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非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识
范仲淹的诗中华医学会结核病学分会《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会
非结核分枝杆菌（ｎｏｎｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉａ，ＮＴＭ）是
分枝杆菌属内除ＭＴＢ复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分
枝杆菌。迄今为止，共发现１５４种ＮＴＭ（ＷＷＷ．ｂａｃｔｅｒｉｏ．
ｃｉｃｔ．ｆｒ／ｍ／ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ．ｈｔｍｌ）和１３个亚种，大部分为腐物
寄生菌，仅少部分对人体致病。ＮＴＭ可以侵犯人体肺脏、淋
巴结、骨骼、关节、皮肤和软组织等组织器官，并可引起全身
播散性疾病。１Ｊ。近年来，ＮＴＭ病呈快速增多趋势，并已成为
威胁人类健康的重要公共卫生问题旧Ｊ。为应对ＮＴＭ病日趋
增多的形势，提高对ＮＴＭ病的诊断与防治水平，减少ＮＴＭ
对人类生命健康的威胁，经过广泛征求国内有关ＮＴＭ病流
行病学、基础、临床和预防方面的专家与学者的意见并反复
讨论，在我国２０００年“ＮＴＭ病诊断与处理指南”∞ｏ和美国
２００７年“ＮＴＭ病诊断、治疗与预防的指南”Ｈ１基础上，参考
国内外近年来ＮＴＭ病的研究成果与诊治经验，最终形成“非
结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识”。
一、ＮＴＭ定义
ＮＴＭ：指除ＭＴＢ复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类
分枝杆菌总称。
ＮＴＭ感染：感染了ＮＴＭ，但未发病。
ＮＴＭ病：感染了ＮＴＭ，并引起相关组织、脏器的病变。
二、ＮＴＭ分类学
伯杰系统细菌学手册根据ＮＴＭ的生长速度将其分为快
速生长型和缓慢生长型。Ｒｕｎｙｏｎ分类法根据该类菌群在试
管内的生长温度、生长速度、菌落形态及色素产生与光反应
COM端口的关系等，将其分为４组¨１４Ｊ。Ｉ组：为光产色菌，在固体培
养基上菌落不见光时为淡黄色，光照后变为黄色或橙色。以
堪萨斯分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｋａｎｓａｓｉｉ）、海分枝杆菌
（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｍａｒｉｎｕｍ）、猿分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ
ｓｉｍｉａｅ）为主。Ⅱ组：为暗产色菌，在元光时菌落为黄色或红
色。以瘰疬分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｓｃｒｏｆｕｌａｃｅｕｍ）、戈登分
优秀的近义词
枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｇｏｒｄｏｎａｅ）和苏尔加分枝杆菌
（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉａｍｓｚｕｌｇａｉ）为主。Ⅲ组：为不产色菌，无论光照
与否，菌落均不产生色素，也可呈灰白色或淡黄色。有鸟一胞
内分枝杆菌复合菌组（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍａｖｉｕｍ—ｉｎｔｒａｃｅｌｌｕｌａｒｅ
ｃｏｍｐｌｅｘ，ＭＡＣ）、嗜血分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｈａｅｍｏｐｈｉｌｕｍ）、
溃疡分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｕｌｃｅｒａｎｓ）、蟾分枝杆菌
（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｘｅｎｏｐｉ）、玛尔摩分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１＿０９３９．２０１２．０８．００６
通信作者：唐神结，２００４３３同济大学附属上海市肺科医院上海
