浅谈经皮左心耳封堵术器械相关血栓栓塞及术后早期抗栓
陈莎莎;周达新;葛均波
【摘 要】血栓栓塞是心房颤动的严重并发症,90％的非瓣膜性心房颤动相关血栓来源于左心耳.经皮左心耳封堵术(percutaneous left atrial appendage closure,PLAAC)通过对左心耳进行介入封堵,以替代长期口服抗凝药物预防血栓栓塞.该技术的安全性和有效性已得到众多临床研究证实.同时,术后封堵器相关血栓形成及栓塞事件也引起学术界越来越多的关注,术后早期抗栓对防治术后器械相关血栓(device-related thrombus,DRT)的形成极其重要,但最优抗栓方案尚无定论.本文就目前临床使用的不同抗栓方案及术后器械相关血栓形成栓塞事件作一回顾及评述.
【期刊名称】《中国临床医学》
【年(卷),期】2019(026)001
【总页数】3页(P151-153)
【关键词】经皮左心耳封堵术;非瓣膜性心房颤动;器械相关血栓栓塞;抗栓治疗
【作 者】陈莎莎;周达新;葛均波
【作者单位】复旦大学附属中山医院心内科,上海 200032;复旦大学附属中山医院心内科,上海 200032;复旦大学附属中山医院心内科,上海 200032
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【正文语种】中 文手工盘扣法
【中图分类】R541.7
近年来，经皮左心耳封堵术(percutaneous left atrial appendage closure, PLAAC)相关大型随机对照试验[1]和临床研究[2]结果发布，已经证实PLAAC可显著降低非瓣膜性心房颤动(non-valvular atrial fibrillation, NVAF)人群的缺血性卒中/系统性栓塞风险，与长期口服华法林效果相当，能有效防止血栓栓塞，在出血安全性方面明显优于华法林。
1 器械相关血栓栓塞网易云怎么加好友
随着PLAAC在国内外越来越多的开展，封堵器植入后器械相关血栓(device-related thrombus, DRT)形成及栓塞性卒中事件引起广泛关注。近期，Fauchier等[3]发表在Journal 竹石古诗带拼音
of the American College of Cardiology(JACC)上的一篇多中心回顾性观察研究结果更是将DRT推至风口浪尖，因为，此文中的DRT发生率高达7.2%。我们回顾了PLAAC既往证据级别较高的多中心研究结果(表1)，可以看出，DRT的发生与术后抗栓治疗直接相关，凡进行术后早期抗凝(oral anti-coagulant, OAC)或双联抗血小板(dual antiplatelet therapy, DAPT)，DRT发生率为3%～5%。我们认为，Fauchier等[3]研究中DRT发生率之所以显著高于既往大样本的多中心研究，最重要的原因之一是其近一半的患者在PLAAC术后未进行规范的抗栓治疗。另外，由于左心耳开口位于左上肺静脉的前下方，不会受到来自肺静脉血流的直接冲击，DRT发生后血栓脱落所致的栓塞事件(device-related embolization, DRE)发生率更是极低，多数研究报道在1%以下；并且，多数DRT在发现后重启华法林或低分子肝素抗凝治疗1～3个月可被消除。因此，DRT绝不等同于DRE，在临床硬终点事件(缺血性卒中/系统性栓塞)方面，DRE的发生风险远远不能抵消PLAAC所带来的临床获益。
表1 PLAAC相关研究的DRT发生率及术后抗栓策略 研究性质封堵器DRT/%DRE/%出院时抗栓策略多中心真实世界 Boersma等[2]Watchman3.70不抗栓(6%),SAPT(7%),DAPT(60%),OAC(27%)多中心回顾注册 Fauchier等[3]Watchman(58%)ACP(42%)7.23.0不抗栓(7.5%),SAPT(36.2%),DAPT(23.2%),OAC(28.8
