Emergency No.紧急联络方式 Emergency Asmbly紧急集合点: : Hot Work & Confined Space Work Permit/ 动火及受限空间作业许可证 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Applicant 申请者 | Application Date申请日期 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Contractor 承包商 | Area/Location /Task工作区域 / 具体位置/任务描述: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Type of work/工作类别 | Hot Work/动火作业 | Confined Space Entry/受限空间作业 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Applicants Quick Reference of Hazards/可能存在的危害因素 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Liquid or gas 液体或气体 | Work at Height 高处作业 | Flammable 易燃物 | Flying particles / sparks 飞 尘/ 火花 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Falling Objects 物 体下落 | Corrosive materials 腐蚀 物 | Explosive 易爆 | Naked flames or arcs 明火或 电弧 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Toxic material 有毒 物 | Earth Collapd塌陷 | Inert Gas 惰性气体 | Radioactive materials 放射性 物质 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Confined space 受 限空间 | Electricity带电 | Running Machinery 运转设备五子棋开局6步必胜 | High / low temperature 高/低 温 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Poor lighting 照 明不好 | Tie In Work管线连接 | Traffic 交通 | Other 其它: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adver weather 不利天气 | Noi噪音 | Lifting Operation起吊作业 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Applicants’ PPE to Be Ud/需要的个人防护用品 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hard Hat 安全帽 | Safety Glass 安全眼镜 | Hearing Protection 耳塞/耳罩 | Fire proof suit防火服 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Respiratory Mask呼吸面罩 | Protection Gloves 防护手套 | Safety Harness 安全带 | Double Lanyards 双系索 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Protective Suit 防护服 | Face Shield 防护面罩 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Other PPE (plea describe)/其它防护用品（请描述）： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Applicant’s Measures to Be Taken at The Work Site/现场需要采取的措施 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Workplace inspection/record at each shift starting每次班前检查并记录 | Work Place Barricade and Isolation 现场围护或隔离 | Workplace Standby Person/Watchman 现场监护人/看护人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Provide Suitable Access and Egress 提供合适的出入通道 | Posting Warning Signs 竖警示/警告牌,标志 | Fire Protection (Extinguisher/Sands) 防火措施(灭火器/沙) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Energy Isolation (Lock Out and Tag Out) 能量隔离(挂锁/标签) | Reinforcing Field Lighting 改善现场照明 | Reinforcing Ventilation Condition 加强现场通风(强制通风) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 石榴籽能吃吗 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Electrical System to be checked and certified 电气系统的检查及鉴定 | Gas Test Required 气体测试 | Fall/Falling Protection (Nets, Canopy, Lifeline, Scaffolds)坠落物/坠落防护(安全网,蓬,平台,生命绳等) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Purging, Flushing, Depressurizing, 吹扫,冲洗,卸压 | Material Safety Date Sheet (MSDS) 材料安全数据单 | Personal Safety Brief: Emergency Respon, Evacuation, Communication, Standby Rescue Equipment, Gas Monitoring, Conditions of Work, Safe Work Method, Responsible Person. 人员安全交底:应急/疏散/通讯/现场救护设备/气体监测/工作条件/安全工作方法/负责人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
其它措施Others:红岩第一章读后感 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Applicant’s Isolation Verification(Electrical/Mechanical)/隔离绝缘验证(电气/机械) Is necessary ? 是否需要：Y是 N否 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Electrical Isolations Completed电气完全隔离 | YES | 玫瑰枸杞 NO | Locations:位置 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mechanical Isolations Completed机械完全隔离 | YES | NO | Locations位置 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Process Line Isolations Completed工艺管线完全隔离 | YES | NO | Locations位置 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Special Instructions:特别指令 情感 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I have confirmed that the Electrical/Mechanical Isolation and Valve Checks have been done as per the need of the particular operation specified in this Work Permit. 我确认已经按照本许可证限定的操作安全要求进行了电气、机械隔离, 阀门检查等措施。 | Verified by(Signature) 负责人签 名: | Date/Time 日期/ 时间: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Risk Asssment Attached 附风险评估 | YES | NO | Applicant Acknowledgement Job conditions (equipment/area) are in safe condition for the propod work specified in this permit. 