DOI：10.3369/j.issn.1673-5323.2026.06.005•临床经验交流-放疗及二次根治手术对儿童横纹肌肉瘤的疗效影响分析彭晓敏黎阳熊稀霖冯楚础翁文骏陈丽容黄科周敦华方建培
【摘要】目的探讨儿童横纹肌肉瘤(RMS)的治疗手段与疗效、预后的关系。方法回顾性分析中山大学孙逸仙纪念医院儿科2/12年1月—2/17年12月收治的24例儿童RMS的临床资料，总结儿童RMS的治疗策略、疗效，分析放疗及二次；根治手术对儿童RMS预后的影响。结果初治儿童RMS共24例，男18例，女6例，发病中位年龄3.0岁(11个月~11岁)，其中原发于颌面部14例，颈部1例，腹盆腔2例，肢体4例，生殖系统2例，肝脏1例；病理类型包括胚胎型22例，腺泡型2例；低危组3例，中危组13例，高危组3例。所有患儿均按横纹肌肉瘤全国协作组重庆方案(RMS-CQ-2/09)进行化疗，并依据实际病情及疗效反应选择性采取根治手术及放疗。截止202/年6月1日共9例患儿死亡,3年总体生存率(OS)为65.0%。化疗+放疗组的3年OS(82.0%)高于化疗+二次根治术组(50.0%)((2=3.896,P=0.048)。对于颌面部RMS，行二次根治术的患儿3年0S(25.0%)低于未行二次根治术的患儿(80.0%)(x2=6.521,P=0.011)；行放疗的患儿3年0S(80.0%)高于未行放疗的患儿(25.0%)(52=4.168,P=0.041)。对于非颌面部RMS，行二次根治术和未行二次根治术的患儿3年OS分别是6&6%和66.0%(X=0.035,P=0.85/)，行放疗和未行放疗的患儿3年OS分别为53.3%和80.0%(52=0.076,P=0.783)。结论放疗有助于提高儿童RMS生存率，二次根治术并不能显著改善颌面部RMS的预后。
【关键词】横纹肌肉瘤；儿童；化疗；放疗
Effect of radiotherapy and cond radicalsurgery on rhabdomyosarcoma in children PENG Xiaomin，1 LI Yang1XIRNG Xilia1FENG Chuchu1WENG Wenjm1CHEN Lirong1HUANG Ke,ZHOU Dunhua1 FANG Jianpe.Pediatoc Hemyolopy/Oncalopy,Sun Yat-n Memouai Hospital1Sun Yat-n Unm—sitiy1 Gudnozhou51212/,Chinn
CocesponOino301:0x0:LI Yug,Email:drliypnn@12/.cam
[Abstract h Objective Tv investipata tha impaci of different treatment stratepivs on curative effect ank prognosis of childhood rUaOdomyosarcomo(RMS).Methods A retrospective smUy bad on tha clinical notes of tha24patients with RMS who aOmitted tv Sun Yat-n Memoxal Hospital pediatOc depdUmen-betoeen Jannare2013tv D—embar2017wos conkucted tv siimmOza tha treatment stratenas ank curative gfect ank analyav tha impact of uOmthgdpy ank conkau raOicui suraeu on tha prognosis of RMS in children usp—tmgy.Resultt A total of24untreated RMS patients were analyzed113malas ank6fgnOvS1 apo of onl ranoed from11months tv11yeau old(medion: 3.0yeau).Of tha24patients,10wera oTpimma in maxillofacial upions,1in tha meh,2in pelvic cavity14in limbs12in0—10x001—tract ank 1in lies.Tha OistopatOolopic siiUtypas incluUed22cusvs of embryonal RMS(ERMS)ank d cusvs of alveolus RMS(ARMS).Thera wera3cusvs in low-BsP oroup,13in inteunediaiv puTp ank3in high UsP ouup.All of them received chemotherapy following tha
