-病例报告-
5mm微切口单孔腹腔镜全子宫切除术初探
陈继明刘俊玲陆冰颖郑亚峰肖惠超陆佳沈化及陆枰蒋云芬施如霞
$摘要】目的初步探讨5mm微切口单孔腹腔镜全子宫切除术的安全性与可行性。方法回
顾性分析1例接受5mm微切口单孔腹腔镜全子宫切除术患者的临床资料并进行总结分析。患者为
52岁女性，因发现宫腔占位入院，诊刮术后病理提示为子宫内膜复杂性增生过长伴不典型增生，行
5mm微切口单孔腹腔镜全子宫切除术。结果手术成功完成，手术总时间155min，术中未增加其他足球世界杯冠军
通道，无中转开腹，术中出血量约50ml-患者术后1d即恢复肠蠕动，术后2d拔除尿管后即恢复排
尿功能。脐部切口为（/甲愈合，无明显瘢痕-术后病理提示子宫内膜复杂性增生-患者恢复情况良
好，对治疗效果十分满意-结论在严格把握手术适应证的前提下,5mm微切口单孔腹腔镜全子宫
切除手术应用于部分条件适合的患者可能是安全可行的-
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$关键词】微切口；单孔腹腔镜手术；全子宫切除术；子宫内膜不典型增生
The preliminary experience of5mm mini-incision laparoendoscopic single-site surgery for
hysterectomy Chen Jiming，Liu Junling，Lu Bingying，Zheng Yafeng，Xiao Huichao，Lujia，Shen Huaji，
Lu Ping，Jiang Yunfen，Shi Ruxia.Department of'Obstetrics and Gynecology，the@filiated Changzhoo No.2
People's Hospital of Nanjing Medical University，Changzhoo213000，China
Corresponding author:Shi Ruxia，Email:rena63@live,co
/Abstract]Objective To investigate the feasibility and safety of laparoscopic single--ite
hysterectomy with5mm mini-incision.Met/ods A retrospective analysis was made to the clinical data of a
patient who undervent5mm mini-incision single-aitc laparoscopic hysterectomy at the Departyent of
Obstetrics and Gynecology，the Affiliated Changzhou No.2PeopleS Hospital of Nanjing Medical University.
The patient was a52-year-old woman prented with intrauterine space occupying and pathological findings
after curettage suggested endometrial complex hyperplasia with atypical hyperplasia.Laparoscopic single-aitc
hysterectomy was performed through a5mm mini-incision.Results The operation was completed
successfully.The total operative time was155min.No other port incision os transfer to open procedure was
needed and the intra-opemtive blood loss was50ml.Bowel peristalsis and micturition recovered1d and2d
respectively after the operation.No obvious scar was left on the surface of umbilicus.The post-opemtive
pathology result was endometrial complex hyperplasia.The patient recovered well，and was satisfactog with
the curative efficacy.Conclusions Under the indication range，laparoscopic single-aitc hysterectomy
through5mm mini-incision might be safe and feasible for some appropriate patients.
