标准编号 Q.3 标准权重 1 五星必备 | |
认证标准 | 手术与麻醉管理：手术室」约建设、布局和管理符合《医院手术部（室）管理规范（试行）》的要求。 |
检查要点 | 1、手术室的建筑应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，流程合理、洁污区域和洁污线路分开的基本原则。手术麻醉符合相关的法律法规和行业规范。 2、手术、麻醉、操作性中深度镇静均有专门的管理制度和工作流程做指引，病人均得到了适当的全面评估，指征明确，风险可控。 3、住院病人的手术、麻醉、操作性中深度镇静均纳入在《住院诊疗计划书》中，并且得到了实施。中度以上的手术有术前讨论医院对需要讨论的手术名称有清单。 4、手术、麻醉、中深度镇静治疗的知情同意书在操作之前有医患双方的书面签字。 5、无家属或关系人在场的紧急抢救病人，其手术、麻醉知情同意书如何签字医院有统一的规定，并得到执行。 6、手术、麻醉、中深度镇静的安排、延期或处消，全院有统一的互动流程。 7、手术、麻醉、中深度镇静病人在手术或治疗期间得到了恰当的监测，并有记录。包括局麻病人在手术期亦应有生命体征监测记录。 8、手术、麻醉、中深度镇静治疗病人在治疗期间的用药、内置物的使用有记录。 9、病人在术后离开手术间或PACU回病房时，要由有资格的人员麻醉医师或麻醉护士根据事先制订的标准执行。 10、操作性中深度镇静治疗有相应的书面诊疗指南做指引，该指南应符合相关的法律法规和行业标准。 11、术后镇痛病人的治疗应有相应的书面诊疗指南做指引，该指南应符合相关的法律法规和行业标准。 海豚音12、手术、麻醉、中深度镇静流程中要有医院的质量改进优先级监测项目。例如：择期手术病人的术前评估完整性、手术病人预防性使用抗菌药物、手术医师按规定时间开台等情况得到监测。 |
标准编号 Q.3.1.1 标准权重 1 五星必备敬佩的反义词 | |
认证标准 | 由有资质的人员担任麻醉科主任，负责监管所有镇静和麻醉服务。由具有资质的人员担任病人的麻醉和诊疗操作时的镇静，及病人的监护。 |
检查要点 | 1、病人能够及时获镇静和麻醉服务，并能满足病人的需求，这些服务符合行业规范，遵守当地与国家的相关标准、法律法规。镇静和麻醉服务要全院统一。 2、镇静和麻醉服务在一名或多名有资质的麻醉专家的指导下工作。麻醉科主任有推荐镇静和麻醉服务外部资源的职责：有对所有镇静和麻醉服务进行监督和检查的职责，相关的职责得到执行。 3、麻醉手术室所有的医生与护士均有初级心肺复苏与高级支持的培训与经验。 4、负责给病人提供麻醉、诊疗操作性镇静的人员要符合至少下面a)到d)的标准内容。a)具有实施和管理各种类型镇静的能力，熟练操作相关的医疗设备;b)熟悉各种镇静药及其拮抗剂的使用;c)根据病人的实际需要对病人进行监测的能力;d)即时发现和处理各种并发症的能力。 5、在麻醉、诊疗操作性镇静实施过程中负责监护病人各项生命指标的人员要至少做到下面e)到h)的标准内容：e)根据病情需要进行监测;f)及时发现和处理各种并发症;g)使用各种拮抗剂;h)掌握镇静病人恢复标准。近水楼台先得月 6、手术期间始终保持有一个麻醉师在手术室，在手术过程中全面照顾病人。 7、与麻醉科手术室管理相关的制度和流程由麻醉科主任与手术室护士共同制订，并监督执行。包括但不限麻醉药品的储存、管理、与使用。麻醉恢复室的管理、设备配置与离室标准：手术室设备设施及麻醉设备的管理。 8、手术室护士长负责对手术室环境安全和无菌技术、职业健康、医院感染预防与控制活动的监督管理。 |
标准编号 Q.3.1.2 标准权重 1 五星必备 | |
认证标准 | 镇静的实施和监测要遵守公认的《中深度镇静临床指南》，为手术病人提供适宜的镇痛治疗。 |