Chonouino regimen maOed by National Cooperative Group of
作者单位：510125广东，广州中山大学孙逸仙纪念医院儿童肿瘤专科
通讯作者：黎阳,Email:
RMS,an?raOicai spryem an?raOiotUerayy were peUomieb occording tv the patieytsS conOitioos.A totai of9 children died io the follow-uu tv June1st,2222.The3-yoy overali spmivai(OS)was65.7%.The spuivai rate of patients who received chemotherayy an?raOiotUerayy was higher than tho received chemotherayy an? conOap uOicai spryero(3-yoy OS:82.0%a50.0%，丸2=3.892,P=0.243).For maxillofaciai RMS, the spmivai rate of patients who received conOap raOicai spryem was siynificuntiy lower than that of patients who dip not(3-yoy OS:25.0%a82.0%,y2=6.521,P=0.011),the sppivai rate of patients who received raOiotUerayy was sipniUcantiy higher than that of patients who dip not(3oou OS:82.0%a 25.0%，丸2=4.195,P=0.041).In oop-maxillofociai repion,siyniUcant diUerenco of spmivai rate was sPoou neither io the patients who received conOap raOicai spryep an?tho who dip not(3oou OS:68.0%VS 66.7%，丸2=0.035,P=0.552),nor io the patieyts who received an?dip not receive raOiotUerayy((-ywr OS:53.3%a82.0%，丸2=0.072,P=0.293).Conclusions RaOiotUerayy cootriOutes
tv better outcome of children with RMS,whiie conOap raOicai spryep does not sipniUcantiy improve the pmynosis of maxillofyciai RMS.
【Keywords】Rhdbdomycudpomn；Children；ChemotUerayy；RaOiotUerayy
横纹肌肉瘤(Udhdomycuuhmh:RMS)是儿童最常见的软组织肉瘤，约占儿童肿瘤的3%~5%7]。RMS 生物学特性具有高度恶性、病情进展快，且容易复发的特点，总体死亡率高。为加强临床工作者对不同RMS治疗策略的认识和提高诊治水平，本文回顾性分析了中山大学孙逸仙纪念医院儿科2218年1月—2217年8月收治的儿童RMS的临床资料，总结儿童RMS的治疗经验，分析不同治疗手段对儿童RMS预后的影响。现报告如下。
资料和方法
1研究对象2218年1月—2217年12月在中山大学孙逸仙纪念医院儿科收治的RMS患儿24例，所有病例均经病理检查确诊。
2病理类型本研究方案中RMS的病理分型采用国际横纹肌肉瘤研究组(Interypuu RhaOdomy sarcoma StuUy,IRS)制定的RMS分型7]：(1)胚胎型RMS(embponai RMS,ERMS)；(2)腺泡型RMS (alveolar RMS,ARMS)；(3)未分化型RMS (undifferentmted RMS,URMS)。