/Key words]Mini-incision；Laparoendoscopic single-aitc surgeg；Hysterectomy；Endometrial
atypical hyperplasia
全子宫切除术是妇产科最为常见的基本手术⑴-随着妇科腹腔镜手术的不断发展，在微创、无创化及“零瘢痕”理念的倡导引领下，经脐单孔腹腔镜全子宫切除术在临床上的应用已日益普遍-经脐单孔腹腔镜手术（mparoendoscopio single-aitc surgeg，LESS）目前已成为微创外科研究的新热点和新论题-LESS在妇科领域里的应用除了具有减轻疼痛、促进康复的优势外，更由于其减少或隐蔽了手术瘢痕，满足了女性对美容的需求，从而给患者带来更为人性化的服务与
DOI：10.3877/cma.-issn.1674-6899.2019-02-014
作者单位：213000常州，南京医科大学附属常州第二人民医院城妇科
通信作者：施如霞,Email：fna63Nlme 关怀-将手术切口最小化、将手术创伤最小化，是微创外科医师不断奋斗的目标-笔者在先前单孔腹腔镜妇科手术经验积累的基础上，于2018年4月21日采用5mm微切口，顺利完成单孔腹腔镜全子宫切除手术，取得良好效果&9-2'-
一、资料与方法
1.一般资料：患者52岁，G2P1（孕2次产1次）-因“发现宫腔占位1周”入院，既往有高血压、糖尿病史，目前血压、血糖控制良好-患者因超声检查提示宫腔占位，在南京医科大学附属常州第二人民医院行宫腔镜检查术+子宫内膜活检术，术后病理提示子宫内膜复杂性增生过长伴不典型增生-鉴于患者的年龄及生育情况，建议患者行腹腔镜全子宫切除术-妇科检查：外阴已婚已产式；阴道通畅，少量白色分泌物；宫颈光滑，肥大；子宫中位，饱满，外形规则，质软，活动
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度可，无明显压痛；双侧附件区未触及明显包块与压痛。考 虑诊断：子宫内膜不典型增生。结合患者年龄、无生育要求， 与患者及其家属沟通后，患者同意接受经脐微切口单孔腹腔 镜全子宫+双侧输卵管切除术。术前检查排除手术禁忌后， 除常规腹腔镜手术的术前准备外，强调脐孔清洁，阴道准备
必须充分（减少或避免术后阴道引流导致阴道残端或盆腔感 染可能），完善肠道准备，术前2 ~3 d 进食流质饮食，术晨给 予清洁灌肠。
2.方法：包括术前准备、手术入路平台、手术主要器械与 耗材、手术麻醉和体位及手术通路的建立、术中探查与手术 程序、术后观察与临床处理。
术前准备：完善常规腹腔镜手术的术前准备，预先留置 导尿管，术前着重强调脐部的清洁处理，以避免脐部切口感 染；术前2~3 d 开始阴道冲洗消毒、开始进食流质饮食并行 肠道准备。备好小儿外科腹腔镜镜头及微型腹腔镜器械，术
中患者取膀胱截石位，并经阴道放置举宫器以操纵子宫，协 助手术-手术入路平台：采用40/50小型切口保护套作为单孔手 术的入路，连接6.5号一次性手套形成手术平台-剪刀剪开 一次性手套的拇指、中指及小指，分别连接小儿外科微型穿 刺Tocar 、5 mm 一次性塑料穿刺Trocar 及另一只小儿外科微 型穿刺Tjcar ，人工构建手术器械的工作通道，分别置入小儿
外科腹腔镜镜头及能量器械或其他腔镜手术器械，以顺利完 成手术。
手术主要器械与耗材：采用常规传统腹腔镜系统联合小 儿外科腹腔镜手术器械完成手术-小儿外科微型穿刺Tocar
2只、5 mm 一次性塑料穿刺Tocar 1只（便于超声刀的使
用）、30。小儿外科腹腔镜镜头、小儿外科微型腔镜手术器械、 常规光源、气腹系统，以及常规腹腔
