临床医学研究与实践2021年5月第6卷第15期
DOI :10.19347/jki.2096-1413.202115048作者简介：张青岳（1998-），男，汉族，陕西周至人。研究方向：针药结合治疗皮肤疾病、神经系统疾病。*通讯作者：安军明，E -mail :An_
Three clinical cas of treatment of skin dias with Longdan Xiegan
decoction
ZHANG Qingyue 1,AN Junming 2*
(1.Affiliated Hospital of Chengdu University of TCM,Chengdu 610075;2.Xi'an Hospital of Traditional Chine Medicine,
Xi'an 710021,China)ABSTRACT:Longdan Xiegan decoction is from WANG Ang's "collection of medical prescriptions"in Qing dynasty,which is often ud to treat dias with liver and gallbladder excess fire,liver and gallbladder wetness-heat as the main syndrome type.It is widely ud in TCM viscera syndrome differentiation.According to the overall concept of traditional Chine medicine,the clinical syndromes of liver and gallbladder excess fire or liver and gallbladder wetness-heat can be given same treatment for different dias regardless of the clinical manifestations of the patients.Through the an
alysis of three cas of skin dias treated by Longdan Xiegan decoction,it is found that eczema,psoriasis,acne,herpes zoster,in
addition to acupuncture treatment such as Zimu Buxie,acupoint lection along meridians and cupping treatment,Longdan Xiegan decoction can also be ud.This paper introduces the therapeutic effect of Longdan Xiegan decoction in the treatment of various skin dias with liver and gallbladder excess fire and liver and gallbladder wetness-heat as the main syndrome.
KEYWORDS:Longdan Xiegan decoction;skin dia;liver and gallbladder excess fire;liver and gallbladder wetness-heat
龙胆泻肝汤加减治疗皮肤疾病临床验案三则
张青岳1，安军明
2*
（1.成都中医药大学附属医院，四川成都，610075；2.西安市中医医院，陕西西安，710021）
摘要：龙胆泻肝汤出自清代汪昂的《医方集解》，常用于治疗以肝胆实火、肝胆湿热为主要证型的疾病，其在中医脏腑