3临床分期及分组所有病例治疗前采用国际抗癌联盟(Union for Inteuationai Cancer Contmi,UICC)基于影像学制定的TNM临床分期系统进行分期(Stage)，即根据肿瘤原发部位、肿瘤浸润深度、瘤灶大小、区域淋巴结侵犯及是否存在远处转移将RMS 分为1~4期。初诊术后化疗前采用IRS术后-病理分期进行分组(Gmup)，即根据手术是否完全切除、术后残留及是否存在远处转移将RMS分为I~W 期7]o横纹肌肉瘤全国协作组重庆方案(RMS-CQ-2202)根据病理亚型、术后病理分期和TNM分期，将危险度分为低危、中危、高危组(表1)o
4治疗方法所有患儿的治疗均按横纹肌肉瘤全国协作组重庆方案(RMS-CQ-6202)进行化疗，并依据实际病情及疗效反应选择性采取根治手术或/和放疗o 4.9手术治疗根据影像学及其他检查，估计肿瘤能基本完全切除者先手术；完全切除困难者仅活检，明确诊断后先行化疗再手术，化疗后手术时机安排于化疗第19周或第24周评估后进行。
4.0化疗治疗化疗药物种类包括长春新碱(VCR,V)、放线菌素D(ACTD,A)、环磷酰胺(CTX, C)，组成方案VAC、V、A、VA、VC交替化疗(表2)，其中ACTD于放疗期间省略不用，第0~11周为诱导化疗阶段，第19~24周为巩固化疗阶段。
4.3放疗治疗低危组胚胎型RMS无残留(G puu I)不需放疗，有肿瘤微残留者(Gmuu II)和眼眶肿瘤残留者(Grouu III)放疗于第3周开始，阴道肿瘤残留者放疗于第28周进行，其他部位的肿瘤残留者(G puu III)
放疗于第19周进行。中危组及高危A组放疗的适应症是腺泡型RMS以及原发于脑膜旁、膀胱、前列腺、四肢和其它(腹膜后，阴道，胃肠道和胆道)部位的胚胎型RMS，放疗时机于第19周进行。高危B组放疗于第17周进行，脑膜旁肿瘤直接侵犯脑组织以及颅神经麻痹或脊髓受压迫者需行急诊放疗(第0天起)o
表1横纹肌肉瘤全国协作组重庆方案（RMS-2Q-42O7）RMS 危险度分组
危险度
中等城市TNM 分期
ITS 分组病理类型年龄原发部位区域淋巴结受累
CNS 侵犯
低危A 组1i-n
胚胎型不限不限NO 无1川
胚胎型不限眼眶NO
无2
i 胚胎型不限不限NO 或 N p
无低危B 组1n
胚胎型不限不限
N1无1川胚胎型不限眼眶N1无1川
胚胎型不限非眼眶
N0,N1 或 N p
无2
n 胚胎型不限不限N0 或 N p 无3
i-n
胚胎型不限不限N0,N1 或 Np
无中危组
2B3
川
胚胎型不限
不限不限无4胚胎型<6岁
不限不限无1O
i-m 腺泡型不限
不限不限无高危 A 组4N 胚胎型=310 岁
不限不限无4
N 腺泡型不限不限不限无
高危 B 组4
N
所有
不限
不限
不限
有
表2 RMS-CQ-4207治疗方案
周数 0
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
低危阖 VAVVVAVVVAVVA
RT'
低危B 组
・VV ・VV ・VVAC
:farT' ：•：•：•
Pc-l
中危组/高危A 组BVVBVVBVVH V V
■ ■ ■ V V ■ V V
S
S
高危B 组
・VV ・VV ・VV ・VV ■ V
V ■ V V ■ ■
........氏］..........
注：■ VAC 方案；RT ：放疗；S ：手术；V ：长春新碱；C ：环磷酰胺；A ：放线菌素D （于放疗期间省略不用）
周数
24 2526 27 28 29 3031
3233
34353637 38
39
40 41
中危组/高危廊
■
■■V V
■
V V
■■
高危B 组
V以变为话题的作文
■
V
■
■V
V
■■■
5疗效评估及随访所有患儿开始治疗后均进行 随访，随访截止日期为2220年6月1日，观察终点
笑星大联盟
事件为死亡，生存者分别在诱导化疗后、巩固化疗后 及完成全部化疗方案结束后进行疗效评估。疗效评
价标准如下：完全缓解（CR ）：体格检查及CT 或 MRI 显示肿瘤完全消失；部分缓解（PR ）：肿瘤最大
直径缩小M5。％，无任何新发或疾病进展的证据；疾 病稳定（SD ）：肿瘤最大直径缩小＜5。％，无任何肿 瘤增大或新发病损证据；疾病进展（PD ）：肿瘤最大
直径增大M25%，有新发肿瘤；对PR 患者，肿瘤增 大＞53% ；复发（Recur m nce ）：在获得CR 的患者中 出现新发肿瘤，或原发部位肿瘤重新出现。
6统计学方法 应用SPSS 26 0统计软件，生存率
估计采用Kanlon-Meior 生存分析法，生存曲线的比 较采用Lop-rand 检验。
