低能量体外震波治疗仪治疗ED
阴茎体外低能震波治疗（LI-ESWT）是近年出现的一种治疗男性勃起功能障碍（ED）的新方法，具有促进新生血管形成的特效，可通过改善阴茎血流和内皮功能起到治疗ED的作用。
勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是一种阴茎无法达到或维持足够勃起以完成性交的常见男性性功能障碍。5-磷酸二酯酶抑制剂（phosphodiestera type 5 inhibitor，PDE5i）类口服药物的问世为ED治疗提供了强有力的武器。虽然疗效明确，但仍有约18%的患者对PDE5i不敏感，而这类患者是当前ED治疗领域的难点。此外，PDE5i类药物治疗属对症治疗，无法根除或改善ED的病理基础，需长期或按需服用药物。因此，一种能够持续而有效地改善勃起功能的方法是当今ED领域研究的重点。
震波（shock wave，SW）是一种可产生压力冲击并携带能量的声波，具有组织穿透性，可通过短暂且微弱的机械力作用于靶组织而启动多种生物学反应。体外震波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）已在包括泌尿系结石、部分胆囊和胆管结石的治疗中发挥了显著的作用，并获得了一致好评。近年来的研究发现，体外低能量震波治疗（low-intensity extracorporeal shockwave therapy，LI-ESWT）可导致细胞微损伤，从而
刺激血管生成因子的释放，促进血管形成和缺血组织新血管化。此外，它还能通过召集循环系统中的干细胞和祖细胞定植于缺血组织来协助内皮细胞修复，促进血管形成。在缺血性疾病动物模型中证实，LI-ESWT可增加病变组织的血流，改善器官功能。而在严重缺血性心脏病的治疗中，LI-ESWT可有效改善患者的射血分数和每搏输出量，显著缓解平板试验后心前区的疼痛症状。此外，LI-ESWT在常见的缺血性创口和溃疡的治疗中也显示了积极的影响。
LI-ESWT促血管形成的特性赋予了其治愈血管源性ED的可能。2010年以色列的研究团队借鉴其在心血管疾病中的方案，首次将LI-ESWT应用于对PDE5i起反应的血管源性ED的治疗，并证实了其有效性和安全性。之后，随着不同国家和地区的前瞻性临床试验，包括多个随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）结果的公布，LI-ESWT的疗效得到更为广泛的认可。目前，LI-ESWT已被超过20个国家批准，在全球有超过200个诊所将其应用于治疗ED。
硬笔作品1、LI-ESWT的适应证及禁忌证
2015年欧洲泌尿外科协会男性功能障碍诊疗指南将LI-ESWT与口服药物治疗、负压助勃器
一同列为ED的一线治疗方案。然而，因数据有限，指南尚未对LI-ESWT进行明确推荐。随着越来越多RCT结果的公布，LI-ESWT的适应症将逐渐明确。现根据2010年至今可获得的循证医学证据，归纳其适应证及禁忌证如下：①LI-ESWT有可能成为血管源性ED的PDE5i治疗的替代疗法，PDE5i治疗有效，未超过65岁且仅具有2种或以下伴发症者可能是LI-ESWT的适应人群；②LI-ESWT可用于口服PDE5i及海绵体内血管活性药物注射无效的血管源性ED患者的补救治疗；③LI-ESWT可与PDE5i联合治疗ED；④LI-ESWT可用于Peyronie病（Peyronie＇s dia，PD）伴ED者；⑤LI-ESWT对保留神经的前列腺根治性切除术（radical prostatectomy，RP）后ED者可能有效；⑥LI-ESWT对于神经性、药物性、解剖异常等非血管源性ED的疗效尚不明确；⑦LI-ESWT耐受良好，尚无绝对禁忌证。
2、LI-ESWT的治疗方案
当前，LI-ESWT尚无规范化的治疗方案。在现有的前瞻性临床研究，包括多个RCT中，Vardi等提出的方案被采用最多，具体为：将阴茎分为阴茎干远端、中部、近端和左、右阴茎脚等5个治疗部位，每部位每次予以300次震波（能量密度为0.09mJ/mm2，频率为120次/min），每周治疗2次，连续3周，间隔3周后再连续治疗3周，共12次。该方案已被证实安全而有效。