市结核（肺）重点实验室，Ｅｍａｉｌ：ｔａｎｇｓｊｌｌ０６＠ｓｉｎａ．ｃｏｎｌ．诊疗方案．
ｍａｌｎｍｅｎ．ｓｅ）、土分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉａｍｔｅｒｒａ）和胃分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉａｍｇａｓｔｒｉ）等。Ⅳ组：为快速生长分枝杆菌，３～５ｄ内有肉眼可见的菌落，多数在１周内即生长旺盛。主要有偶发分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｆｏｒｔｕｉｔｕｍ）、脓肿分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍａｂｓｃｅｓｓｕｓ）、龟分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｃｈｅｌｏｎａｅ）、耻垢分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｓｍｅｇｍａｔｉｓ）和母牛分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｖａｃｃａｅ）等。
传统的根据生化和鉴别培养基进行菌种鉴定的方法不但耗时，而且不能完全将许多ＮＴＭ菌种鉴定出来。随着分子生物学的发展，人们发现ＮＴＭ的１６ＳｒＲＮＡ高度保守，如有１％以上的差异即定义为新的ＮＴＭ菌种Ｄ－５３。因此，ＮＴＭ种类还将增加。目前已报道的可引起肺部疾病的缓慢生长和快速生长ＮＴＭ种类见表１ＬｓＪ。
表１可引起肺部疾病的缓慢生长和快速生长
非结核分枝杆菌种类
堡堡生量坌堕堑堕
细菌学名中文译名
堡堕生鉴坌堕堑堕
细菌学名中文译名
Ｍ．ａｒｕｐｅｎｓｅＭ．ａｓｉａｔｉｃｕｍＭ．ａｖｉｕｍ
肛ｂｒａｎｄｅｒｉＭ．ｃｅｌａｔｕｍＭ．ｃｈｉｍａｅｒａＭ．ｆｌｏｒｅｎｔｉｎｕｍＭ．ｇｏｒｄｏｎａｅ
舱ａｂｃｅｓｓｕｓ脓肿分枝杆菌亚洲分枝杆菌Ｍａｌｖｅｉ河床分枝杆菌鸟分枝杆菌Ｍｂｏｅｎｉｃｋｅｉ
布分枝杆菌Ｍ．ｂｏｌｌｅｔｔｉｉ
隐藏分枝杆菌Ｍｂｒｕｍａｅ雾分枝杆菌
舱ｃｈｅｌｏｎｅａ龟分枝杆菌
ＭＣＯ讯ｕｅｎｔ厶汇合分枝杆菌戈登分枝杆菌
Ｍ．ｅｌｅｐｈａｎｔｉｓ
Ｍｉｎｔｅｒｊｅｃｒａｍ插入分枝杆菌肛ｆｏｒｔｕｉｔｕｍ
Ｍｉｎｔｅｒｒｎｅｄｉｕｍ中间分枝杆菌舱ｇｏｏｄｉｉＭ．ｉｎｔｒａｅｅｌｌｕｌａｒｅ胞内分枝杆菌矩ｈｏｌｓａｔｉｃｕｍＭ．ｋａｎｓａｓｉｉ堪萨斯分枝杆菌ＭｍａｇｅｒｉｔｅｎｓｅＭ．ｋｕｂｉｃａｅＭ．ｍａｓｓｉｌｉｅｎｓｅ舱ｌｅｎｔｉｆｌａｖｕｍ缓黄分枝杆菌Ｍｍｕｃｏｇｅｎｉｃｕｍ皿ｍａｌｍｏｅｎｓｅ玛尔摩分枝杆菌Ｍ．ｐｅｒｅｇｒｉｎｕｍＭ．ｐａｌｕｓｔｒｅＭ．ｐｈｏｃａｉｃｕｍ偶发分枝杆菌戈地分枝杆菌
黏液分枝杆菌外来分枝杆菌
Ｍ．ｓａｓｋａｔｃｈｅｗａｎｓｅＭｓｅｐｔｉｃｕｍ脓毒性分枝杆菌
胍ｓｃｒｏｆａｌａｃｅｕｍ瘰疬分枝杆菌Ｍｔｈｅｒｍｏｒｅｓｉｓｔｉｂｌｅ耐热分枝杆菌
Ｍ．ｓｈｉｍｏｄｅｉ
Ｍｓｉｍｉａｅ猿分枝杆菌
皿ｓｚｕｌｇａｉ苏尔加分枝杆菌
舱ｔｒｉｐｌｅｘｊ重分枝杆菌
胍ｘｅｎｏｐｉ蟾分枝杆菌
注ｍ．为Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ的缩写
三、ＮＴＭ流行病学
ＮＴＭ广泛存在于水、土壤和灰尘等自然环境中，某些万方数据
主堡笙焦塑蟹堕苤壹垫！！生！旦笙！ｉ鲞筮！塑垦！ｉ！』！！！！堡垦！业ｉ！望！！皇！型！！！！！；：！！！：！！：塑！：！
ＮＴＭ（如ＭＡＣ、蟾蜍分枝杆菌、偶发分枝杆菌和龟分枝杆菌）
对消毒剂及重金属耐受，使其生存于饮水系统中，其中大部分
为腐物寄生菌。在供热、供水管道中可分离到嗜热的蟾蜍分
枝杆菌、耐热分枝杆菌和缓黄分枝杆菌等∞，”１。ＮＴＭ病以潮
热地带为多见．人和某些动物均可感染。目前尚未发现动物
传染人以及人与人之间传播的证据。现在普遍认为，人可从
环境中感染ＮＴＭ而致病，水和土壤是重要的传播途径－３“。
ＮＴＭ病的流行病学研究较为困难，在大多数国家不强
制报告ＮＴＭ病，因此难以掌握某个国家或地区的确切资料
和数据。鉴别ＮＴＭ感染和疾病也较为困难，这导致不同研
究中的ＮＴＭ感染率和患病率不尽相同。从现有资料分析，
ＮＴＭ的发病率和患病率在一些国家和地区呈增加趋势，甚
至可能超过结核病的发病率和患病率ｌ２’。…。加拿大安大略
省ＮＴＭ患病率从１９９７年的９．１／１０万增至２００３年的１４／１０