镜手术器械（剪刀、分离 钳、超声刀、吸引器、持针器、双极电凝钳）,5 mm LigaSure ，备 18号T 管1根-手术麻醉和体位及手术通路的建立：术中患者采用气管 内插管全身麻醉，手术体位取膀胱截石位（头低足高30。）- 常规消毒铺巾后，提起脐部，在脐部正中取长约5 mm 的纵形
切口，确保手术切口不超出脐轮-切开皮肤、皮下组织，直至 腹膜，在皮肤切口上下两端各切开皮下组织5 mm ，以拓宽手 术操作空间-将一次性切口牵开器放入切口内撑开切口（图 1、图2），形成操作孔10-15 mm -将6.5号一次性手套的腕 部套在切口牵开器上并采用丝线结扎固定密封，一次性手套
的各指端剪开小口，放入Tocaj 中指放置5 mm 一次性塑料 穿刺Tocar ，拇指及小指分别放入小儿外科微型穿刺
Tocar ），充入CO 2气体，形成满意的气腹，使腹腔内压力维持
在 10~12 mmHg （ 1 mmHg = 0.133 kPa ）-其中一次性手套
拇指的小儿外科微型穿刺Tocar 用于放置腹腔镜镜头并连 接气腹机；旁边2只Trocar 用于放置操作钳进行手术操作。
术中探查与手术程序：术中探查盆腔，见子宫大小形态 正常，表面光滑，双侧输卵管走行正常，双侧卵巢外观未见明 显异常，右侧卵巢与同侧阔韧带后叶致密粘连-单手操作超 声刀分离粘连，恢复解剖
位置-超声刀凝切左侧输卵管系膜 至宫角处，同法处理右侧-采用单手操作LigaSure 凝切离断小吃生意
左侧圆韧带及卵巢固有韧带，右侧同法处理；超声刀打开阔 韧带前后叶及子宫膀胱返折腹膜，下推膀胱-处理宫旁组织 并裸化血管后，单手操作LgaSurc 凝切左侧子宫动静脉，对 侧同法处理；超声刀逐步凝切双侧主韧带，部分骶韧带；助手 换用杯状举宫器，显露阴道穹窿，单手操作单极电凝钩，打开 电凝钩并逐步切开前穹窿、右侧穹窿、后穹窿及左侧穹窿-
离断子宫，自阴道取出全子宫+双侧输卵管-稀释碘伏溶液 反复冲洗消毒阴道残端，采用1-0可吸收线自阴道缝合阴道 断端前后壁，中间留置T 管1根，自阴道引出-以生理盐水 充分冲洗盆腹腔，吸引器吸净后，检查盆腹腔手术创面及穿 刺孔无活动性出血，双侧输尿管走行自然，蠕动正常-清点 纱布及手术器械无误后，在镜头指引下取出切口保护套,1- 可吸收线缝合脐部皮下组织后,4-0可吸收线重塑脐孔，加压 包扎，手术结束（手术操作见图3 ~图7）-术后观察与临床处理：患者术后安全返回病房，监护仪 密切监测生命体征变化，注意脐孔部切口和引流管引流量及 引流液颜色等情况，给予患者低流量吸氧，保持平卧位，术后 制动4~6 h ，给予抗感染、补液、对症支持治疗，根据患者的
实际情况酌情给予镇痛药物-二、结果
1.手术情况与术后恢复：手术顺利完成，术中并未增加 其他通道，未中转开腹-术中未损伤邻近脏器（输尿管、膀
胱、结直肠等），未伤及大血管、神经等-手术时间155 mo , 术中出血量约50 ml -术后1 d 体温37.6 r ，术后1 d 肛门 排气-术后2 d 拔除尿管后，膀胱即恢复排尿功能，自主排 尿，无尿潴留的情况发生-术后患者无需使用镇痛药物- 术后脐孔微型手术切口呈（/甲愈合，藏匿于脐孔皱襞处，
瘢痕十分隐匿，无明显外观切口瘢痕（图8 ）；患者术后住院 6 d 顺利出院-随访患者，未发生切口感染、切口疝、膀胱功 能障碍、皮下气肿、静脉血栓等并发症-患者术后恢复情况 良好，对治疗效果十分满意-目前患者仍在继续随访观 察中 -
图1提起脐部经脐纵行切开 图2利用4O/5O 外科切口保护 图3超声刀下推膀胱 图4单手5 mm LigaSurr
皮肤取长约5 mm 切口 套建立手术通道
处理子宫血管
图5单手双极电凝处理宫骶韧带图6单手单极电凝钩切开
阴道图7自阴道缝合阴道残端图8脐扎成形后脐轮形态并放置T管未破环且切口微小隐匿美观