OmnispecED1000（Medispec Ltd，Germantown/Gaithersburg，MD，USA；Yehud，Israel）是目前应用最为广泛的聚焦震波治疗仪，上述方案多配合该仪器实施。因其震波深度可达双侧海绵体，故在对阴茎干治疗时仅行单侧即可。Renova（Direx Group）是2012年12月面世的第一台专门用于治疗ED的线性聚焦震波治疗仪，与传统的能量聚焦方案不同，Renova能够使能量在70mm×10mm×40mm的区域内发挥作用，以适应ED治疗的需求。Reisman等使用该设备将治疗部位分为4部分（左、右阴茎海绵体和双侧阴茎脚），每次每部位予以900次震波（能量密度为0.09mL/mm白菜炒粉条2好看的穿越小说，最大频率为300次/min），每周1次，连续4周，共4次。而Pelayo-Nieto等则分别予海绵体和阴茎脚各900和1600次震波/侧，间周1次，共8周。虽然两组研究方案不同，但均证实IL-ESWT有效。夏侯惇和夏侯渊
虽然在不同的临床试验中，研究者可能因使用的仪器不同，采用的治疗方案在能量分配、治疗次数和周期，甚至能量密度等方面有所出入，但是最终均证实LI-ESWT对血管源性ED的治疗是安全和有效的。然而，现有的方案是否充分发挥了LI-ESWT的治疗作用仍然未知。Vardi等发现，对LI-ESWT反应差的ED患者进行第2轮治疗可提高其疗效。由此可见，目前尚需积极探索并评估不同的LI-ESWT方案，以期激发其最大潜能。
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3、LI-ESWT的疗效评价
3.1、LI-ESWT对PDE5i有效ED患者的疗效
LI-ESWT不仅可以改善PDE5i治疗有效的血管源性ED患者的勃起功能，还可以使其病理基础发生良性转变，改善阴茎血流动力学，从而可能使部分ED患者从根本上得到治愈，摆脱对药物的依赖。
Vardi等在对20例PDE5i有效的血管源性ED患者进行的临床试验中首次证实了LI-ESWT的有效性和安全性，他们随即又设计了一项RCT以进一步验证上述结论。即将PDE5i治疗有效的器质性ED患者按2：1的比例随机分配到试验组（n=46）和对照组（n=21），分别予以LI-ESWT和假治疗。治疗结束后1个月评估发现，试验组国际勃起功能指数-勃起功能域评分（IIEF-EF）提高较对照组显著［（6.7±0.9）分vs（3.0±1.4）分，P=0.03］；试验组中19例治疗前阴茎勃起硬度不能插入阴道的受试者［勃起硬度评分（Erectile hardness score，EHS）≤2）］经治疗后可以完成插入（EHS≥3），而对照组则没有1例；血流介导扩张（flowmediated dilatation，FMD）评估显示，试验组阴茎血流动力学显著改善（缺血后最大血流8.2vs0.1ml/min/dl，P＜0.01），而对照组则没有改善。
近两年，来自不同国家和民族的RCT不仅进一步明确了LI-ESWT在改善该类患者勃起功能
中的作用，同时也验证了其治愈潜能。在丹麦的1项RCT中，试验组（n=51）完成LI-ESWT后5周随访发现，有29例患者（57%）可在无药物辅助下自主勃起并完成性交，而对照组（n=54）仅5例（9%）（P=0.0001）。揭盲后给予后者相同的震波治疗，至治疗完成后24周，试验组和对照组仍分别有7例（19%）和9例（23%）可在无药物辅助下完成性交。此外，来自希腊的研究者应用triplex超声证实，治疗后3个月，LI-ESWT受试者的海绵体动脉收缩期平均峰值流速（peaksystolicvelocity，PSV）增加112.5px/s，较对照组显著（P＜0.001）。以上结果提示，LI-ESWT不仅对器质性ED有效，而且还可能具有治愈作用。
2015年一项针对印度人群的RCT提示，LI-ESWT对PDE5i起反应的血管源性ED有相对长期