万，远远超过该地区的结核病患病率。９’“。美国１１个州的
国立医院１９９８－－２００５年住院ＮＴＭ病患者中，ＮＴＭ肺病患者
随年龄增长而显著增多；佛罗里达州的男女性患病率（分别
为每年３．２％和６．５％）均明显增加；纽约女性的患病率（每
年４．６％）也显著增加。”。我国台湾地区ＮＴＭ病的发病率
从２０００年的２．７／１０万增至２００８年的１０．２／１０万，ＮＴＭ病
占所有分枝杆菌病的比率从２０００年的３２．３％升至２００８年
的４９．８％，而结核病的比率从２０００年的６７．７％降至２００８年
的５０．２％；在致病的ＮＴＭ中ＭＡＣ菌株居首位（占３０．Ｏ％），
其次为脓肿分枝杆菌（占１７．５％）和偶发分枝杆菌（占
１３．Ｏ％）¨…。荟萃分析结果表明，东亚地区以ＭＡＣ肺病最
常见（占６７％），其次为快速生长分枝杆菌病（占１６％）¨…，
然而，我国以龟分枝杆菌、戈尔登分枝杆菌和脓肿分枝杆菌
病较为常见“４。丹麦１９９７－－２００８年ＮＴＭ病的平均年发病
率为１．０８／１０万，发病率从１９９７年（１．６６／１０万）到２００２年
（０．３７／１０万）呈下降趋势，但２００３年（０．５８／１０万）至２００８
年（１．５／１０万）又呈上升趋势０１５ｊ。２００５－－２００６年，美国俄勒
冈州从９３３例疑似ＮＴＭ患者中鉴定出１种或多种ＮＴＭ菌
株，其中５２７例符合ＮＴＭ病的定义，因此确定ＮＴＭ病年患
病率为７．２／１０万，以ＮＴＭ肺病占多数（５．６／１０万），其次为
皮肤和软组织ＮＴＭ病（０．９／１０万）；在ＮＴＭ肺病中以ＭＡＣ
病最常见（４．７／１０万），女性患病率（６．４／１０万）显著高于男
性（４．７／１０万），５０岁以上的人患病率最高（１５．５／１０万）；而
该地区２００５和２００６年肺结核患病率仅分别为２．８／１０万和
２．２／１０万Ｈｏ。澳大利亚昆士兰的研究结果显示，１９９９年
ＮＴＭ病的患病率为１４．８／１０万，２００５年为１５．８／１０万，其中
胞内分枝杆菌和鸟分枝杆菌病患病率从１９９９年的２．２／１０
万和１／１０万增至２００５年的５．３／１０万和１．５５／１０万“１。
ＮＴＭ病患病率增加的原因不明，可能与实验室技术与方法
的改进、对ＮＴＭ病的认识提高、人口老龄化、免疫抑制人群
增多及环境暴露的增加有一定关联¨ｏ。目前尚未见我国大
样本量的ＮＴＭ病流行病学调查资料，但我国历次结核病流
行病学调查资料显示，ＮＴＭ分离率从１９９０年的４．９％升至
２０００年的１１．Ｉ％。２０１０年为２２．９％，这基本反映出我国·５７３
ＮＴＭ病呈明显上升的态势ⅢＩ。
四、ＮＴＭ病发病机制
ＮＴＭ通过呼吸道、胃肠道和皮肤等途径侵入人体后，其
致病过程与结核病相仿。开始，中性粒细胞捕捉并杀灭大部
分ＮＴＭ，残余的ＮＴＭ被巨噬细胞吞噬并在巨噬细胞内生长
繁殖，在溶酶体酶的作用下部分ＮＴＭ被溶解，其抗原产物及
其菌体成分被运送至局部的淋巴结，在此通过一系列途径激
活多种效应细胞，释放多种细胞因子，从而产生ＣＤ；Ｔ细胞
等介导的免疫反应和迟发型变态反应。ＣＤ？Ｔ细胞主要分
泌＇一干扰素和ＩＬ一１２等，激活中性粒细胞和巨噬细胞杀灭
ＮＴＭＬａＪ。文献报道，人免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）感染者ＣＤ；Ｔ
细胞降至５０×１０“／Ｌ以下时可发展为播散性ＮＴＭ病．而无
ＨＩＶ感染者发生播散性ＮＴＭ病与１一干扰素和【【Ｊ．１２合成与
反廊通路中某此基因突变有关”’”Ｊ。不少前炎症细胞因子，
如肿瘤坏死因子－ａ（ｔｕｍｏｒｎｅｃｒｏｓｉｓｆａｃｔｏｒ．Ｏｔ，ＴＮＦ．ｄ）也参与
ＮＴＭ感染的免疫发病过程，ＴＮＦ一０【可激活其他细胞因子如
ＩＬ－１８、ＩＬ一１１３，从而吸引炎症细胞聚集在病变局部；ＴＮＦ—ｄ还
可上调黏附分子表达，增加同型和异型细胞间的黏附作用；
促进巨噬细胞活化，增强其吞噬作用；参与肉芽肿形成，从而
在ＮＴＭ感染中起保护作用；然而，ＴＮＦ一Ⅱ也可导致组织坏
死、空洞形成０１７］。ＴＮＦ一仪拮抗剂英夫利昔和可溶性受体依
那西普有可能使ＮＴＭ感染发展为活动性ＮＴＭ病¨…。
ＮＴＭ肺病常发生于结构性肺部疾病的基础上，如
ＣＯＰＤ、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核病和肺泡
蛋白沉着症等，囊性纤维化基因型及ｏＩ一抗胰蛋白酶表型异
常均可对ＮＴＭ病易感”９；具有某些表型特征，如绝经期、脊
柱侧弯、漏斗胸、二尖瓣脱垂和关节伸展过度的人也可列
ＮＴＭ易感，但其机制尚未明了＂’”。。
五、病理变化
ＮＴＭ与ＭＴＢ的菌体成分和抗原有其共同性，但ＮＴＭ的