&&讨论&腹腔镜全子宫切除术已成为妇产科最为常见的基本术式。近年，经脐单孔腹腔镜全子宫切除术在临床上的应用日益普遍，目前已普及绝大多数医院。相比传统腔镜手术,LESS虽然更加微创美观，但是普通的LESS仍然需要在脐孔部位切开15~30mm的切口，这可能会破坏脐孔的正常形态，或多或少的留下脐孔部位的瘢痕痕迹；同时，脐孔正常结构的完全切开、再缝合，有可能增加脐部切口疝的发生如果在对脐部结构破坏性相对较大的传统LESS的基础上，进一步缩小切口，保持脐孔形态结构不被破坏，一方面可以增加美容效果，另一方面可能进一步减少脐部切口疝的发生。基于此理念，笔者在熟练开展传统经脐单孔腹腔镜全子宫切除术的基础上，进一步缩小脐部切口，采用5mm 微切口进行全子宫切除手术，取得了更好的美容效果、患者满意度-患者手术顺利完成，取得了满意的临床效果，患者术中出血量少，仅为50ml，患者术后疼痛轻，肠道功能恢复快，患者自我形态满意度极高。这些临床指标初步表明，5mm微切口单孔腹腔镜全子宫切除手术应用于部分条件适合的患者或许是安全、可行的。
采用5mm微切口进行单孔腹腔镜全子宫切除术时，手术操作空间必定更加局限，其“筷子效应”必然更加明显突出。因而，微切口LESS的手术时间必然进一步延长，手术难度进一步加大，这必将更加依赖手术设备的改进及手术技巧的提高&13-4'-因此，开展微切口LESS必然有着更高的要求，开展此类手术更应准备充分，训练有素，才能有效降低手术风险，保证手术安全成功。鉴于微切口LESS存在
着更大的难度和局限性，因此将微切口LESS应用于全子宫切除术时，笔者认为有几点应引起重视:①为保证手术的成功与患者的安全，开展微切口单孔腹腔镜全子宫切除术之前，术者应具有丰富的常规妇科LESS的经验积累。②选择合适的病例是手术成功完成的关键，这对于早期微切口LESS的操作者尤为重要。对于腹壁肥厚、穿刺困难的肥胖体型、子宫过大、既往存在盆腹腔手术史、患有子宫内膜异位症等导致可能盆腔严重粘连的患者，目前应慎重选择微切口LESS&15-6'。③微切口单孔手术时，如能合理有效的使用智能能量器械，电凝、电切相结合器械(Enal或LipaSure)将更便捷、更安全，可以有效减少术中器械的更换，提高手术效率。④为了有效减少“筷子效应”，在缩小脐部切口的同时，采用管径更加纤细的小儿外科腹腔镜镜头代替传统的直径10mm的腹腔镜镜头，可以腾出更多的空间操作。⑤鉴于微切口的有限操作空间，双手操作必然相互干扰，在腔镜技术熟练的情况下，尝试单手操作模式可有效避免“筷子效应”。⑥微切口单孔腹腔镜全子宫切除术时，因操作明显困难，要求术者必须具有足够的耐心并熟悉盆腔的解剖结构，尤其是在处理子宫血管时，应提前处理到位，避免术中出血引起止血困难-
冬天的活动最后需要强调的是，本例患者采用的是小儿外科腹腔镜镜头进行手术，视野相对较暗，清晰度欠佳，不利于精细的手术操作，这就需要将来开发管径较细同时亮度较高的镜头，以满足微切口LESS的需要-5mm微切口单孔腹腔镜全子宫切除术操作较为困难，操作空间局限，对术者手术技能的要求极高，目前此术式尚处在探索阶段-因此，微切口单孔腹腔镜全子宫切除术能否被广泛有效的应用于妇产
科临床，尚有待进一步的大样本临床研究予以明确-鉴于此，准备开展此手术的术者应根据术中的具体情况，首先评估微切口LESS的可行性，当术中遇到困难时，应及时扩大切口转换至普通的LESS或转为传统的多孔腹腔镜术式，甚至转为开腹手术，以保障患者的生命安全-
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(收稿日期:2018-07-15)
足成语(本文编辑：银冰)
陈继明，刘俊玲，陆冰颖，等.5mm微切口单孔腹腔镜全子宫切除术初探[J/CD].中华腔镜外科杂志(电子版)，2019, 12(2):118-121.
