中华医学会围产医学分会：妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南（2014）
妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南
中华医学会围产医学分会
面试着装妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期影响，对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险；对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险。我国孕妇缺铁性贫血（irondeficiency anemia，IDA）患病率为19.1%，妊娠早、中、晚期IDA 患病率分别为9.6%、19.8%和33.8%[1]。母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存[2-5]。本指南用于指导妊娠期铁缺乏（irondeficiency，ID）和IDA 的诊治。
本指南的循证证据等级评价及推荐建议说明[6]：（1）证据等级：Ⅰ：证据来自至少1 个高质量的随机对照试验。Ⅱ -1：证据来自设计良好的非随机对照试验；Ⅱ -2：证据来自设计良好的队列( 前瞻性或回顾性) 研究或者病例对照研究；Ⅱ-3：证据来自比较不同时间或地点干预
措施效果的差异。Ⅲ：基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。（2）推荐建议：A：证据适合推荐应用于临床预防。B：证据较适合推荐应用于临床预防。C：现有的证据间不一致。D：有一定证据不推荐用于临床预防。E：有相当证据建议不推荐用于临床预防。I：没有足够的证据。
殷文琦
一、妊娠期铁缺乏和IDA 的定义
世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度<110g 时，可诊断为妊娠合并贫血[7-9]。根据hb="">110g>～109 g/L）、中度贫血（70～99g/L）、重度贫血（40～69 g/L）和极重度贫血（<40>40>
铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。本指南建议，血清铁蛋白浓度<20 μg/l="" 诊断铁缺乏。ida="" 根据储存铁水平分为3="">20><20 μg/l，转铁蛋白饱和度及hb="">20><20>20><15%，hb 水平正常。（3）ida="" 期：="" 红细胞内hb="">15%，hb><20μg>20μg><><110>110>
推荐1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期Hb 浓度<110>110>
推荐1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度<20μg>20μg>
推荐1-3：妊娠期IDA 是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb 浓度<110>110>
二、妊娠期铁缺乏和腰椎疼痛怎么缓解IDA 的诊断 我已收起锋芒歌词
下酒菜
（一）临床表现
IDA 的临床症状与贫血程度相关。疲劳是最常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。Hb 下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。铁缺乏的高危因素包括：曾患过贫血、多次妊娠、在1 年内连续妊娠及素食等。存在高危因素的孕妇，即使Hb ≥ 110 g/L 也应检查是否存在铁缺乏。
（二）实验室检查
山黄皮1. 血常规：IDA 患者的Hb、平均红细胞体积（meancorpuscular volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）和平均红细胞血红蛋白浓
度（mean corpuscularhemoglobin concentration，MCHC）均降低。血涂片表现为低色素小红细胞以及典型的“铅笔细胞”。
2. 血清铁蛋白：血清铁蛋白是一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。患血红蛋白病的孕妇，也应检测血清铁蛋白。建议有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。贫血患者血清铁蛋白<20 μg/l="">20><30μg 即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可检测c-="">30μg>
3. 血清铁、总铁结合力（total iron blindingcapacity，TIBC） 和转铁蛋白饱和度： 血清铁和TIBC 易受近期铁摄入、昼夜变化以及感染等因素影响，转铁蛋白饱和度受昼夜变化和营养等因素影响，均属不可靠的铁储存指标。
4. 血清锌原卟啉（zincprotoporphyrin，ZnPP）：当组织铁储存减少时，血清ZnPP 水平升高。血清ZnPP 不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。
5. 可溶性转铁蛋白受体（soluble transferringreceptor，sTfR）：sTfR 是一种跨膜蛋白，
可以将铁运输入细胞内。在铁储存耗尽早期，血液中sTfR几乎无变化；一旦出现铁缺乏，sTfR 浓度增加。
6. 网织红细胞Hb 含量和网织红细胞计数：铁缺乏导致网织红细胞Hb 含量下降、计数减少。
7. 骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。
（三）铁剂治疗试验
小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义。如果铁剂治疗2 周后Hb 水平升高，提示为IDA。
（四）鉴别诊断
铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。
推荐2-1：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2 周后Hb 升高，则提示为IDA。
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铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断（推荐级别Ⅰ -B）。 悲剧性格
推荐2-2：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构( 推荐级别Ⅰ -A)。
推荐2-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。
推荐2-4：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。
推荐2-5：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ -B）。
推荐2-6：检测C- 反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高（推荐级别Ⅱ -B）。
三、妊娠期铁缺乏和IDA 的处理
（一）一般原则
铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70 g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。治疗至Hb 恢复正常后，应继续口服铁剂3～6 个月或至产后3 个月[4,13]。
（二）饮食
通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收[11]。铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度。孕妇对铁的生理需求量比月经期高3 倍，且随妊娠进
展增加，妊娠中晚期需要摄入元素铁30 mg/d。孕妇膳食铁吸收率约为15%（1%～40%）[7,11]。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95% 为非血红
素铁。含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等。水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素C 的食物可促进铁吸收。牛奶及奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等。
（三）口服铁剂
一旦储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且安全。诊断明确的IDA 孕妇应补充元素铁100～200 mg/d[11-12,14]，治疗2 周后复查Hb 评估疗效，通常2 周后Hb 水平增加10 g/L， 3～4 周后增加20 g/L。非贫血孕妇如果血清铁蛋白<30μg ，应摄入元素铁60mg/d，治疗8="">30μg><30 μg/l，可予口服铁剂[11]。治疗效果取决于补铁开始时的hb="">30>
为了避免食物抑制非血红素铁的吸收，建议进食前1 h 口服铁剂，与维生素C 共同服用，以增加吸收率。口服铁剂避免与其他药物同时服用。口服铁剂的患者约有1/3 出现剂量相关的不良反应。补充元素铁≥ 200 mg/d 时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状[10]。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。常用口服铁剂的规格、元素铁含量及用量见表1。不同亚铁盐的铁吸收效率差异微小。也可选择含叶酸的复合铁剂，但不可代替预防胎儿神经管缺陷的口服叶酸。