毒力较ＭＴＢ弱。ＮＴＭ病的病理所见与结核病很难鉴别，区
别在于ＮＴＭ病的干酪样坏死较少，机体组织反应较弱。
ＮＴＭ肺病的病理组织所见有以淋巴细胞、巨噬细胞浸
润和干酪样坏死为主的渗出性反应，有类上皮细胞、朗汉斯
巨细胞肉芽肿形成为主的增殖性反应，有浸润相关细胞消退
伴有肉芽肿相关细胞的萎缩及胶原纤维增生为主的硬化性
反应等３种。肺内可见坏死和空洞形成，常为多发性或多房
性．侵及双肺，位于胸膜下，以薄壁为主，洞内坏死层较厚且
较稀软，与肺结核空洞有所不同¨１”。ＮＴＭ肺病组织学可
分为４型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型和其
他类型（包括肺纤维化、肺气肿和肺不张等）【２…。
ＮＴＭ淋巴结病的病理所见，早期形成以淋巴细胞、类上
皮细胞、朗汉斯巨细胞为主的肉芽肿，累及的淋巴结粘连成
信步的意思是什么串、肿大、质韧，可形成纤维化、钙化，也可迅速干酪样坏死及
软化、破溃形成慢性窦道¨７”１。
皮肤ＮＴＭ病变最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为
深层肌肉组织，局部引流区域淋巴结也可受累。病变早期为
急性炎症反应和渗出，随后可见硬结、脓肿和窦道形成。病万方数据
５７４·主堡笙堕塑哩亟盘查！！！！生！旦箜箜鲞箜！塑￡！也』！！！！坚墅塑生望垒：麴ｇ些！垫！兰！！些箜一！竖』
理改变包括渗出、增生和坏死性病变，新旧病灶常在同一病例交替存在，其主要病理表现为肉芽肿性病变和非特异性慢性化脓性炎症¨一…。
播散性ＮＴＭ病可侵犯全身许多脏器，最常受累的器官是肝脏、淋巴结和胃肠道，肺脏、骨髓、心脏和肾脏也可累及。肉眼可见肝脏、脾脏和淋巴结肿大，其上可有柠檬色肉芽肿，小肠、心脏和肾脏均有灶性肉芽肿。镜下可见受累器官弥漫性肉芽肿，肉芽肿边缘模糊，由具有特征性纹状组织细胞所组成，仅少数患者表现为由纤维化、坏死及类上皮细胞组成的典型肉芽肿结节”。…。
六、实验室检查
（一）分离培养和菌种鉴定
１．传统方法：包括液体和固体培养基培养。最常用的液体培养技术为Ｂａｃｔｅｃ９６０方法，该
培养技术仅能鉴别ＭＴＢ和ＮＴＭ。固体培养基有罗氏培养基和琼脂培养基，如Ｍｉｄｄｌｅｂｒｏｏｋ７Ｈ１０、７Ｈ１１培养基，这些培养方法耗时较长。如培养出分枝杆菌菌株后，在进行抗结核药物的药敏试验时，将菌种接种于对硝基苯甲酸钠培养基和噻吩一２一羧酸酰肼鉴别培养基上，并辅以硝酸还原试验、烟酸试验和耐６８℃热触酶试验，初步鉴定为ＭＴＢ、牛分枝杆菌或ＮＴＭ。然后，再观察细菌的最适宜温度、生长速度和光反应等，通过观察一系列生化反应来进行菌种鉴定¨川。
２．高效液相色谱法（ＨＰＬＣ）：ＨＰＬＣ是鉴别缓慢生长ＮＴＭ的快速、实用和可靠的方法，可用于直接鉴定Ｂａｃｔｅｃ７Ｈ１２Ｂ分枝杆菌菌种及抗酸染色阳性标本中的ＭＡＣ，其缺点是不能鉴别新的ＮＴＭ菌种忸Ｊ。
３．分子生物学方法：（１）吖啶酯标记的ＤＮＡ探针测定法：几种商业化的吖啶酯标记的ＤＮＡ探针已被美国食品药物管理局推荐用于ＮＴＭ（包括ＭＡＣ、堪萨斯、和戈尔登分枝杆菌等）的菌种鉴定，其原理是以菌种特异度探针与分枝杆菌的１６ＳｒＲＮＡ进行杂交，在培养阳性的标本中２ｈ即可获得结果。商品化的ＡｃｃｕＰｒｏｂｅｃＤＮＡ探针及配套的Ｌｅａｄｅｒ５０ｉ化学发光检测仪（法国梅里埃公司）已在临床应用，然而，该商业化探针仅用于少数ＮＴＭ菌种的鉴定性…。（２）ＰＣＲ或多重ＰＣＲ法：用各种分枝杆菌特异性引物对标本ＤＮＡ进行一系列ＰＣＲ扩增或多重ＰＣＲ扩增，根据扩增产物产生的特异性片段进行鉴定；或先用分枝杆菌属特异的外部引物扩增，然后再用菌种特异的内部引物进行巢氏扩增鉴定。该方法具有灵敏度高和快速等优点，但目前仅能鉴
定ＭＡＣ、副结核分枝杆菌、ＭＴＢ和麻风分枝杆菌等２７种分枝杆菌旧“。（３）ＰＣＲ一限制性片段长度多态性分析法（ＰＣＲ—ＲＦＬＰ）：该方法又称为ＰＣＲ一限制性核酸内切酶分析，通过ＰＣＲ扩增编码相对分子质量为６５０００的热休克蛋白６５基因４４１ｂｐ碱基序列ＤＮＡ片段，再经酶切消化后形成ＮＴＭ种特异性的酶切小片段，通过放射自显影或染色技术可鉴定出不同的Ｎ’ｒＭ菌种心…。在ＰＣＲ—ＲＦＬＰ基础上研制的线性探针反向杂交法（ＩＮＮＯ．ＬｉＰＡ）分枝杆菌菌种鉴定试剂盒（比利时／ｎｎｏｇｅｎｅｔｉｃｓ公司）可鉴定出堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌等１６种分枝杆菌。２“。