检查要点 | 1、医院要根据公认的指南建立《中深度镇静临床指南》 2、镇静实施前要对病人进行相关的评估，以规避风险，选择恰当的镇静类型，内容至少包括下面a到e 的内容：a确定气道有无问题，因为气道的情况会影响镇静方法的选择。b对正处高危状态的病人进行评估，看他是否是一个合适的实施镇静的对象。C根据病人的具体病情，以及进行的诊疗操作类型，选择合适的镇静方法和镇静深度。d给镇静剂时要确保安全。e镇静过程中和镇静复苏期要对病人进行实时监测，及时发现并解释决问题。 茄子泥3、要由一个有资质的人员对病人的镇静过程进行监测并记录。 4、镇静病人复苏和离室的标准要事先制定，并遵照执行。 5、向病人，家属或者其监护人告知关于镇静的风险，益处和替代方案，进行相关的宣教。 6、术后镇痛治疗要在手术前对病人，家属或者其监护人进行关于术后镇痛方面的宣教。 7、术后镇痛宣教要由一个有资质的人员进行，并在病历中有记录。 |
标准编号 Q.3.1.3 标准权重 1 五星必备 | 文明用语有哪些|
认证标准 | 麻醉科、手术室配备的手术和麻醉设备，能够能够满足病人的手术麻醉需求。 |
检查要点 | 1、麻醉设备能够能够满足病人的医疗需求，麻醉时配置的功能包括但不限于：a测氧仪（氧气分析仪） 0Xygen analyze;b医用气体压力和松动断开警报系统，连接中断会自动报警Pressure and disconnect alarm。C医用气体安全接口系统Pin index safety system．PISS。d医疗气体残气清除系统Gas scavenger system。e正压供氧面罩系统。0xygen pressure system．f血氧饱和度测量仪。0ximetry．g二氧化碳浓度监测仪Capnography。h在线血气分析仪0n line Gas analyzer．i麻醉剂药物剂量控制分析仪Agent analyZer。J心电图监护ECG maChine 。 2、 在困难气管插管时需备有下列设备，主要包括：k气道喉罩Laryngeal mask; l弹性塑料探条。Gum elastic boie; m发光探条。Lighted stylet; O甲状腺切开手术包。Crico-thyroidotomy kit; p支纤镜引导气管插管设备 Fiber optic intubations scope。 3、对所有麻醉机均需常规检查与维护，并有预防性维护(preventive maintenance)记录与对每台机器检杳记录。 4、麻醉设备的使用者在初次使用设备前有接受相关的培训，并有记录。 5、手术室配备的手术设备能够满足病人需求，手术室护士根据其职位范围熟练掌握手术设备的操作和维护保养。 |
标准编号 Q.3.1.4 标准权重 1 五星必备 | |
认证标准 | 由具有资质的人员开展麻醉前评估和麻醉诱导前评估。每位病人的麻醉治疗都要事先计划，并有记录。同时麻醉时所使用的麻醉药品和麻醉方式在病历中都要有记录。 |
检查要点 | 超高清1、对每个手术麻醉病人都要进行麻醉前评估，并有记录。在即将实施麻醉诱导之前，需要对病人再次进行评估。 2、两次麻醉评估都要由具有资质的人员进行，并记录在病历中。 3、每位病人的麻醉治疗都是有计划的，并记录在病人病历中。 4、麻醉时所使用的药物名称、剂量合适的和麻醉方式都要记录在病人的麻醉记录单中。 5、手术过程中病人的生命体征监测要有记录，且间隔的时间要符合规定的时间要求。 6、手术过程中的任何相关的检验检查结果，如血糖、血气分析，都要有记录；无论有无任何意外事件都要有记录；手术结束后的病人状况要有记录。 7、麻醉医师和／或麻醉护士、麻醉助理的姓名要记录在病人的麻醉记录单中。 |
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