胶南婚纱辨证中应用较多。依据中医整体观念，符合肝胆实火或肝胆湿热证型的临床诸证，不论患者临床表现如何，均可异病同治。通过分析龙胆泻肝汤加减治疗皮肤疾病的三则验案发现，对于湿疹、银屑病、痤疮、带状疱疹等，除采用子母补泻、循经取穴等针灸治疗或拔罐治疗外，亦可采用龙胆泻肝汤加减治疗。本文就龙胆泻肝汤治疗以肝胆实火、肝胆湿热为主要证型的各类皮肤病的疗效作一介绍。关键词：龙胆泻肝汤；皮肤病；肝胆实火；肝胆湿热中图分类号：R289.5文献标志码：A 文章编号：2096-1413(2021)15-0143-04
中医中药
龙胆泻肝汤出自清代汪昂的《医方集解》，常用于治疗以肝胆实火上炎及肝胆湿热下注为主要证型的疾病[1]。中医教科书《方剂学》中指出，龙胆泻肝汤属于清脏腑热的方剂，其组方如下（原书中未写剂量）；龙胆草（酒炒）、栀子（酒炒）、炒黄芩、木通、泽泻、车前子、柴胡、生甘草、生地黄（酒炒）、当归（酒炒）。
肝胆实火循经上炎临床表现为烦躁易怒，头痛，白睛红赤、肝脏轮廓增大，耳聋耳肿，眼、耳干痒，口干口苦等症状，或伴胸胁胀满、两胁作痛。实火伤阴则表现为便秘，小便短赤，舌边尖红赤，脉弦数等症状。肝胆湿热循经下注临床表现为大便黏腻难下、肛缘皮肤潮湿灼热痒痛，小便频急、淋浊，妇女带下黄臭，男子阴囊湿痒红肿，伴眼角、耳道分泌物增多，红赤湿痒，口苦黏腻，舌边尖红、舌
梦见升职苔红厚腻，脉弦滑等症状。以上两种证候皆为肝胆有热之象，虽症状各不相同，但是无外乎肝胆实火或肝胆湿热所致，治则以清泻肝胆实火，清利肝胆湿热为主[2-3]。部分患者的临床症
状缺乏典型性，辩证论治时需结合相关皮肤疾病，同时可将肝胆经循行路线区域皮肤病变及子午流注时间节点作为辨证指征。
龙胆泻肝汤方作为中医方剂中的实效方，为历代医家所应用。方中龙胆草为君药，该药性寒味苦，归肝、胆二经，苦能燥湿，寒能泻火，专治肝胆，既清泻实火，又清热燥湿；栀子、黄芩为臣药，可苦寒泻火，清热燥湿，增强龙胆草清泻燥湿的效果[4]；木通、泽泻、车前子可清热利湿，使湿热从小便而去。方中苦燥渗利伤阴之品居多，而肝主藏血，肝胆有火，易耗伤阴血，故佐以生地黄、当归滋阴养血，使邪去而阴血不伤；柴胡既可疏肝理气，又可引诸药归于肝胆之经；甘草可缓急安中，调和诸药，柴胡与甘草二药同兼佐使之用[5]。疾病证型可为中医辨证论证肝胆病提供对应靶点。龙胆泻肝汤可作为清泻肝胆实火，清利肝胆湿热的基础方[6-7]。
皮肤在脏为肺，且在肌表，看似与肝胆毫无关联，实际
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上皮表之疾，不独于肺[8]。只要符合肝胆实火或肝胆湿热的皮肤疾病，均可用龙胆泻肝汤进行内治，现分析三则验案，以佐证上述观点。
1湿疹、银屑病
武某，女，60岁，于2021年1月8日初诊。
主诉：全身皮肤瘙痒伴潮湿感2年余，加重1周。
现病史：患者两年前因遭家庭变故，心情悲痛，继而出现间断性全身皮肤瘙痒，夜间睡觉及盖被后瘙痒加重，时作时止，未予重视，后因痒痛难忍，自行前往药店购买药物，涂抹后可短暂止痒，但未根治，此后瘙痒逐渐加重，近1周来，在睡觉、盖被后，瘙痒频繁发作，以臀部更甚，并伴疼痛及灼烧感，严重影响其睡眠，遂来就诊。入院症见：患
者全身感瘙痒不适，小腿有明显抓痕，并有潮红鳞屑性斑片和屑状脱皮，松动易脱落，臀部外侧有多处红肿、水疱、病变部位有裂伤、脱皮，伴有口苦口干。舌边红，苔黄腻，脉弦数。
西医诊断：①湿疹；②银屑病。
中医诊断：①湿疮；②白疕。证型：肝胆湿热。
党风党纪>高考满分
治法以清利肝胆湿热为主。处方：龙胆泻肝汤加减，用药及剂量如下，龙胆草15g，栀子10g，丹皮10g，柴胡12g，黄芩10g，生地黄15g，车前子20g，通草10g，泽泻12g，当归12g，蝉蜕6g，僵蚕10g。5剂，水煎服，1剂/d，分两次服用，第3服煎药后可涂抹于患处。
二诊：2021年1月13日患者复诊，患者自诉服用1剂药物后出现腹中发热，瘙痒感减轻，可以平卧。痒感在肩部和腰部游走，口干缓解，大小便可，根据“效不更方”这一基本原则，继续予以原方服用7剂。