（４）ＤＮＡ测序技术：ＤＮＡ测序技术是指对编码１６Ｓ核糖体ＤＮＡ的１６ＳｒＲＮＡ碱基序列进行测定，１６ＳｒＲＮＡ含有１５００个核苷酸序列，具有分枝杆菌共有的高度保守区和核苷酸序列超可变区Ａ和Ｂ，通过对超可变区Ａ进行测序可鉴定出大多数ＮＴＭ，而对未知ＮＴＭ菌种及超可变区Ａ测序不能鉴定的ＮＴＭ，则需要通过测序超可变区Ｂ来明确。由于ＮＴＭ相近菌种间存在十分相似的１６ＳｒＲＮＡ碱基序列，因此结果会存在误判，尽管这种可能性很小心“。ＤＮＡ焦磷酸测序技术对临床分离分枝杆菌菌株１６ＳｒＲＮＡ核苷酸序列的超可变区Ａ进行分析，与其他菌种鉴定方法的符合率达９０％以上，且５ｈ内可出结果，费用较为价廉心”。目前已有自动化的商品化ＭｉｃｒｏＳｅｑ５００１６Ｓ核糖体ＤＮＡ测序试剂金，可对ＮＴＭ中５００个核苷酸序列进行分析，以及供给与之匹配的商业化数据库使用，但这种数据库不能涵盖所有ＮＴＭ菌种的信息，尤其是那些未知的ＮＴＭ菌种。（５）反向杂交ＤＮＡ扩增技术：最近，一种以２３ＳｒＲＮＡ基因序列为靶点的反向杂交ＤＮＡ扩增技术已问世，且开发出了新的商品化Ｇｅｎ
ｏＴｙｐｅ分枝杆菌检测试剂盒（德国ＨａｉｎＬｉｆｅｓｃｉｅｎｃｅ公司），该试剂盒的诊断准确率达到９０．８％，１６ＳｒＲＮＡ测序技术的诊断准确率为９９％～１００％，而ＨＰＬＣ的诊断准确率仅为７０．２％，该试剂盒简便易行，无需昂贵的设备，但对脓肿分枝杆菌等菌种的鉴定尚有一定不确定性，需要通过其他方法加以明确ｃ”Ｊ。
值得指出的是，所有标本均应同时进行液体和固体培养基培养，需要特殊生长条件和（或）低孵育温度的菌种，包括嗜血分枝杆菌、日内瓦分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｇｅｎａｖｅｎｓｅ）和溃疡分枝杆菌（主要来源于皮肤病灶、关节和骨标本）。ＮＴＭ分离株应鉴定到菌种水平，但ＭＡＣ是个例外，因为目前对鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌的鉴别无临床治疗意义。快速生长ＮＴＭ菌种应尽可能采用多种方法进行鉴定，包括商业ＤＮＡ探针、ＨＰＬＣ、ＤＮＡ测序和ＰＣＲ—ＲＦＬＰ等。
（二）抗微生物药物敏感性试验
由于ＮＴＭ对常见的抗结核药物大多耐药，一旦确定为ＮＴＭ病，则不一定需要进行常规的抗结核药物敏感性试验∽Ｊ。对于未经治疗的ＭＡＣ病患者，仅推荐进行克拉霉素敏感性试验Ｈ１ｉ对未经治疗的堪萨斯分枝杆菌病患者，仅需进行利福平药敏试验”ｏ；对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌分离株，应进行多种抗结核药物的药敏试验，包括剩福布汀、乙胺丁醇、异烟肼、克拉霉素、喹诺酮类、阿米
卡星和磺胺类药物；海分枝杆菌分离株不需要进行常规药敏试验，除非是治疗失败的患者Ｈｊ；对于快速生长分枝杆菌（偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌）常规药敏试验应包括阿米卡星、伊米配能（仅限于偶发分枝杆菌）、多西环素、氟喹喏酮类药物、磺胺类药物或复方磺胺甲嗯唑、头孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺和妥布霉素（仅限于龟分枝杆菌）¨’４１。
七、ＮＴＭ病的临床表现
ＮＴＭ病的全身中毒症状和局部损害表现与结核病相似，主要侵犯肺脏，在无菌种鉴定结果的情况下，可长期被误
万方数据
史堡结篮塑唑哩盘查！！！；生！旦箜堑鲞筮！塑垦！尘』！！！！堡垦！型！堕！：垒！艘盟！！！！：！！！：！！：堕！：！
诊为结核病。ＮＴＭ病冈感染菌种和受累组织不同，其临床
表现各异。
１．ＮＴＭ肺病：ＮＴＭ肺病最为常见，近年来引起肺部病变
的ＮＴＭ菌种发生一定的变化，主要菌种有ＭＡＣ、脓肿分枝
杆菌和偶发分枝杆菌，次要菌种有堪萨斯分枝杆菌、龟分枝
杆菌、戈尔登分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌、猿猴分枝杆菌、苏尔
加分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌和嗜血分枝杆菌等心４＇”，”１２…。
女性患病率明显高于男性，老年人居多，尤其是绝经期妇女
最为常见。４’”’”’”Ｊ。大多数患者肺部已有基础疾病，如
ＣＯＰＤ、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核和肺泡蛋
白沉着症等，部分患者原有脊柱侧弯、漏斗胸和二尖瓣脱垂
等Ｈ’”ｏ。ＮＴＭ肺病的临床症状和体征与肺结核极为相似，
全身中毒症状等较肺结核轻。患者的临床表现差别较大，有
的人没有明显症状，由体检发现；有的人已进展到肺空洞，病
