，破坏组织并吞噬和降解已受破坏的细胞。
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5)、共生菌的协同致病作用：在某些细菌的协同作用下，溶组织内阿米巴会对机体产生更强的致病作用，这是因为细菌能造成适宜的氧化还原电位与氢离子浓度，促使阿米巴的增殖及阿米巴毒素的分泌，从而削弱宿主全身或局部的抵抗力。细菌还可直接损坏机体的肠黏膜，为虫体侵入肠道组织提供有利条件。表面附有细菌的滋养体，还可凭着甘露糖结合凝集素增强阿米巴对宿主细胞的溶解作用。宿主抵抗力下降，合并其他肠道细菌感染、肠道功能紊乱等，都有利于阿米巴滋养体的侵袭和致病。
溶组织阿米巴脑病的病理基本病变是组织溶解性坏死，周围以淋巴细胞浸润为主，极少伴有中性粒细胞，滋养体多在脓肿的边缘。病灶多位于大脑半球,小脑和脑干少见。脑实质有多发性出血、软化及小化脓灶, 脑实质水肿,严重的甚至有脑疝形成。
【临床表现】：溶组织阿米巴脑病较少见，占肠外阿米巴病的3%。以成年及男性多见。起病突然,进展迅速。其症状与化脓性脑脓肿相似。症状可有发热、头痛、呕吐、精神异常、抽搐、嗜睡、昏迷等。部分病人可发展成脑膜脑炎。可出现脑膜刺激征、颅内压增高征以及偏瘫、失语等神经系统损害体征。如不及时治疗，死亡率高。此外,本病一般均伴有阿米巴肠病、肝脓肿或肺脓肿的症状和体征。
【实验室捡查】
1.病原检查 在新鲜粪便或分泌物中见到吞噬红细胞的滋养体或在活组织中见到滋养体是确诊的最可靠依据。
1). 粪便检查 急性期找滋养体；慢性期找包囊,。必须连续多次检查。常用的方法有直接涂片法、直接沉淀法、文化语境离心沉淀法、碘液染色法和苏木素染色法。
2).纤维肠镜检查 急性肠阿米巴时可见烧瓶样溃疡, 溃疡间粘膜正常，溃疡边缘部分涂片及活检可见滋养体。
2.血清学检查 最常用的血清学方法有对流免疫电泳、凝胶扩散、间接血凝和酶联吸附试验。
抗体的滴度与病程相关,病程超过一周者, 对流免疫电泳或酶联吸附试验检测到抗体,病后6-12个月阴转。间接血凝试验阳性结果在病愈后可持续数月至数年。在非流行区出现阳性反应高度支持阿米巴病的诊断,而在流行区血清学阴性可排除阿米巴病的诊断。近年发现并提纯了高度保守的溶组织内阿米巴抗原(半乳糖凝集素、29kD表面抗原和重组LC3亚单位抗原) 检测血清中的特异性抗体,对诊断溶组织内阿米巴感染具有很好的特异性和可重复性。而以其单克隆抗体检测血清中阿米巴抗原的特异性可达94.2%,敏感性为68.7%,抗原测定对早期诊断、疗效考核以及与非致病性肠道阿米巴感染的鉴别诊断均很有帮助。
3.我字隶书苹果越狱是什么意思啊 PCR诊断 该方法主要是通过扩增核酸片段对其进行鉴别诊断，也常用于鉴别与其形态结构相似的迪斯帕阿米巴（Entamoeba dispar）。试验所扩增的片段主要涉及有：rDNA非编码区的高度重复序列，染色体外的环状rRNA基因，半胱氨酸蛋白酶基因和表面抗原基因。这些片段的特异性较强，在合适的引物作用下（目前世界公认的具有良好特异性和敏感性的引物是根据阿米巴编码29 ku/30 ku多半胱氨酸抗原基因设计的），从人和动物体得到的病料(主要是粪样、脓汁、肠组织和分泌物)，不需预处理即可直接用于PCR。由于ELISA检测抗体阳性者尚包括既往感染,故PCR方法对于诊断现症感染尤有优势。
【诊断】阿米巴肠病、肝脓肿或肺脓肿病人如出现中枢神经系统定位体征应怀疑本病,脑、肝、肺的影像学检查、病原学检查以及免疫学检查有助诊断。
