经尿道膀胱肿瘤电切术后出血分析及防治
目的 探讨经尿道膀胱肿瘤电切术后出血的原因及处理措施。 方法 回顾分析我院2006年7月1日～2016年6月30日期间行经尿道膀胱肿瘤电切术后出血患者1254例的临床相关资料。 结果 术后大出血68例，电切术后出血发生率5.42%，其中保守处理有效率63.24%。 结论 术后出血是经尿道膀胱肿瘤电切术常见术后并发症，通过合适的保守处理，能避免大部分患者行手术介入止血。
标签： 经尿道膀胱肿瘤电切术；术后出血；膀胱肿瘤；术后处理
经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral rection of bladder tumor，TURBT）已经是比较成熟的手术，是治疗表浅性膀胱癌的“金标准”[1-3]，因其创伤小、恢复快，全国大小医院均已普遍开展。但电切术后出血仍是最常见的术后并发症之一[4]，导致部分患者治疗时间延长、痛苦增加，甚至需再次手术止血治疗[5-7]。本文统计了自2006年7月1日～2016年6月30日期间我院行TURBT后出血患者的临床相关资料，对造成出血的常见原因及处理方式进行探讨，现报道如下。
l 资料与方法
1.1 一般资料
2006年7月1日～2016年6月30日，我院行经尿道膀胱肿瘤电切术治疗表浅性膀胱肿瘤1254例（包括膀胱癌、膀胱乳头状瘤、腺性膀胱炎），其中男712例，女542例，年龄14～78岁；术后大出血68例，术后大出血定義为：①膀胱冲洗开启全速冲洗后仍呈红色；六月七月②间断性出血产生血凝块反复堵塞导尿管；③拔除导尿管后迟发型出血，导致膀胱内大量血凝块或堵塞尿路。
1.2处理方法
1.2.1 保守治疗 ①联合使用止血药物，包括凝血酶类药物或血管类药物；②牵引导尿管，增加导尿管末端水囊对膀胱颈压力；③持续膀胱冲洗，使用冰盐水冲洗；④冲洗盐水每500 mL中加入去甲肾上腺素8 mg；⑤加密文件怎么解密对出血量较大、血红蛋白显著降低的患者给予输注血浆及红细胞悬液。
1.2.2 手术治疗 对保守治疗失败的给予手术治疗：①清除膀胱内血凝块；②找到出血点，电凝止血；③对膀胱创面较大的多出渗血，可使用滚状电极均匀全面电灼创面。
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1.3效果评估
出现以下情况之一，认为保守治疗失败：①膀胱全速冲洗下，冲洗液仍呈深红色或间断性深红色；②血凝块反复堵塞导尿管，冲洗及更换导尿管无效；③血红蛋白或红细胞持续下降，输血后仍不能维持。
曹组2 结果
10年间，我院行将尿道膀胱肿瘤电切术1254例，术后病理结果提示浸润性膀胱尿路上皮癌232例，非浸润性膀胱尿路上皮癌323例，低度恶性潜能的膀胱乳头状瘤305例，膀胱乳头状瘤245例，腺性膀胱炎82例，其他67例。术后大出血68例，电切术后出血发生率5.42%。其中深度电切造成的肌层出血34例，术后便秘、咳嗽等腹压增大因素导致的创面出血21例，术后拔除导尿管后迟发性出血8例，膀胱黏膜渗血5例。
68例术后出血患者，经保守治疗，43例出血逐渐减少，保守处理有效率63.24%，25例出血加重或改善不明显，行再次手术止血。
3 讨论
文献综合报道TURBT术后出血发生率为6%～8%[8-11]，本组发生率为5.42%。其中保守处理有效率63.25%。引起术后出血的常见原因有：①手术操作技巧：膀胱肌层血运较丰富，对肌层浸润性膀胱癌患者，需要深度电切，易损伤膀胱肌层血管，造成活动性动脉出血，如果术中止血不够彻底或血痂较浅，易造成术后出血；膀胱颈部肿瘤距离前列腺较近，切除过程中易损伤前列腺，造成膀胱颈部合并前列腺出血[12]。②术后相关因素：膀胱肿瘤电切手术止血依靠电凝对血管断端进行烧灼，结痂。术后任何引起腹压增高的因素均有可能导致术后出血，如便秘患者术后排便过程中反复过度使用腹压，牵拉膀胱肌肉收缩，或术后剧烈咳嗽引起的膀胱肌肉震动，或术后麻醉躁动引起的患者过度活动，均可导致膀胱创面焦痂破裂、剥脱，从而造成术后出血[13]。③膀胱过度活动：部分患者术后因手术刺激或留置导尿管发生膀胱痉挛，膀胱不自主收缩，撕裂手术创面，造成间断性血尿[14]。④合并基础疾病：高龄患者多合并高血压、糖尿病、肾功能不全、肝功能不全等基础疾病，导致创面愈合时间延长，出血倾向加重。⑤术后感染：术后需常规插入导尿管接膀胱冲洗，易导致细菌拟行进入膀胱，引发尿路感染，感染后可造成创面愈合不良，术后出血[15-17]。⑥迟发性出血：部分患者表现为尿液清亮，拔除导尿管后甚至出院返家后再发大量肉眼血尿，多因过早剧烈活动导致创面撕裂出血[18-21]。
风化雨前面的一个字笔者认为，为预防TURBT术后出血，应注意以下几个方面。①调整术前身体状态，对合并基础疾病，特别是导致凝血功能障碍的患者需术前给予相应对症支持治疗，调整患者至最佳状态进入手术。②术中操作需增加技巧，熟练掌握电刀深浅度，对面积较大或深切情况需谨慎止血。世界大学排名前100③术后注意保持冲洗通畅，根据冲洗液颜色调整冲洗速度。
如已出现TURBT术后出血，可从以下几个方面尝试保守处理，如失败，需及时手术介入。①改常温冲洗盐水为冰盐水，通过物理降温的办法促进血管收缩。②联合应用止血药物，必要时可输入血浆或冷沉淀补充凝血因子。③密切关注冲洗通畅程度，防止血块堵塞导致的恶性循环，对于较小血块可采用快速抽吸的办法冲散血块，方便抽出；对于较大的血块，可采取调整导尿管位置，避开易堵塞位置。④使用去甲肾上腺素，可采取保留灌注和持续冲洗两种方法，保留灌注使用生理盐水50 mL，加入去甲肾上腺素10 mg，通过导尿管快速注入膀胱后夹闭，15 min后开放导尿管，继续常规膀胱冲洗；持续冲洗使用低浓度去甲肾上腺素生理盐水液，每500 mL生理盐水加入8 mg去甲肾上腺素，通过导尿管持续冲洗膀胱，可维持1～2 d。[参考文献]
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