Studer回肠代膀胱术的技术改进和临床应⽤
#论著#
Studer 回肠代膀胱术的技术改进和临床应⽤
交通安全第一课叶敏
=摘要> ⽬的探讨Studer 回肠代膀胱术技术改进的临床应⽤价值。⽅法对Studer 回肠代膀胱术进⾏技术改进，包括缩短输⼊道回肠、先作成贮尿囊和完成输尿管与输⼊道吻合⼝，最后贮尿囊尿道6针吻合、代膀胱前壁与耻⾻悬吊固定等，并应⽤于35例患者。膀胱癌31例，晚期神经原性膀胱2例，腺性膀胱炎2例。患者均为男性，平均年龄61岁。随访观察术后并发症、排尿功能和⽣活质量。结果 35例⼿术时间5.5~8.5h，平均6.5h 。术中出⾎量300~1200ml，平均650ml，术中需输⾎21例。围⼿术期发⽣应激性溃疡6例，成⼈呼吸窘迫综合征(A RDS)1例。患者术后均恢复⽣理排尿，剩余尿40~60ml 者5例，术后3个⽉和6个⽉的⽩天控尿率分别为91%和100%，夜间控尿率分别为87%和96%。上尿路功能良好,⽣活质量满意。结论 Studer 回肠代膀胱术技术相对简单、并发症少、术后恢复快、符合⽣理性排尿、疗效满意，值得临床推⼴应⽤。
=关键词> 膀胱肿瘤; 尿流改道
Technical ref inements and clinical application of Studer neobladder YE M in.Dep ar tment of Ur ology ,Xinhuan H osp ital,S hanghai Second Medical Univer sity ,Shanghai 200092,China
=Abstract > Objective T o evaluate the clinical value of modified Studer ileal neobladder. Methods T echnical refinements on Studer ileal neobladder have been divid and applied to 35pat ients of w hich 31w ith multiple or invasive transitional cell car cinoma of bladder ,2advanced stage of neurogenic bladder and 2ex tensiv e polypo id cystit i s glandular is.A ll patients were male,w ith an av er ag e age of 61years. Results M ean operative time w as 6.5hours (r ange 5.5~8.5hours),mean intraoperative blood loss w as 650ml (range 300~1200ml),and transfusion was needed in 21ca.P er ioperative complications included stress ulcer in 6,AR DS in 1.Follow -up rang ed from 3to 38month.A ll the patients voided without difficult y,only 5patients had small amount of residual urine (40~60ml).T he day time ur inar y continent rates at 3months and 6mont hs postoper atively day t ime were 91%and 100%and the night time 87%and 96%,re -spectively.T he upper urinar y tr act function was ex cellent.M ean capacity of the ileal neobladder was 410ml,max imal filling pressure 21.4cmH 2O ,and Q max 16.8ml/s in 6months postoperatively. C onclusions Modified Studer ileal neobladder has advantages of technically simple,lo wer complication rate,shorter re -covery t ime and similar to physiological vo iding.It is r ecommended to be w idely ud in lective candidates.