【防治】到目前为止,大多数报告的溶组织阿米巴脑病的病例均为死亡病例,但也有采用甲硝唑辅以外科脓肿抽吸抢救成功的报道。因甲硝唑对溶组织阿米巴疗效好,且脑脊液中浓度高,故被推荐为本病首选药,并辅以外科脓肿抽吸。本病的预防主要是防止摄入阿米巴包囊, ,并积极治疗阿米巴肠病。利用阿米巴表面的GAL外源凝集素为基础，研制了DNA疫苗，但该疫苗仅试用于小鼠，尚未应用于临床。
二,原发性阿米巴脑膜脑炎（primary amebic meningoencephalitis，PAM）
PAM是由福氏耐格里阿米巴（Naegleria fowleri）引起的一种中枢神经系统感染，临床起病急骤，发展迅速，预后极差。本病于1965年由澳大利亚Fowler和Garter首次报道，翌年Butt又报告了美国的病例，并正式定名,至今世界上已报告200余例PAM，病例数虽少,但分布于世界各地。中国北京等地亦有PAM病例报告。
【病原】福氏耐格里阿米巴原虫生活史有三个阶段：滋养体、鞭毛体和包囊。滋养体以细
菌或其他有机物为食，需氧代谢,是嗜热性的，最适宜的生长温度是35℃～37℃,能在40～45℃温度下正常生长，并以二分裂方式增殖柯赐海，为其生活史中的致病阶段。37℃以以下或营养不良时，可形成临时性的鞭毛体，为非摄食阶段，21℃时仍具活力,可变回到滋养体，但不直接形成包囊。当滋养体处于逆境时可形成抗性很强的包囊。
【流行病学】 自由生活阿米巴在土壤、水、空气中到处存在。福氏耐格里原虫特别多见于天然温泉,淡水或微咸水中,从土壤、空气尘埃、游泳池、温泉、热电厂的排放水中均已分离到。为嗜热性虫株，因而本病大部分发生在夏季高热季节。病人多因在温暖的污染的水中游泳或嬉水而被感染，在干旱的非洲,多风的季节中可吸入包囊而发病,患病年龄多为健康儿童和年轻人,男性多发, 发病年龄6～37岁,平均年龄10～20岁。
【发病机制】耐格里原虫首先进入人体鼻腔，通过嗅神经上皮的支持细胞，以吞噬方式摄入，穿入粘膜下神经丛经筛板沿嗅神经束上行,入侵中枢神经系统，通过其吞噬作用和分泌多种溶解细胞酶破坏脑组织,引起化脓性、出血坏死性脑膜脑炎。原虫可进入脑室系统到达脉络膜的神经丛引起脉络膜神经炎与急性室管膜炎。组织病理可见大脑半球及小脑呈现严重水肿；小脑扁桃体突出与充血；嗅球嗅泡明显坏死、出血,有中等数量的脓性渗出液；眼
眶前部皮质也出现坏死、出血、脓肿；第三、四、六脑神经瘫痪。在血管间隙、嗅神经的无髓鞘轴突神经丛处和脓性渗出物均可发现滋养体，但无包囊。
【临床表现】PAM好发于夏季, 易侵犯儿童和青年人, 潜伏期一般仅3～5天，最多7～15天。呈暴发性或亚急性临床经过。起病急,部分有嗅觉异常，继之剧烈持续的头痛、高热、喷射性呕吐、全身性或局限性癫痫发作，多数在数天内转入谵妄、瘫痪及昏迷。后期可出现局部定位体征,。常在1周内因严重脑水肿，导致呼吸、循环中枢衰竭而死亡。
【实验室检查】沈石溪的小说
1.血象外周白细胞计数大多增高,中性粒细胞核左移。
2.脑脊液检查 颅内压明显增高,脑脊液呈脓性或血性,伴剧烈的中性粒细胞性反应, 白细胞计数可达20×109/L以上, 以中性粒细胞性为主, 蛋白质增加，糖含量下降,氯化物稍低。细菌涂片及培养阴性,但涂片中找到滋养体。
3.CT检查脑部显示有弥漫性密度增高区域并累及灰质。脑部及脑脚间处的脑池间隙闭塞，大脑半球上部环绕中脑和蛛网膜空间的亚显微结构均消失。
4.己有PCR检查与DNA探针杂交用于检测福氏耐格里原虫的特异性DNA片段,但尚未达到临床应用的要求。
【诊断依据】
1.流行病学史 多在夏季发病，起病前5～7天曾在不流动的湖水或温热水中游泳史。本病以青少年居多。
2.起病急，进展快，有急性脑膜炎和脑实质损害的表现，
3.CT检查脑部显示有弥漫性密度增高区域，并累及灰质。脑部及脑脚间处的脑池间隙闭塞，大脑半球上部环绕中脑和蛛网膜空间的亚显微结构均消失。
