经导管卵圆孔未闭封堵术后残余分流影响因素及研究现状分析
黄浩佳
【摘 要】卵圆乳未闭(PFO)是最常见的一种右向左分流的通道,与矛盾性栓塞密切相关.经皮PFO封堵术作为治疗PFO合并矛盾性栓塞的重要治疗手段,可减少及消除右向左分流、预防再发性神经系统栓塞事件的发生.现总结PFO右向左分流的检测方法、封堵术后残余分流与再发性神经系统栓塞事件的关系、预测因子及治疗方法.%Patent foramen ovale is the most common cau of right-to-left shunt(RLS),which is cloly associated with paradoxical embolism.Transcatheter patent foramen ovale(PFO) closure has been propod as an alternative for condary prevention of paradoximal embolism.Reduction or complete abolition of RLS and prevention of recurrent neurology embolism event (RNEE) reprent the primary targets of the intervention.This article summarizes the methods on detecting of RLS,the relation between residual right-to-left shunt (rRLS) after PFO closure and RNEE,predictors and management of rRLS.东南亚地图
【期刊名称】《心血管病学进展》芝麻毛孔
【年(卷),期】2017(038)003
【总页数】4页(P243-246)
【关键词】卵圆孔未闭;介入治疗;残余分流;再发性神经系统栓塞事件
【作 者】黄浩佳我是农村人
【作者单位】国家心血管病中心中国医学科学院北京协和医学院阜外医院放射科,北京100037
【正文语种】中 文
【中图分类】李璐珂R541.1;R815
正常人群中有20%～25%的人成年时存在卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)。PFO对血流动力学影响不大，但却是引起右向左分流(right to left shunt，RLS)的最常见原因。PFO可能作为血栓、空气、脂肪、血管活性物质从静脉系统进入动脉系统的通道，可导致隐匿性脑卒中、短暂性缺血发作(TIA)、偏头痛、减压病、体位相关性低氧血症等矛盾性栓
塞性疾病。经导管介入封堵是治疗PFO合并矛盾性栓塞的有效手段。减少及消除RLS、预防再发性神经系统栓塞事件(recurrent neurology embolism event,RNEE)是介入封堵主要的目的，理论上讲，封堵器的机械作用以及封堵器的内皮化最终会完全封堵心房间的异常通道，患者不需要继续接受抗血小板或抗血栓治疗。事实上，封堵术后1年完全封堵率为80%～90%[1-9]。因此，如何合理选择RLS检测手段、PFO封堵术后残余分流(residual right-to-left shunt,rRLS)产生的原因、rRLS与RNEE的关系、如何预测并处理rRLS，已成为临床需要解决的问题。现对上述几方面进行阐述。
硕士和博士的区别经食管超声多普勒(TEE)、经胸超声多普勒(TTE)、经颅超声多普勒(TCD)是诊断PFO及进行PFO危险因素分层的主要方法。为了更好地检测RLS，这3种超声分别在静息状态下或valsalva动作时通过肘静脉注射激活盐水作声学造影检查，即经食管超声多普勒联合声学造影(cTEE)、经胸超声多普勒联合声学造影(cTTE)、经颅超声多普勒联合声学造影(cTCD)。
TEE在诊断PFO上敏感性及特异性高，可以观测到PFO的解剖结构、展示PFO的位置及大小、房间隔特点、其他间隔缺损、房间隔膨出瘤(ASA)、其他心房结构及栓子。RLS可以
通过多普勒及注射激活盐水观测到。彩色多普勒能直接定位RLS，确定是否存在筛孔状房间隔。cTEE是最好的诊断PFO的工具，可以更准确地看到RLS；但是，镇静下很难完成valsalva动作。封堵术前行cTEE检测或心腔内超声(ICE)，可以获得一个完整的PFO研究所需提供的PFO形态学及功能上的资料，有利于对PFO进行危险度分层，并指导PFO封堵；但是，Tobe等[10]认为cTEE探测到的术后rRLS不能作为再发性脑卒中、再发性TIA的预测因子。
TTE诊断各类心脏疾病准确性高，并且可以看到房间隔、ASA、其他右房结构如欧氏瓣、Chiari网。TTE主要通过彩色多普勒来确定RLS。cTTE和TEE的敏感性相似，cTTE在RLS检测中敏感度90%，在大量分流中敏感度94%。心脏内如果存在RLS，栓子在右房出现后的3个心动周期内，能在左房观测到，肺水平分流会在6个心动周期后观测到。在一些病例里，如果对比剂从上肢静脉注射，欧氏瓣会导致cTTE结果出现假阴性，这种情况下，通过股静脉注射激活盐水可以提高PFO的检测率[11]。