=Key words > Bladder neoplasms; U rinary diversio n
作者单位:200092上海第⼆医科⼤学附属新华医院泌尿外科
1998年2⽉⾄2002年5⽉，我们对35例患者施⾏Studer 回肠代膀胱术，并在技术上进⾏改进，效果满意。现报告如下。
材料与⽅法
⼀、临床资料
本组35例，均为男性。年龄42~69岁，平均61岁。其中多发性或浸润性膀胱癌31例,⾏膀胱
前列腺根治性切除和盆腔淋巴结清扫术。术后病理报告均为膀胱移⾏细胞癌，其中?级3例,ò级19例,ó级9例;T 12例,T 227例,T 32例。膀胱良性病变作全膀胱切除者4例，其中晚期神经原性膀胱2例，合并有上尿路积⽔、感染、⼀侧肾功能受损等，由于患者年龄较轻,⾏保留神经的单纯性全膀胱切除术。⼴泛性腺性膀胱炎2例，伴有⼀侧肾积⽔，膀胱壁显著增厚，有明显排尿困难和疼痛，并经常发作⾁眼⾎尿。
患者术前3天开始⽆渣半流质饮⾷,⼝服卡那
霉素1.0g ,bid；甲硝唑0.4g ,tid 。术前1天改为双份流质，冲服蕃泻叶15g 或⼝服50%硫酸镁30ml,tid 。静脉补液2000ml 加⼴谱抗⽣素。术前晚和术晨清洗灌肠，术晨插胃管。⼿术消毒后膀胱内灌⼊丝裂霉素40mg 。
⼆、⼿术⽅法
患者取平卧位，连续硬膜外阻滞加⽓管内⿇醉。骶部以沙袋垫⾼，下腹正中切⼝。常规作膀胱或膀胱前列腺全切除，阑尾切除，双侧盆腔淋巴结清扫术。Studer 回肠代膀胱步骤:(1)游离距回盲瓣20cm 近端回肠48cm ，恢复肠道连续性;(2)1%新霉素或1B 2000洗必泰溶液灌洗游离肠段，再以⽣理盐⽔灌洗，直⾄清晰;(3)游离回肠段远端40cm 纵形剖开,U 字缝合，折返缝合成球形新膀胱(图1A);(4)左侧输尿管从腹膜后间隙引⾄右侧，新膀胱置右侧盆腔腹膜外。新膀胱近端8cm 肠管⽤作抗返流输⼊道，近端与输尿管吻合。输尿管⽀架管通过吻合⼝从新膀胱前壁引出并固定(图1B);(5)新膀胱最低点与尿道吻合6针(图1C)。留置20F 三腔导尿管,⽓囊充⽔15ml 。术中试验新膀胱容量,⼀般可达250~300ml，有漏液处及时⽤可吸收线修补。
三、术后处理
术后持续胃肠减压，保持导尿管、⽀架管和引流管通畅，准确记量。
术后3d 开始，以⽣理盐⽔或5%碳酸氢钠溶液冲洗代膀胱，抽吸出粘液，防⽌导管堵塞。⽀架管于术后10~12d 拔除，导尿管于术后16~20d 拔除，拔管后训练患者排尿。
术后每⽉门诊随访1次。术后3个⽉作IVU 和尿动⼒学检查。
结果
做晚饭的英文
本组35例⼿术时间5.5~8.5h，平均6.5h 。术中出⾎量300~1200ml，平均650m l 。输⾎者21例，输⾎量200~800ml，平均600ml 。围⼿术期发⽣应激性溃疡6例，成⼈呼吸窘迫综合征(ARDS)1例，处理后均恢复。⽆其他严重并发症发⽣。拔除导尿管后33例(94%)恢复排尿,2例排尿困难，再留置导尿管5~10d 后排尿。
35例随访3~51个⽉，平均32个⽉。患者均恢复⽣理排尿。膀胱完全排空者30例，剩余尿40~60ml 者5例。术后复查B 超，术前有肾积⽔者积⽔消失,⾎尿素氮、肌酐和电解质均⽆异常,2例尿培养有表⽪葡萄球菌⽣长。术后3个⽉时尿路造影显⽰新膀胱形态良好，上尿路⽆扩张,⽆返流，排尿后⽆明显剩余尿。术后3个⽉和6个⽉时,⽩天控尿率分别为91%和100%，夜间控尿率分别为87%和96%。术后1年以上者28例,B 超检查2
例
A.取距回盲瓣20cm 近端48cm，远端40cm 纵形剖开,U 形缝合。
B.U 形肠管折返缝合成球形新膀胱，近端8cm 肠管⽤作抗返流输⼊道。
C.
新膀胱最低点与尿道吻合6针，留置20F 三腔导尿管。
茂密的花
图1 Studer 回肠代膀胱⼿术⽰意图
上尿路略有扩张,⽆尿⽯形成,⽆肾积⽔。肾功能指标正常。IVU上尿路功能良好，代膀胱形态与正常膀胱相似，排空良好,⽆输尿管返流。术后3年以上者10例，随访⾎清电解质⽆异常,⽆代谢紊乱,⽆尿⽯形成。患者对排尿效果满意。
术后3个⽉尿动⼒学检查，最⼤尿流率(16.8?