情严重；多数人发病缓慢，常表现为慢性肺部疾病的恶化，也
中一班运动会口号
可有急性发病；可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急、盗汗、低
热、乏力、消瘦和萎靡不振等症状。３“。
Ｘ线胸片显示炎性病灶及单发或多发的薄壁空洞，而纤
维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见。病变多累及上叶
尖段和前段¨’３。。胸部ＣＴ，尤其是高分辨ｃＴ可清楚显示
ＮＴＭ肺病的肺部病灶，可有结节影、斑片及小斑片样实变
影、空洞（尤其是薄壁空洞）影、支气管扩张、树芽征、磨玻璃
影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚粘连等表现，且通常以多种
形态病变混杂存在口２。引。由于ＮＴＭ病程较长、肺组织破坏
较重及并发症的存在，一般ＮＴＭ肺病患者的肺通气功能减
退较肺结核更为明显¨”。
２．ＮＴＭ淋巴结病：ＮＴＭ淋巴结病多见于儿童，是儿童中
最常见的ＮＴＭ病。近年来，ＮＴＭ淋巴结病呈增多趋势，其
发生率已远远超过结核性淋巴结炎。１。。近５０年来，引起
ＮＴＭ淋巴结病的菌种发生很大的变化。在２０世纪７０年代
以瘰疬分枝杆菌最为常见，随后被ＭＡＣ所取代。近年来嗜
血分枝杆菌引起的ＮＴＭ淋巴结病快速增加¨’”’”Ｊ，主要菌
种为ＭＡＣ、嗜血分枝杆菌，次要菌种为瘰疬分枝杆菌、猿猴
分枝杆菌、戈尔登分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌、堪
萨斯分枝杆菌和玛尔摩分枝杆菌…’”。。儿童ＮＴＭ淋巴结病
以１—５岁最多见，１０岁以上儿童少见，男：女之比为
１：１，３～２．０。累及部位最多的是上颈部和下颌下淋巴结，耳
部、腹股沟和腋下淋巴结也可受累，单侧多见，双侧少见。大
多数患者无全身症状和体征，仅有局部淋巴结受累的表现，踉踉跄跄的近义词
无或有轻度压痛，可迅速软化、破溃形成慢性窦道。分枝杆
菌抗原皮肤试验对儿童淋巴结病的诊断具有重要价值，多数
ＮＴＭ淋巴结病患儿的ＰＰＤ试验结果呈弱阳性，而ＮＴＭ抗原
试验为强阳性。颈部增强ＣＴ显示，非对称性肿大的淋巴结
中央密度减低，边缘强化，其周围组织炎症反应较轻¨‘４’”１。
３．ＮＴＭ皮肤病：ＮＴＭ可引起皮肤及皮下软组织病变。
引起皮肤病变的主要菌种有偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、
龟分枝杆菌、海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌，次要菌种有嗜血
分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、ＭＡＣ、土地分枝杆菌和耻垢分枝５７５·
杆菌等＂４’”。太平洋萨塔万岛１０％的人口均患有一种慢
性皮肤病，在２００７年证实为海分枝杆菌皮肤病。３“。局部脓
肿多由偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌引起，多
发生在针刺伤口、开放性伤口或骨折处，往往迁延不愈。医
院内发生的皮肤软组织ＮＴＭ病也常由这３种快速生长分枝
杆菌引起。溃疡分枝杆菌可引起皮肤感染（Ｂｕｍｌｉ溃疡）．海
分枝杆菌可引起游泳池肉芽肿和类孢子丝菌病，堪萨斯分枝
杆菌、苏加分枝杆菌和嗜血分枝杆菌可引起皮肤播散性和多急字开头的成语
中心结节病灶¨，４，３５，３８Ｊ。
４．播散性ＮＴＭ病：播散性ＮＴＭ病主要见于免疫功能受
损患者，是一种新发传染性疾病，最多见于ＨＩＶ感染的个
体。引起播散性病变的主要菌种有ＭＡＣ、堪萨斯分枝杆菌、
脓肿分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌和戈登分枝杆
菌，次要菌种有偶发分枝杆菌、蟾分枝杆菌、龟分枝杆菌、海
分枝杆菌、猿分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、隐藏分枝杆菌和日
内瓦分枝杆菌等¨’３。。…。在血ＣＤｆＴ细胞＜１０×１０６／Ｌ的
ＨＩＶ感染者中约４０％可发生播散性ＮＴＭ病。ＨＩＶ感染合并
播散性ＮＴＭ病的患者平均ＣＤ４Ｔ细胞＜２５×１０６／“４’…。
播散性ＮＴＭ病也可见于肾脏或心脏移植、长期应用皮质类
固醇和白血病等免疫功能受损者，其ＮＴＭ病主要由脓肿分
枝杆菌和龟分枝杆菌引起，其次为ＭＡＣ、堪萨斯分枝杆菌和