虎山公园cTCD可以无创检测并且可以精确识别进入脑循环的栓子信号，敏感性98%，特异性80%。与cTEE相比，TCD探测RLS的敏感性更高，并且TCD探测的rRLS可能是再发性脑卒中、
再发性TIA的预测因子[10]，因而cTCD可用于PFO早期筛查及术后随访。cTCD 30 s内检测到的微栓子信号数量与PFO的大小相关[12]。因而通过cTCD筛查PFO，联合cTTE可以避免TEE的过度使用；但是，Rovera等[13]认为TCD高估了矛盾性栓塞的危险性，主要是高估了Ⅰ型rRLS的分流量，结合上腔静脉声学造影的心脏导管检查可以通过PFO球囊准确测量rRLS的大小。另外，cTCD不能区别心内分流与肺动静脉分流。cTCD除了受解剖和化学因素的影响，还受局部栓子、患者的凝血状态、治疗的影响，所以很难在一个临床研究中量化这些因素的影响。
封堵器内皮化不完全所致的rRLS应在1年内基本消除，如果不消除则提示存在心脏内异常通道和/或心脏外异常通道。心脏内的异常通道，与位于封堵器两个碟片之间的通道有关。通道分两型(如图1[13]、2[14]所示)，Ⅰ型是隧道样通道，Ⅱ型是位于碟片周边通道。封堵器造成原发性房间隔和继发性房间隔的间歇性摆动，导致Ⅰ型隧道样通道的产生。这与PFO的解剖结构、操作者的学习曲线、封堵器的选择、封堵器的放置有关。Butera等[14]研究中有2例患者封堵术后出现中大量Ⅰ型rRLS，封堵术后提示封堵器形态良好，随后复查发现封堵器变形，经外科取出观测到封堵器因受周围组织纤维化影响而变形。Ⅱ型通道可能是由于封堵器不断对房间隔磨蚀造成的，这是罕见的PFO封堵术并发症。这种通道与再发性rR
LS相关，即术后早期未探及rRLS，之后的随访中重新出现rRLS[15-16]。在封堵PFO前，为了识别其他潜在来源RLS，Jesurum等[17]采用了PFO球囊封堵联合声学造影的技术，对84例患者进行检测，结果发现在PFO球囊膨胀期间，有20%出现rRLS，这提示心脏外异常通道的存在。心脏外异常通道主要是小肺动静脉瘘。肺动静脉瘘可能继发于肝肺综合征、转移癌、血液循环中高水平的扩张血管激素。
Wahl等[9]认为，封堵术后rRLS是RNEE的危险因子。其中，Bruch等[18-20]认为中大量的rRLS提高了再发性脑卒中的发生率，使其发生率提高4倍；但是，Mirzada等观测到PFO封堵术后18个月有7%的患者可探及小量rRLS，认为小量rRLS与RNEE无关。Shafi等[21-22]也支持该观点。
Agarwal等[23-24]认为术前RLS的大小、术后rRLS的出现不会增加RNEE的风险，RNEE的发生与PFO以及PFO封堵术无关。因此有学者认为rRLS不能作为RNEE的预测因子，封堵术后RNEE的发生与PFO及rRLS无关。
为了避免rRLS的发生，需要寻找rRLS发生的预测因子。多因素分析研究中，主要从PFO的解剖因素、封堵器相关因素讨论。在PFO的解剖因素中，PFO合并ASA[1-3,8,22,25-28]
、PFO左房口开放程度[1]、PFO隧道的长度[2,26]是rRLS的独立预测因子；PFO右房口开放程度[1]、房间隔过长[27]、筛孔状房间隔[29]或可预测rRLS。在封堵器相关因素中，封堵器大小[9,25-26,30]被认为是rRLS的独立预测因子，封堵器类型或可预测rRLS。其他可能因素包括术前RLS大小[26]、术后24 h的rRLS量大小[7]、TEE探测的rRLS[30]、随访时间的长度[30]等；但是，也有研究认为，PFO的解剖因素、封堵器大小、术前分流大小不能作为预测rRLS的指标[1,13,19,26-27]。争论不一的原因[1-2]包括：(1)RLS严重程度分级方法及PFO解剖因素的基线不一致，且未系统评估PFO解剖因素；(2)随访时间不同；(3)不同的RLS检测手段(cTEE、cTTE、cTCD)和PFO成像手段(cTEE、ICE)；(4)不同的封堵器设计及材料。
宝宝胀气怎么办rRLS的治疗还没有定论，尤其是对于没有出现RNEE的患者。目前，持续性rRLS和再发性rRLS的管理主要包括终生抗凝或抗血小板治疗[19]、二次经皮介入封堵、手术移除封堵器、治疗继发于其他原因的rRLS(如肺动静脉瘘)。
灯谜对于中大量rRLS可以选择进行二次经皮介入封堵治疗。2004年，Schwerzmann等[31]对10例患者行二次封堵，证实二次封堵可用于PFO封堵术后中大量rRLS患者。封堵器的选择
主要根据术者的习惯、rRLS通道的解剖形态及大小来决定。在2013年，Butera等[14]对中大量rRLS患者进行二次封堵，并根据rRLS的类型来决定封堵器械的类型：Ⅰ型隧道样通道采用Amplazter血管栓子(Amplazter vascular plugs，AVP)或线圈；Ⅱ型通道采用双盘状封堵器。二次封堵成功率92%～98%[7,14,32]。小rRLS与RNEE的争议较大，有可能随着时间延长而逐渐消失，因此对于小量rRLS不推荐使用二次封堵治疗。