3.6)ml/s，膀胱容量(385?36)ml，充盈期膀胱压(21.4?3.2)cmH2O，排尿期膀胱压(70.5?28.3) cmH2O，最⼤尿道关闭压(62.6?1
4.5)cmH2O，功能性尿道长度(3.2?1.2)cm，可控带长度(3.5?1.3) cm。
讨论
利⽤回肠或结肠作成贮尿囊，在原位替代膀胱，并与尿道吻合，使新膀胱贮尿和排空功能接近于⽣理状态，是⼀种理想的尿流改道⽅式[1]，效果明显优于传统的回肠膀胱术(Bricker术)和腹壁造⼝的可控尿流改道术(如Kock pouch、Indiana pouch 等)[2,3]。
理想的原位代膀胱应满⾜以下条件:⼤容量(400~500ml)、低压贮尿、可靠的抗返流机制、⾼顺应性、
良好的排空能⼒、⼿术简单、⼿术并发症率和再⼿术率低、⽆远期代谢并发症等。⽬前应⽤的回肠、回结肠或结肠代膀胱术⼤多可达到上述要求，但每种术式均存在各⾃的缺陷，如H autmann回肠代膀胱术的⾼并发症率[4]，半Kock pouch的输⼊乳头瓣结构复杂，失败率⾼[5],T形膀胱的昼夜控尿率差等[6]。⽽Studer回肠代膀胱术设计合理，应⽤的回肠段<60cm，具有低压、抗返流、技术简单、术后排尿功能良好、输⼊襻长，适⽤于输尿管长段缺损者等优点[7]，经过临床应⽤，已有很多的成功经验[8]。
我们在应⽤Studer代膀胱术中，作了以下改进:
1.⽬前认为回肠切除长度应<50cm。Studer 术应⽤远端40cm回肠作成新膀胱,18cm作为输⼊道，共58cm。我们参照改良Hautmann⽅法，将输⼊道回肠段改为8cm[9]。术后随访发现，本组患者⽆上尿路积⽔、⽆返流，表明回肠输⼊道的顺蠕动具有良好的抗返流功能和保护上尿路功能作⽤，改变了代膀胱术不能⽤于肾积⽔患者的概念，拓宽了代膀胱术的适应证。
2.先作成贮尿囊⽽不是作膀胱尿道吻合后再作前壁关闭，可减少术后尿漏发⽣率。形成球状贮尿囊时，后壁成U形排列，先以1号丝线连续缝合浆肌层，再以电⼑沿丝线边缘2~3mm处纵形切开，内层以3-0可吸收线连续扣锁缝合。再将U形肠管折返180b缝合成球状。在贮尿囊与输⼊道肠管处留⼀⼩窗⼝，利于输尿管⽀架管的导⼊。
作文学习
3.输⼊道近端关闭后，输尿管与回肠管近端作端侧吻合，插⼊6~7F⽀架管⾄肾盂。⽀架管远端⾃新膀胱上⽅前壁引出并妥善固定。将原留下的⼩窗⼝关闭。
4.将新膀胱引⾄盆腔，与尿道内⼝对应处代膀胱壁上剪去直径0.8cm全层，黏膜外翻。尿道与代膀胱以2-0可吸收线吻合6针，结打在腔外。插⼊22F三腔导尿管，代膀胱不作造瘘。
开诚布公的意思
5.代膀胱前壁与耻⾻⾻膜固定2针，起悬吊作⽤。
Studer报告回肠新膀胱术术中平均失⾎量1400ml，术后并发症多。经技术改进后，本组35例平均失⾎量650ml，术后发⽣应激性溃疡6例和ARDS1例,⽆其他严重并发症发⽣。术后排尿通畅，上尿路功能良好，昼夜控尿率明显提⾼，患者⽣活质量满意。
本术式注意事项:(1)术前须⾏尿动⼒学检查，以确保患者存在完整的外括约肌功能，防⽌术后发⽣尿失禁。Rogers等[8]报告2例曾作过前列腺电切，原位代膀胱术后发⽣严重尿失禁。因此，应将曾⾏膀胱颈部⼿术者，列为代膀胱术的禁忌证。(2)原位新膀胱术的主要危险是肿瘤尿道复发，因此，术前应保证肿瘤的尿道复发率低。全膀胱切除后肿瘤尿道复发率为10%。多灶性肿瘤、弥散性原位癌和累及前列腺尿道的膀胱肿瘤，应同时⾏尿道切除术。前列腺基质浸润或前列腺尿道弥散性原位癌为主要危险因素，尿道复发率可达25%~35%[10]。但近年不少学者认为，男性患者即使近端前列腺尿道有肿瘤，但术中冰冻切⽚显⽰前列腺尖端切缘阴性者，亦可作原位膀胱重建术。(3)肥胖者肠系膜短厚，缺乏弹
性，回肠重建的代膀胱与尿道⽆张⼒缝合⼗分困难。⼿术开始时应牵拉⼩肠初步估计系膜是否够长。术中还可通过充分游离肠系膜，切开系膜壁层腹膜等⽅法，延长系膜长度。(4)为获得较好的排尿控制能⼒,⼿术操作时必须注意保护耻⾻尿道韧带，尽量少解剖近端尿道前⾯，不作缝扎，少作沿阴部神经的解剖，尿道和新膀胱作黏膜对黏膜的⽆张⼒缝合等。(5)回肠代膀胱术后，由于尿道液内电解质吸
收、肠段丧失，可发⽣代谢性并发症，如⾼氯性酸中毒、⾼氯⾎症、维⽣素缺乏症等。代谢并发症与所选⽤的肠段、肠段⾯积、尿液在贮尿囊中停留时间、患者肝功能、尿液pH值和尿液渗透压等因素有关。末端回肠主要影响胆盐和维⽣素B12的吸收，应⽤肠段超过50cm，可产⽣腹泻和维⽣素B12缺乏症。
参考⽂献
剑麻纤维1M arti ns FE,Bennett CJ,Skinner DG.Options in replacement-cystoplasty follow ing radical cystectomy:high hopes or successful reality.J Urol,1995,153:1363-1372.