嗜血分枝杆菌等Ｈ．４…。播散性ＮＴＭ病也可累及免疫功能正
常者Ｈ…。播散性ＮＴＭ病可有淋巴结病、骨病、肝病、胃肠道
疾病、心内膜炎、心包炎和脑膜炎等，其临床表现多种多样，
与其他感染不易区别。最常见的症状为不明原因、持续性或
间歇性发热，多有进行性的体重减轻、夜间盗汗；胃肠道症状
有轻度腹痛甚至持续性腹痛、不易缓解的腹泻和消化不良等；
不少患者可有腹部压痛及肝脾肿大等体征，部分患者可有皮
下多发性结节或脓肿。实验室检杏显示全血细胞减少，ＣＤ４
Ｔ细胞降低，血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶升高，可有肝功能
给领导敬酒词
异常，血液、体液、粪便、骨髓、淋巴结穿刺活检物和上消化道
内窥镜抽吸液涂片或培养的抗酸染色多为阳性Ｈ’”４…。
５．其他ＮＴＭ病：ＮＴＭ可引起滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手
深部、骨和骨髓病变，以海分枝杆菌和ＭＡＣ引起的为多．其
次为脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、嗜血分枝杆
菌和堪萨斯分枝杆菌；土分枝杆菌可引起手或腕部的滑膜慢
性病变¨’３…；次要分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｔｒｉｖｉａｌｅ）可引起化
脓性关节病；偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌可引起牙龈病变；
ＭＡＣ可引起泌尿生殖系统疾病；偶发分枝杆菌可引起眼病；
林达分枝杆菌（Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍｌｉｌｄａ）可引起胃肠道疾
病（４，２１，４２］。
八、ＮＴＭ病的诊断
ＮＴＭ病的诊断应通过临床表现、影像学表现、细菌学及
病理检查结果进行综合判断。我们参考国内外以往的ＮＴＭ
病诊断与治疗指南口４’４…，推荐对ＮＴＭ病采用以下诊断
标准。
１．ＮＴＭ感染：ＮＴＭ皮肤试验阳性以及缺乏组织、器官受
到ＮＴＭ侵犯的依据，符合上述条件者即可诊断为ＮＴＭ万方数据
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感染。
２．疑似ＮＴＭ病：（１）痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者；（２）痰液显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌；（３）痰或其他标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与ＭＴＢ复合群有异；（４）接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者，且肺部病灶以支气管扩张、多发性小结节及薄壁空洞为主；（５）经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能阴转者；（６）有免疫功能缺陷，但已除外肺结核的肺病患者；（７）医源性或非医源性软组织损伤，或外科术后伤口长期不愈而找不到原因者。具备上述７项之一即可考虑为疑似ＮＴＭ病。
３．ＮＴＭ病：（ｔ）ＮＴＭ肺病：具有呼吸系统症状和（或）全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出ＮＴＭ肺病的诊断：①痰ＮＴＭ培养２次均为同一致病菌；②ＢＡＬＦ中ＮＴＭ培养阳性１次，阳性度为＋＋以上；⑧ＢＡＬＦ中ＮＴＭ培养阳性１次，抗酸杆菌涂片阳性度为＋＋以上；④经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且ＮＴＭ培养阳性；⑤肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且痰标本和（或）ＢＡＬＦ中ＮＴＭ培养阳性≥１次。（２）肺外ＮＴＭ病：具有局部和（或）全身性症状，经相关检查发现有肺外组织、器官病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，病变部位组织中ＮＴＭ培养阳性，即可做出肺外ＮＴＭ病的诊断。（３）播散性ＮＴＭ病：具有相关的临床症状，经相关检查发现有肺或肺外组织与器官病变，血培养ＮＴＭ阳性，和（或）骨髓、肝脏、胸内或腹内淋巴结穿刺物培养ＮＴＭ阳性。无论ＮＴＭ肺病还是肺外ＮＴＭ病，或是播散性ＮＴＭ病，均需进行ＮＴＭ菌种鉴定。