三诊：2021年1月22日患者复诊，患者自诉痒感已经基本消除，小腿部鳞屑状皮损有所减轻，臀部外侧红肿热痛减轻。但仍有臀部及腘窝病损处潮湿渗出。调整处方及剂量如下：龙胆草15g，栀子10g，丹皮10g，柴胡12g，黄芩10g，生地黄15g，黄柏10g，苍术15g，川牛膝12g，薏苡仁30g，泽泻12g，当归12g，蝉蜕6g，僵蚕10g，白蒺藜15g。7剂，水煎服。随访至今，再无复发。
按：湿疹是一种炎症性皮肤病，易反复发作，因具有渗出倾向，故又称为湿疮。湿疹临床表现以皮损多样性为主，且以出现丘疹、红斑、糜烂、瘙痒等为主要特征[9]。根据发作时间可分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期多见对称性分布，易于反复发作的水泡、丘疹、红斑、糜烂、渗液等，亚急性期以结痂及鳞屑为主，伴少量渗液；慢性期皮肤粗糙增厚，按之较硬，呈暗红或紫色[10]。湿疹具体病因尚不清楚，可能与食物因素、生活环境因素、存在感染病灶、机体代谢改变、血液循环障碍、遗传因素等有关[11]。湿疹因饮食失节、先天禀赋不足或脾胃状况不佳，亦或是情志失常，脾胃失其健
运，湿热内生，又因外邪侵扰，风湿热邪浸淫肌肤所致。该患者由于遭遇家庭变故，情绪上产生了较大波动，由于肺主皮毛，在志为悲。《素问·阴阳应象大
论》中提到：“其喜燥恶湿……在体为皮毛，在藏为肺……在志为忧。忧伤肺……”，因此病变主要体现在体表皮肤，而不是以肝脏疾病为主[8]。根据经络分布判断，臀部外侧存在湿疮，病变部位位于足少阳胆经的循行路线。足少阳胆经是足厥阴肝经的表里经，患者症状在将睡后加重，正是子午流注的子、丑时分，属肝胆经循行时间，且其舌边红，舌边对应脏腑为肝，故知其病位在肝。苔黄腻，脉弦数，提示为肝胆湿热证，治则以清利肝胆湿热为主，故主方使用了龙胆泻肝汤。方中蝉蜕、僵蚕均归于肝、肺二经，既能够到达肺以治疗臀部湿疮和小腿部白疕，又能循其本，利于龙胆泻肝汤的药效直达病所，对于肝胆湿热起到辅助治疗作用。三诊时湿热虽有所减轻，但仍存在下焦湿邪未除，故加入了以清利下焦湿热为主要功效的四妙丸（黄柏10g，苍术15g，川牛膝12g，薏苡仁30g），四妙丸是治疗湿热下注的基础方，黄柏苦寒，长于清下焦湿热；苍术健脾燥湿，标本兼顾；薏苡仁舒筋缓急、健脾渗湿；牛膝强肝肾，引药下行。四药配伍以增强清利下焦湿热之功效。白蒺藜苦、辛、平，归肝经，属于平肝潜阳药，可以阻止原病复发，并能够加快湿疮、白疕的消退速度，以达到最终治愈的效果。
2痤疮
李某某，男，19岁，于2020年3月4日初诊。
睹物思人的意思是什么主诉：面部及背部黑头、脓肿、痒痛6月余，加重2月余。
现病史：患者平素急躁易怒。6月前无明显诱因出现面部与背部痒痛，后发现面部与背部开始起黑头，随后上述部位出现脓肿，此起彼伏，反复不止，在多处寻求治疗，均诊断为“痤疮”。给予红霉素、甲硝唑、维胺酯等内服、外用，但停药后即复发。近2个月来，原有症状加重，为寻求更好的治疗，遂来就诊。症见：头面部、背部有油腻感，其上存在多个黑头、白头和脓肿，伴有口苦、便秘和烦躁易怒的表现。触诊可见耳后淋巴结肿大。舌质深红，舌苔黄腻，脉弦滑有力。
西医诊断：痤疮。
中医诊断：粉刺。证型：肝胆实火。
治则以清泻肝胆实火为主，兼以除湿。处方：龙胆泻肝汤加减，用药和剂量如下：龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，柴胡8g，生地黄12g，车前子8g，当归10g，泽泻10g，生甘草5g，蒲公英20g，连翘15g，白花蛇舌草20g，赤芍12g。7剂，水煎2次，于早、晚饭后服用。
二诊：2020年3月13日患者复诊，原有症状减轻，无新发痤疮，耳后淋巴结肿大减小，大小便调。舌质红，苔薄黄，脉弦有力。原方中加入牡蛎、夏枯草各20g。
三诊：2020年3月21日患者复诊，症状进一步减轻，痒痛感消失，耳后淋巴结肿大消失。舌质红，苔