的改善作用。研究发现，治疗后1、3、6、9、12个月，试验组的EHS和IIEF-EF评分均较对照组明显升高，改善在治疗后第1个月尤其显著（P＜0.01）。在最终完成震波治疗的60例中，治疗后1和12个月分别有47例（78%）和43例（71%）EHS≤2的患者可以自主勃起并足以插入阴道（EHS≥3），而对照组则没有1例。
3.2、LI-ESWT对PDE5i难治型ED患者的疗效
举世无双
PDE5i难治型是ED治疗的一大挑战。现有临床研究显示，LI-ESWT可有效地改善这类患者的勃起功能，同时逆转其对PDE5i的无反应性。Gruenwald等对29例PDE5i治疗效果不佳的ED患者进行12次LI-ESWT，治疗完成后1个月其IIEF-ED评分从（8.8±1）分升至（12.3±1）分（P=0.035）；再予以PDE5i治疗1个月后评分进一步提高到（18.8±1）分（P＜0.01），72.4%的受试者可完成性交（EHS≥3，P＜0.01）。此外，阴茎血流动力学也显著改善（P=0.0001），并与IIEF评分的升高具有相关性（P＜0.05）。随后Kitrey等开展的RCT进一步验证了此疗效。在该试验中，58例因PDE5i无效而停药的血管源性ED患者被随机分为治疗组（n=37，接受LI-ESWT）和对照组（n=18，接受假治疗），后者中有16例在假治疗后1个月接受同方案的震波治疗。结果显示，治疗结束后1个月，治疗组中54.1%的患者阴茎勃起可插入阴道（EHS=3），而对照组无1例（P＜0.01）；根据IIEF-EF评分变化，治疗组的有效率为40.5%，而对照组为0（P=0.001）。后者在接受相同的LI-ESWT后，56.3%的患者EHS至少可达到3分（P＜0.05）。由此可见，LI-ESWT对于PDE5i无效的严重ED患者也有效，约半数的患者经治疗后，在服用PDE5i时可勃起并插入阴道。
呼叫转移取消LI-ESWT对这类严重ED的疗效还被多个不同国家的研究证实。澳大利亚评估LI-ESWT治疗
PDE5i和/或海绵体内血管活性药物注射难治型ED疗效的临床研究结果显示，30例受试者在治疗后6周，60%的IIEF-5评分增加5分，70%的勃起功能障碍满意度量表（EDITS）评分改善＞50%，随访4个月疗效未见减退；67%的患者对疗效满意，勃起功能的改善和治疗满意度呈正相关（P＜0.05），80%的患者愿意将这种治疗方式推荐给朋友。而来自阿根廷的Bechara等证实，LI-ESWT联合PDE5i对单纯药物治疗无效的ED患者有效，并认为LI-ESWT可使超过50%的患者恢复对PDE5i的反应。
虽然现有临床试验已经证实了LI-ESWT对PDE5i难治型ED具有疗效，但仍需更长时间的随访研究，以奠定该治疗方式在这类极具挑战性疾病中的地位。
3.3、LI-ESWT对PDE5i疗效未知ED患者的疗效
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PDE5i作为ED的一线治疗方案已被广泛使用，相关研究中将血管源性ED依据对此类药物的反应情况分为反应者和不反应者。而对于初发尚未接受PDE5i治疗的患者，也应在第一时间了解LI-ESWT的疗效信息以确定治疗方案。一项国际多中心研究对58例轻重度血管源性ED者行LI-ESWT。治疗后3个月IIEF-EF平均评分从基线的14.78分增至21.93分，治疗后6个月稳定在22.26分，其中47例（81%）治疗获得成功。迄今为止样本量最大的单臂临床
试验显示，在651例接受LI-ESWT治疗的ED患者中，勃起并可插入阴道的比例从治疗前的29.6%（193/651）增加至完成治疗时的43.7%（284/650）和治疗后1个月的36.8%（147/400）。近期一项总结性研究共纳入5个RCT和3个开放标签无对照试验，结果显示，在治疗完成后1、6、12、24个月，LI-ESWT组的IIEF-EF评分达到最小临床意义改善（minimal clinical important difference，MCID）的患者比例分别为55%、61%、65%和71%；比基线值平均增加5、6.8、6.2、7分。该研究还显示，无论对PDE5i反应性如何，LI-ESWT对血管源性ED均有效。