九、ＮＴＭ病的治疗
大多数ＮＴＭ对常用的抗分枝杆菌药物均耐药，考虑到其临床治疗效果多不确切，以及治疗所需费用和引起的不良反应，临床医生在决定是否治疗时应进行综合判断。对于症状较轻微，胸部影像学表现为病灶较局限，经过动态随访变化不明显，且药敏试验结果为广泛高度耐药，仅依靠目前的药物难以
取得理想疗效，或耐受件较差的高龄ＮＴＭ肺病患者可不给予抗分枝杆菌治疗＂“。
（一）治疗原则¨１３４０
１．由于ＮＴＭ的耐药模式可因菌种不同丽有所差异，所以治疗前进行药物敏感试验仍十分重要。
２．尽管目前难以确定药敏试验结果与临床效果的相关性，但制定ＮＴＭ病的治疗方案时，仍应尽可能根据药敏试验结果和用药史，选择５～６种药物联合治疗，强化期６～１２个月，巩固期１２—１８个月，在ＮＴＭ培养结果阴转后继续治疗１２个月以上。
３．不同ＮＴＭ病的用药种类和疗程可有所不同。
４．不建议对疑似ＮＴＭ肺病患者进行试验性治疗。
５．对ＮＴＭ肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。
（二）治疗药物
１．新型大环内酯类药物：新型大环内酯类药物中的克拉霉素和阿奇霉素被认为是近２０年来治疗ＮＴＭ病，尤其是ＭＡＣ病最重要的新药。体外研究结果显示，新型大环内酯类药物对ＮＴＭ，尤其是
ＭＡＣ、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌等均具有较强的抗菌作用。克拉霉素抗ＭＡＣ的ＭＩＣ值为０．２５～４ｍｇ／Ｌ，抗偶发分枝杆菌和龟分枝杆菌的ＭＩＣ值分别为２ｍｇ／Ｌ和０．１２５ｍ＃Ｌ，抗堪萨斯分枝杆菌和蟾分枝杆菌的ＭＩＣ值分别为０．５～１．０ｍ＃Ｌ和０．５ｍｇ／Ｌ。尽管克拉霉素的血浓度较低（１～４ｒａｇ／Ｌ），但其在巨噬细胞和组织中的浓度却较高ｌｌ＇”出ｊ。
２．利福霉素类药物：利福平是治疗ＮＴＭ病的常用药物，且有一定疗效：利福布汀在新型利福霉素类药物中最具代表性，对ＮＴＭ中的ＭＡＣ、堪萨斯分枝杆菌、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌等均有一定抗菌作用，其最大优点是对肝脏细胞色素Ｐ４５０—３Ａ系统的诱导作用较弱，在治疗ＨＩＶ相关性结核病患者时，需要在抗结核治疗同时进行抗逆转录病毒治疗，此时用利福布汀较利福平有更大的优越性‘１，３４，４４］。
３．乙胺丁醇：乙胺丁醇是治疗ＮＴＭ病最常用的基本药物”，４，４４Ｊ。乙胺丁醇可抑制分枝杆菌ＲＮＡ的合成，破坏分枝杆菌细胞壁，从而对ＭＴＢ和部分ＮＴＭ（如ＭＡＣ、堪萨斯分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌和海分枝杆菌等）均有一定抗菌活性。乙胺丁醇与其他抗分枝杆菌药物问无交叉耐药性，与链霉素、利福平、氟喹诺酮类药物等联合应用具有协同作用。１０。。
４．氨基糖苷类药物：链霉索对ＮＴＭ具有一定的抗菌活性，有时也用于ＮＴＭ病的治疗；阿米卡星
对ＭＡＣ具有较强的抗菌活性，其ＭＩＣ值为２．４～６．２ｍｇ／Ｌ，多数ＭＡＣ菌株对阿米卡星所能达到的血清浓度值敏感，阿米卡星对其他ＮＴＭ也有一定的抗菌作用，是治疗ＮＴＭ病常用及有效的药物；妥布霉类对龟分枝杆菌的抗菌活性强于阿米卡星¨１４Ⅳｊ。
５．氟喹诺酮类药物：新型氟喹诺酮类药物中的氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和奠西沙星等对ＮＴＭ均有一定的抗菌作用，其中以莫西沙星和加替沙星的抗菌活性最强，奠西沙星和加替沙星对ＭＡＣ、偶发分枝杆菌的作用最为显著Ｈ”。一种新开发的氟喹诺酮类药物（ＤＣ一１５９ａ）对大多数ＮＴＭ均显示出良好的抗菌作用Ｈ６』。
６．头孢西丁：头孢西丁对偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等快速生长分枝杆菌具有较强的抗菌作用Ｈ“，若以ＭＩＣ值≤１６ｍｇ／Ｌ作为耐药分界点，则９９％的脓肿分枝杆菌对头孢西丁敏感¨…。用含头孢西丁方案治疗高度耐药的快速生长型ＮＴＭ肺病已取得良好的临床疗效Ｈ…。
７．其他药物：四环素类的多西环素和米诺环素等对偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和海分枝杆菌有一定的抗菌活性。１’３…。磺胺类的磺胺甲嚼唑和复方磺胺甲嗯唑对偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和海分枝杆菌
万方数据