薄白，脉弦有力。二诊处方的基础上再加入丹参20g，丝瓜络10g。
四诊：2020年4月3日患者复诊，原有皮疹基本消
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失，与正常皮肤差异较小。舌质红，苔薄白，脉弦有力。方用血府逐瘀汤，加夏枯草、连翘各20g，玫瑰花、凌霄花和丝瓜络各10g。随访至6月30日，症状已全部消失，且未复发。
按：痤疮是一种以毛囊、皮脂腺为中心的慢性炎症性皮肤病，青年男女多见，好发于面部与胸背[12]。《素问·生气通天论》中有如下论述，“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，这句话说明了痤疮的产生原因与病机。痤疮是由于汗出时突然感受寒邪，致使腠理闭合，汗与其他分泌物等不能排出，郁结于肌表而成为病理产物[13]。该患者平素急躁易怒，容易产生肝郁，郁而化热，上蒸于面部与背部，产生痤疮。3~5月是春主时，《素问·四气调神大论》中提到“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣……”，因而春主生发，又因春在藏为肝，肝胆经宿邪，多会发陈而出，肝胆郁热也会在3~5月加重。同时这一时间，乍暖还寒，由于气温波动剧烈，容易导致《素问·生气通天论》中“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”这一情况的出现。因此，患者的痤疮会加重。患者存在“舌质深红，苔黄腻，脉弦滑
有力”，可以确定其存在肝胆湿热，原方中蒲公英、连翘和白花蛇舌草苦寒气轻，长于皮表上焦的清热解毒，对于痤疮形成的脓肿具有一定的治疗作用，并能防止未成脓的痤疮化脓。赤芍药清泻肝火，可辅助龙胆泻肝汤更快治疗肝胆湿热。二诊中，方中加入了牡蛎与夏枯草。夏枯草入肝经，可清泻肝火。由于患者存在淋巴结肿大，故而加入了牡蛎以软坚散结，兼具平肝潜阳的作用。三诊中加入了丹参和丝瓜络。丹参“功同四物”，具有养血活血的作用；丝瓜络则可辅助丹参，加强其通络活血的作用。四诊以养血活血为主，以血府逐瘀汤为主方，玫瑰花和凌霄花均具有活血通经的效果，故加入使用，其余药物用法与三诊相同。
3阴囊带状疱疹
胡某某，男，52岁，于2020年11月12日初诊。
主诉：阴囊起疱疹伴疼痛5日，加重2日。
现病史：患者1周前感冒服药好转后，出现阴囊、阴茎处疼痛，痛似刀割，左下肢抽痛，以至于行动受限，遂来就诊。症见：患者自觉阴囊和阴茎部位剧烈刀割样疼痛，观察其左侧阴囊、包皮部位有片状丘疹和水疱，触之即痛，部分水疱已溃破，表面呈紫黑色。舌红苔黄厚腻，脉弦滑有力。
西医诊断：阴囊带状疱疹。
中医诊断：蛇串疮。证型：肝胆湿热。
故则以清利肝胆湿热为主。处方：龙胆泻肝汤加减，用药和剂量如下：龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，柴胡8g，生地黄15g，车前子10g，泽泻10g，木通6g，当归10g，甘草6g，制马钱子1g，蜈蚣2条，川楝子10g，全蝎6g，板蓝根20g。7剂，水煎2次，于早、晚饭后服用。
妖精的小孩二诊：2020年11月19日患者复诊，自诉阴囊疼痛减轻，丘疹、水疱较治疗前有所减少，苔薄黄。继续服用原方7日。
三诊：2020年11月26日患者复诊，自诉阴囊丘疹，水疱大部分已经干燥、结痂、脱落，但仍有疼痛，舌苔转白润。方用桃红四物汤加减，用药和剂量如下：桃仁10g，红花10g，生地黄15g，当归10g，川芎10g，白芍30g，枳壳10g，甘草10g，制马钱子1g，蜈蚣2条，全蝎6g，川楝子10g，忍冬藤20g，郁金10g。10剂，水煎2次，于早、晚饭后服用。患者服用后疼痛基本消失，仅觉痒，似蚁行感，此为恢复期表现，无需干预，后病愈。
按：患者带状疱疹的部位位于阴囊，阴囊是足厥阴肝经循行路线的一部分，因此可以判断其病在肝，这是较为典型的利用经脉来进行疾病诊断的实例。除此之外，左下肢抽痛亦可帮助确定病变部位在肝，因在五行当中，东方为左。《素问·金匮真言论》中提到，