此工作许可证规定的工作条件(设备/区域)处于安全状况. I will be the PTW Recipient and as the responsible person I will ensure all work is supervid by mylf at all times. 我作为本工作许可证的责任人/接受人, 我将对本工作负责并确保总是监护本工作进行. Applicant Signature申请人签字: 日期Date： | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Method Statement Attached 附施工方案 | YES | NO | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Drawings Attached 附图纸 | YES | NO | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Contractor’s Operation Authority I will ensure the workforce under my control read, and comply with risk asssment (JSA), Requirement by this Permit to Work and safety method statement. I will guarantee the field monitoring and supervision and ensure the safe execution of this work. I will notify the Site Authority on completion or interruption of this work. 我保证我的下属阅读,理解和执行风险评估,许可证要求及安全施工方案.我将保证现场监护管理以确保安全实施, 并且在这个工作完成或终止时通知项目区域负责人. | Approval批准 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
GC / Contractor Const. 总包/承包商施工主管 | Date/Time: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
GC / Contractor Safety 总包/承包商安全主管 | Date/Time: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 英国民谣 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Applicant Party’s Gas Test Result/气体测试批准 Is necessary? 是否需要: Y是 N否 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Test Item 测试项目 | Time 时间 | Reading 读数 | Time 时间 | Reading 读数 | Time 时间 | Reading 读数 | Time 时间 | Reading 读数 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
O2 (19.5-22)氧气含量 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Flammable Gas/易燃易爆气体 (0-5%LEL) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Toxic Gas/有毒气体 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Others/其它 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
The initial gas test has been completed: 初次气体测试已经完成 | 测试人 | Signature: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Authorization/批准 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
现场特别指令： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I have reviewed this work permit and attached document and also have physically inspected the work area with all parties. I hereby authorize to commence the work as this PTW (Permit to Work). 我已经审核过该许可证及附属文件并与相关所有方一起检查过现场. 我批准工作可以按许可证要求开始作业. 许可证有效期（同一个工作可每日延期，最长可延7个工作日，周一统一重新开作业票） Approved Duration for this permit is 许可证生效期 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
GC Person 总包施工主管 | 日期 Date | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
GC Person 总包安全主管 | 日期 Date | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Extension of Permit/许可证延期 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Extension 延期 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Contractor Const. 分包施工主管 | Signature | Signature | Signature | Signature梅龙山 | Signature | Signature | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Contractor Safety 分包安全主管 | Signature | Signature | Signature | Signature | Signature | Signature | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
GC Person 总包施工主管 | Signature | Signature | Signature | Signature | Signature | Signature | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
GC Person 总包安全主管 | Signature | Signature | Signature | Signature | Signature | Signature | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PCM const. Person 管理公司施工主管 | Signature | Signature | Signature | Signature | Signature | Signature | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PMC safety Person 管理公司安全主管 | Signature | Signature | Signature | Signature | Signature | Signature | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cancellation of Permit/许可证关闭 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Contractor Construction 承包商施工主管 | Date日期 | Contractor safety 承包商安全主管 | Date日期 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
GC Construction 总包施工主管 | Date日期 | GC Safety 总包安全主管 | Date日期 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PCM const. Person 管理公司施工主管 | Date日期 | PMC safety Person 管理公司安全主管 | Date日期 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name list of the involved workers/操作人员名单 监护人： 起重司机： 起重工： 挖机司机： 升降机司机： 其他关健施工人员： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Distribution: Original—Displayed at Work Site. 原 件由申请人置于作业现场；作业票关闭后由总包处存档 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 台湾红豆饼 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
本文发布于:2023-07-24 22:23:41，感谢您对本站的认可！
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