第九节 腹部
【教学基本要求】
（1）掌握视、听、叩、触四种基本方法在检查腹部时的应用
（2）通过相互检查，能掌握正常人腹部的检查方法和正常体征
（3）通过临床实习，掌握常见的腹部异常体征及其临床意义
重点难点
视、听、叩、触四种基本方法在检查腹部时的应用
腹部的范围
上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹l，后面为脊柱及腰肌，在此范围内包含腹膜腔和腹腔脏器等内容。腹部检查顺序：按视、听、叩、触诊的顺序进行（避免叩诊、触诊对胃肠蠕动的影响，使肠鸣音发生变化）。以触诊为主。
一、腹部的体表标志与分区
(一)体表标志
1、肋弓下缘：由第8－10肋软骨构成，常用于腹部分区及肝脾测量。
2、腹上角：为两侧肋弓的交角，用于判断体型。
3、脐：为腹部中心，位于3－4腰椎之间，为腹部四区分法及腰椎穿刺的标志。
4、髂前上棘：髂嵴前上方的突出点，为腹部九区分法及常用骨髓穿刺部位。
5、腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。
6、腹中线：为前正中线的延续，为腹部四区分法的垂直线。
7、耻骨联合：为腹中线最下部的骨性标志。
8、肋脊角：背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为肾叩痛位置。
(二)腹部分区
1．四区法：通过脐划一水平线与一垂直线。将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹
2．九区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点。四线相交将腹部分为左右上腹部(季肋部，左右侧腹部(腰部)，左右下腹部(髂部)及上腹部、中腹部（脐部）和下腹部9个区域。
二、视诊：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波。荨麻疹要
(一)腹部外形：正常人腹部两侧对称。
1、生理情况：正常范围
（1）腹部平坦：平卧时，前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低，坐起时脐以下部分稍前凸。
（2）腹部饱满：腹部外形较圆，可高于肋缘至耻骨平面――肥胖者及小儿(尤其餐后)。
（3）腹部低平：皮下脂肪少，腹部下凹――消瘦者。
2、病理情况：腹部明显膨隆/凹陷
（1）腹部膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合所在平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆。
(A)全腹膨隆：. 腹腔内容物增多腹部呈球形或扁圆形，除因肥胖、腹壁皮下脂肪过多外(此时腹壁厚，脐常凹陷)，多因腹腔内容物增多，常见于下列情况：
1)腹腔积液(腹水)：蛙腹（平卧位腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致腹部呈扁而宽状。侧卧或坐位时，因液体流动而使下侧腹部膨出）。常见于肝硬化门脉高压症腹水（量多致腔压增高时，此时可使脐部突出）等。
2)腹内积气：球状腹（胃肠胀气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，移动体位时其形状无明显改变）见于胃肠胀气（肠梗阻或肠麻痹），气腹（胃肠穿孔或治疗性人工气腹）。
3)巨大包块：球状腹见于足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。当全腹膨隆时，为观察其程度和变化，常需测量腹围。腹围测量：患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周所得周长为脐周腹围（cm）。
(B)局部膨隆：腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大，腹内肿瘤或炎症性包块，肠曲胀气，以及腹壁上的肿物等。鉴别腹壁上肿块(如皮下脂肪瘤、结核性脓肿等)和腹腔内肿块：嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。
（2）腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷。
(A)全腹凹陷：――见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂棘和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹，见于恶病质。
(B)局部凹陷：较少见，多由于腹部外伤或手术后疤痕收缩所致。
(二)呼吸运动
1、腹式呼吸减弱――腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠。
2、腹式呼吸消失――胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。
3、腹式呼吸增强――不多见，常为癔病性呼吸或胸腔疾病 (胸式呼吸减弱)。
(三)腹壁静脉
正常人腹壁静脉一般不显露，较瘦或皮肤白皙的人隐约可见，皮肤较薄而松弛的老年人可见静脉暴露于皮肤，但常为较直条纹，并不迂曲，仍属正常。腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。常见于门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻/时。
水苍玉
根据腹壁静脉曲张分布及血流方向判断静脉曲张的来源：
| 分布 | 血流方向 |
正常normal | | 脐以上向上，脐以下向下 |
门静脉高压 portal hypertension | 以脐为中心向四周放射（如水母头状caput medusae） | radiate outward from the umbilicus |
上腔静脉阻塞镜框选择 superior vena caval obstruction | 腹壁及胸壁两侧 | 向下downward towards the feet |
下腔静脉阻塞 inferior vena caval obstruction | 向上 toward head |
| | |
1．正常：脐以上向上，脐以下向下脐水平线以上的腹壁静脉自下向上经胸壁静脉和腋静脉进入上腔静脉。脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。
2．上腔静脉阻塞：血流方向向下。
3．下腔静脉阻塞：血流方向向上。