%),OAC+APT(4.3%)多中心随机对照试验 Holmes等 [4]Watchman-0.4OAC Holmes[5] Reddy等[5-6]Watchman4.21.1OAC+ASA多中心前瞻注册 Reddy等 [7]Watchman41.3DAPT Saw等[8]ACP3.20不抗栓(0.3%),SAPT(31%),DAPT(62.4%),OAC(6.3%) Tzikas等[9]ACP4.4NADAPT
PLAAC：经皮左心耳封堵术；DRT：器械相关血栓；DRE：器械相关栓塞事件；SAPT：单药抗血小板；DAPT：双联抗血小板；OAC：口服抗凝剂；APT：抗血小板；ASA：阿司匹林
实际上，对于植入器械，DRT早已不是新鲜事，从冠脉支架到先心封堵器到心脏瓣膜支架再到如今的左心耳封堵器，DRT一直是介入医师们关注患者术后随访最重要的并发症之一。大多左心耳封堵器DRT均发生在器械植入后的早期，血栓发生部位多位于封堵器铆钉附近，系器械表面完全内皮化需要时间和铆钉部位较难内皮化的缘故。根据动物实验[10]，Watchman封堵器所使用的聚对苯二甲酸乙二酯(PET)覆膜内皮化约需45 d，ACP伞盖使用的聚四氟乙烯(PTFE)覆膜则没有明确时间。因此，以目前的材料技术还无法做到非自体植入物术后不进行抗栓的地步。要想直接减少DRT的发生，就需要术后行规范抗栓治
疗，尤其是在封堵器表面未完全内皮化的早期。但可惜的是，目前PLAAC术后还没有一个明确的最优方案，国内外都缺乏相关的前瞻性随机对照研究的结果来明确不同抗栓方案的优劣。
2 术后早期抗栓邮箱符号
我中心作为上海市PLAAC手术量最大的中心之一，共完成近200例Watchman封堵术，术后早期抗栓方案包括：达比加群、DAPT、华法林和利伐沙班。总DRT发生率约为4.1%，DRE发生率约为1.3%。我们发现DRT重启华法林抗凝后未再观察到DRE，此与既往大多研究结果相仿。关于新口服抗凝剂(NOAC)应用于PLAAC术后的报道不多，我中心的DRT均发生于华法林和达比加群抗凝组，其中，达比加群组发生率最高，就目前随访情况而言，达比加群应用于PLAAC术后早期抗栓效果并不乐观，而DAPT和利伐沙班有明显较低的DRT发生率。
我们认为，对于高栓塞风险NVAF患者，PLAAC在预防卒中/系统性栓塞方面的有效性已毋庸置疑，是具有长期抗凝禁忌或高出血风险患者口服抗凝剂(OAC)的有效替代方法。DRT是术后较难避免的问题，术后充分抗栓十分重要，尤其是在封堵器尚未完全内皮化的早期，
SAPT或不抗栓是不可取的。至于华法林、DAPT、NOAC，哪一种是术后早期最佳的抗栓方案，仍需要更多的临床证据进一步明确。
除术后早期抗栓策略这一最重要的因素外，还有许多临床及手术相关因素与DRT相关。根据既往研究[4-6]结果，封堵是否完全直接影响器械内皮化程度，若即刻封堵后器械周围残余漏≥5 mm，则器械可能无法在45 d内完全内皮化，内皮化不完全可导致DRT的发生率增高，因此，手术力求即刻完全封堵非常重要。另外，有研究[3]利用Cox风险回归分析发现，高龄和既往缺血性卒中病史是DRT的预测因素。因此，对于这类DRT高危患者，应采取较为积极的术后抗栓策略，更加密切地随访，以尽可能避免DRT事件发生。
3 小 结
综上所述，要尽量减少PLAAC术后DRT的发生：一方面，需要多中心前瞻性随机对照试验的支持，明确一种最佳的术后抗栓方案，以及通过研究结果找出更多的独立危险及保护因素；另一方面，鉴于不同患者有着不同的栓塞和出血风险，尤其在器械尚未内皮化的早期，抗栓方案也必须考虑个体化因素。
参考文献
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疲倦的意思[3] FAUCHIER L, CINAUD A, BRIGADEAU F, et al. Device-related thrombosis after percutaneous left atrial appendage occlusion for atrial fibrillation[J]. J Am Coll Cardiol, 2018, 71(14): 1528-1536.
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