2王晓雄.进⼀步重视尿流改道和膀胱重建术的临床研究.中华泌尿外科杂志,2002,23:453-455.
3叶敏，陈建华，张良，等.可控性回结肠膀胱术的技术改进及临床应⽤.中华泌尿外科杂志,1997,18:395-397.
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(收稿⽇期:2002-10-20)
(本⽂编辑：孙忠民)
#病例报告#
腹腔镜治疗腔静脉后输尿管⼀例报告张⼤宏陈岳兵余⼤敏李新德
2002年4⽉我院采⽤腹腔镜⼿术治疗腔静脉后输尿管患者1例，疗效满意，现报告如下。
患者男,36岁。因右侧腰部胀痛1年余⼊院。B超提⽰中度肾积⽔,IV U、逆⾏肾盂造影提⽰右侧腔静脉后输尿管，输尿管上段扩张、肾中度积⽔。全⿇下⾏腹腔镜肾盂输尿管探查，分别于脐右上缘、锁⾻中线肋缘下和脐与腋前线连接点各穿刺置⼊T r ocar。镜下切开侧腹膜，打开肾周筋膜，探及上段扩张输尿管和腔静脉，游离输尿管见其⾛⾏于腔
作者单位:310016杭州，浙江⼤学医学院附属邵逸夫医院泌尿外科静脉后⽅，分离腔静脉内侧输尿管，游离
受压部分输尿管，于受压输尿管上⽅约
2cm处离断，将输尿管提⾄腔静脉前
⽅;5-0可吸收线先缝合两断端输尿管后
半部分，于腹腔镜下置⼊双J管,⽤同法
间断缝合前半部分，冲洗创⾯，置肾周引
流。术后⽆尿漏,2d即下地活动,3d排
⽓并拔除肾周引流,5d拔除导尿管,6d
出院；术后1个⽉拔除双J管,3⽉复查
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IV U肾积⽔消失，吻合⼝⽆狭窄。
讨论腹腔镜治疗腔静脉后输尿管
可以选择腹腔或腹膜后⼊路。本例通过
腹腔途径，此途径易于暴露腔静脉和输
尿管，由于尚⽆结⽯或炎症的发⽣，组织
较为疏松，容易分离；分离时动作应轻
柔，以免损伤腔⾎管；经腹途径⼿术空间
⼤，利于腹腔镜下直接置⼊双J管，放置
时将导丝插⼊双J管，尾部⽤夹固定；先
将双J管向下插⼊输尿管，到位后去除
钛夹，拔除导丝，再向上将双J管尾部插
⼊肾盂；缝合时，先缝后壁，置⼊双J管
后缝合前壁，注意保证吻合⼝宽敞，以免
狭窄。本术式缺点是易⼲扰肠道功能,
出现尿漏导致腹膜炎，因此，必须保证可
靠的双J管引流和缝合。腹腔镜治疗腔
静脉后输尿管创伤⼩、美观、恢复快，效
果满意，是腔静脉后输尿管有效的微创
治疗新⼿段。
梦见在大海里游泳(收稿⽇期:2002-10-27)
(本⽂编辑：孙忠民)