4．门静脉阻塞有门脉高压时：腹壁曲张静脉以脐为中心向四周放射。血液经脐静脉(胚胎时的脐静脉生后闭塞而成圆韧带，此时再通)流入腹壁浅静脉流向四方。检查血流方向：指压法。选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将一手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再同法放松另一手指，即可看出血流方向。
(四)胃肠型和蠕动波
正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，除非在腹壁菲薄或松弛的老年人、极度消瘦者可能见到。胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，在腹壁可见到相应的轮廓，称为胃型或肠型。
同时伴有梗阻近端的蠕动加强，可在腹壁看到蠕动波。
1.胃蠕动波 幽门梗阻。
（自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌旁(幽门区)消失。）
2.肠蠕动波 肠梗阻。
（1） 小肠梗阻所致的蠕动波多见于脐部。
（2） 结肠远端梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部周边。
三、听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音
(一)肠鸣音：
肠蠕动时，肠腔内气体和液体随之流动而产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音。肠鸣音为肠蠕动的表现。
方法：在固定部位至少听诊1min，评估肠鸣音的次数和性质。（因肠鸣音的音响和音调变
异较大）
可爱的卡通人物
1．正常：肠鸣音4－5次/min。
2．异常：（1）肠鸣音活跃：肠鸣音>10次/min，但音调不特别高亢。
见于急性胃肠炎（腹泻）、胃肠道大出血或服用泻药等所致肠蠕动增强时。
（2）肠鸣音亢进：肠鸣音次数多且响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音。见于机械性肠梗阻。（患者肠腔扩大，积气增多，肠壁被胀大变薄且极度紧张，亢进的肠鸣音可产生共鸣，因而可听到高亢的金属性音调。）
（3）肠鸣音减弱：肠鸣音明显少于正常，甚至数分钟才听到1次。见于便秘、腹膜炎i、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。
（4异口同声打一个字）肠鸣音消失：持续听诊3－5分钟仍未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍不能诱发肠鸣音。见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻
(二)振水音
胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音
高考体检表方法：患者取仰卧位，检查者将听诊器放于上腹部，同时用稍弯曲的手指在患者的上腹部作连续迅速的冲击动作（冲击触诊法振动胃部）。若胃内有液体积存，则可听到胃内气体与液体相撞击而产生“咣啷、咣啷”的声音，称为振水音。
意义：1．正常：进食较多液体后
2．异常：清晨空腹或餐后6－8h以上仍能闻及振水音――幽门梗阻、胃扩张等（胃内有较多液体潴留）
(三)血管杂音：正常人腹部无血管杂音。
1．动脉性杂音：（1）腹中部收缩期血管杂音――腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。
（2）左右上腹部收缩期血管杂音――肾动脉狭窄。
2．静脉性杂音：为柔和的、连续的嗡鸣声，常出现于脐周或上腹部。提示门静脉高压有侧支循环形成。
四、叩诊：腹部叩诊音、脏器叩诊（肝脏、肾脏）、移动性浊音
(一)腹部叩诊音：
正常――腹部叩诊大部分区域为鼓音，只有肝脾，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。
(二)肝脏叩诊：
1.肝上界：
方法：沿右锁骨中线由肺区向下叩诊。叩诊音由清音转为浊音时，即为肝上界。肝相对浊音界＝肝上界；肝绝对浊音界＝肺下界（此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1－2肋间，则浊音变为实音，此处的肝不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。）
2肝下界：
方法：由腹部鼓音区沿有锁骨中线向上叩诊。叩诊音由鼓音转为浊音处即为肝下界。4d打印技术
（因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊法确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1－2cm。）
3匀称体型：
肝上界――右锁骨中线第5肋间
肝下界――右季肋下缘
肝上下径――9～11cm
4.生理情况：
矮胖体型、妊娠――肝上下界可上移一个肋间
瘦长体型――肝上下界可下移一个肋间
5.病理情况p：
肝浊音界上移――右肺纤维化、右下肺不张、气腹鼓肠等
肝浊音界下移――肺气肿、右侧张力性气胸等。
肝浊音界扩大――肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等
肝浊音界缩小――暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气等
肝浊音界消失代之以鼓音――急性胃肠穿孔（肝表面覆有气体所致）
6.肝区叩击痛：
正常人肝区无叩击痛。
肝区叩击痛（＋）――肝炎、肝脓肿、肝淤血
(三)肋脊角叩痛（肾区叩痛）：
检查方法：患者取坐位或侧卧位，医师用左手掌平放在其肋脊角处(肾区)，右手握拳以轻至中等的力量叩击左手背。.肋脊角对应的是肾脏所在部位。 家乡的特产正常肋脊角处无叩击痛。肋脊角叩击痛（＋）――肾脏病变（肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎）
(四)移动性浊音：
检查有无腹腔积液的重要检查方法。
检查方法：先让患者仰卧，腹中部由于肠管内有气体而在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚（重力作用）叩诊呈浊音。患者向左侧卧时，左侧腹部呈更大范围的浊音，而在上面的右侧腹部转为鼓音，再向右侧卧时，左侧腹转为鼓音，而浊音移至在下面的右侧腹部。这种因体位不同而出现浊音区移动的现象，称移动性浊音。当腹腔内游离液体（腹水）在1000ml以上时――移动性浊音（＋）。