“东方青色，入通于肝”。也可推断出病变部位在肝[14]。患者病变部位呈剧烈刀割样疼痛，可知其为实证，又因舌红苔黄厚腻、脉弦滑，知其有湿热。综上可知，其属于肝胆湿热证，龙胆泻肝汤是治疗肝胆湿热的代表方，故为此次的主方，全蝎、蜈蚣均有攻毒通络止痛的功效，二者相须为用，既能加强疗效，又能避免单用过量产生中毒事件[15]。川楝子可行气止痛；制马钱子具有活血通络止痛的效果，可用于治疗拘挛疼痛，患者有左下肢抽痛，故用此治疗；板蓝根属于清热解毒药，既可清泻肝热，又可缓解带状疱疹症状，增加此方疗效[16]。三诊由于湿热已去，故不再使用龙胆泻肝汤，使用桃红四物汤调血活血，消除病变部位因瘀血引起的疼痛（带状疱疹以疼痛为主要临床表现，治则以活血化瘀、通络止痛为主）。忍冬藤和郁金均有通络止痛的效果[17]。其余药物的作用与初诊相同，不再赘述。
4讨论
龙胆泻肝汤是临床常用的清泻肝胆实火及清利肝胆湿热的名方。本方使用得当，常能效如桴鼓[18]。肝为将军之官，体阴而用阳。肝为厥阴风木之脏，内寄相火于胆，其性易动，
“动则猖狂莫制”，上冲头顶，外彻躯干，脏腑表里，身中内外，病害最多。肝胆实火循经上炎，故见头痛目赤、耳聋、耳肿[19]。湿热下注，故见阴肿，阴痒，筋痞，阴汗，妇女带下黄臭[20]。许多疾病虽然病变不属于上述，且没有以上所言之临床表现，特别是皮肤疾病，可能主要表现仅为皮肤疾病的
相关临床表现，但是也可诊断为“肝胆实火”或“肝胆湿热”，原因如下，①病变位于足少阳胆经和/或足厥阴肝经的循行路线区域；②依据肝胆子午流注的脏腑经络循行的特定时间来判断疾病的脏腑归属；③具有某些肝胆特定临床表现，如情绪变化、口苦咽干、舌红苔黄腻，特别舌边红，脉弦数或弦滑等。以上三点若多数符合，基本可以判断疾病证型。除了针灸治疗以外，龙胆泻肝汤是治疗符合“肝胆湿热”和“肝胆实火”证型疾病的首选方剂[21-22]。凡辨证属肝胆实火上炎或肝胆湿热循经下注所致病证，应不拘泥于原方，皆可加减应用。
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的细小断裂情况，而MRI检查可以敏感地显示出骨髓内部变化，同时准确显示病变部位及病变程度和面积。在MRI检查中，骨挫伤表现为干骺端和骨髓内部存在网络状和图样的异常信号，T1WI序列表现为低信号，边缘大部分呈模糊状态，其内部可观察到零散分布的小片状高信号影。T2WI序列中表现为等高或者略高信号。本研究结果显示，骨质改变患者在MRI中表现为T1WI低信号、T2WI低信号及高信号。STIR可对骨髓内部的脂肪高信号进行抑制，从而显示出清晰的细微出血和水肿情况，呈现为高信号状态。在MRI检查中，半月板损伤表现为低信号的半月板区见线状或者不规则的高信号[13]。半月板损伤可分为三度，其中1度主要指半月板内存在球状或者点样的高信号，未及关节面；2度主要指半月板存在水平或者线性高信号，没有关节面延伸；3度主要指半月板颞部高信号达关节面缘。本研究结果显示，半月板低信号影内，可观察到明显的影像球状、线条状和裂缝样，部分表现为椭圆形阴影。MRI检查中，关节腔积液T1WI序列表现为低信号，T2WI 序列表现为高信号，同时部分患者存在液体分层情况。本次研究中，关节腔积液患者中4例存在关节积液分层表现。关节腔积液在MRI中表现为片状以及不规则形长的T1、T2信号，STIR表现为高信号。部分分层患者，最上层表现为短T1WI信号，然后为T2WI低信号，最下层表现为等T2WI信号。
综上所述，膝关节损伤严重危害患者的身心健康，有必要及时进行准确诊断。MRI检查属于一种无创检查手段，能够清晰显示出膝关节组织的病理变化，反映膝关节病变程度，为膝关节损伤临床诊治工作提供重要依据，值得广泛开展。
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