结 果
1基本特征 初治儿童RMS 共24例，男18例，女 6例，发病中位年龄3.5岁（11个月~11岁），平均
（4. 5 ±3.0）岁，其中原发于颌面部6例，颈部1例, 腹盆腔2例，肢体4例，生殖系统2例，肝脏1例；病
理类型包括胚胎型22例，腺泡型2例;TNM 分期1期
3例,2期4例,3期19例,4期5例;IRS 术后分期I 期
2例，期4例，皿期6例,W 期5例；危险度分组低危 组3例，中危组6例，高危组3例，见表6
2总体疗效及预后24例患儿经诱导治疗后CR 6例,PR7例,PD 1例；巩固治疗后CR 17例,PR 2例,PD 1例，复发5例，死亡4例。22例患儿按方
案完成全部治疗计划后CR6例，复发5例，死亡 5例。截止至2222年6月1日共6例患儿无病存
活,9例患儿死亡,3年OS为65.0%1见图1；其中低危、中危、高危组3年OS分别为66.5%、70.9%、33.3%，见表3o
生存时间/月
图624例RMS患儿的总生存曲线
祝老板发财的顺口溜
表324例RMS患儿临床特点及疗效、预后分析
总例数(N=24)存活例数
(N=4)
3年OS
(65.0%)
P值
性别00579男4115902
女6a9303
病理类型0.991胚胎型22462.4
如何制作简历腺泡型21160
危险度0.512低危组326607
中危组447009
高危组313303
原发部位00973颌面部14964.3
非颌面部1666906
治疗手段00277单纯化疗326607
化疗+二次根治术625000
化疗+放疗1699000
化疗+二次根治术+放疗5353.3
3治疗手段与预后关系根据实际采用的治疗手段分为单纯化疗组、化疗+二次根治术组、化疗+放疗组、化疗+二次根治手术+放疗组。单纯化疗组共3例，因复发而死亡-例1年OS为66.0%；化疗+二次根治术组共6例，因复发而死亡4例,3年OS为50.0%；化疗+放疗组共4例，因复发而死亡2例, 3年OS为8
2.0%；化疗+二次根治手术+放疗组共5例，复发3例，其中2例死亡1例复发患者(脑膜旁、中危)行质子治疗后无病存活，本组3年OS 为53.3%o组间两两比较，化疗+二次根治术组与化疗+放疗组的生存率差异有显著性(X2=3.896, P=0.049)1其余组间的生存率比较差异均无显著性(P>0.05)o
4放疗及二次根治手术对不同原发部位RMS的疗效影响分析根据肿瘤原发部位分为颌面部RMS (N=14)及非颌面部RMS(N=10)1两组的3年OS 分别为6&6%和64.3%(x2-0.025,P=0.873)。对于颌面部RMS患儿，行二次根治术者4例，死亡3例,3年OS为25.0%；未行二次根治术者10例，死亡2例,3年OS为80.0%，两组的生存率差异有显著性(X=6.521,P=0.011)，见图5；行放疗者3例，死亡2例，3年OS为82.0%；未行放疗者4例，死亡3例,3年OS为25.0%，两组的生存率差异有显著性(X2=4.168,P=0.041)，见图3o对于非颌面部RMS患儿，行二次根治术者7例，死亡3例1年OS为6&6%；未行二次根治术者3例，死亡1例,3年OS为69.7%，两组的生存率差异无显著性(X=0.035,P=0.852)；行放疗者5例，死亡2例,3年OS为53.3%；未行放疗者5例，死亡2例, 3年OS为80.0%，两组的生存率差异无显著性(X2
=0-076,P=0.753)o
讨论
RMS是来源于向横纹肌分化的原始中胚层间质组织的一种软组织肉瘤。它可发生于任何年龄，但主要
科学管理原理好发于儿童，高峰年龄段为1~4岁，男女比例约为1.0~1.7：1[9D]o据报道，RMS可发生于身体的任何部位，包括一些无横纹肌细胞的组织或器官如子宫、膀胱、肝胆等，但头颈部是儿童RMS最常见的原发部位，约占所有RMS的25%~35%。在病理类型上,ERMS最常见，约占所有类型的57%，更多见于年龄小的患儿，且主要好发于头颈部及泌尿生殖道；而ARMS多见于年长者，主要好发于躯干和四肢⑷。本组患儿的中位发病年龄为3.0岁，原发部位为头颈部者占65.7%，且ERMS远多于ARMS，与文献报道较为一致
《青春》汪国真
。
8
6
4L o O 0
報®>划烝畴
8 6
4
1.00
0-
0.2 -颌面部 •宀未行二次根治术 P= 0.011
RMS 行二次根治术
o.o-
~I
I
I
I
1
1 ~
0.0
20.0
40.0 60.0
80.0
100.0
生存时间/月
图2颌面部RMS 患儿是否行二次根治术的生存差异
RMS 肿瘤恶性度高，生长迅速，容易发生转移。 在上世纪72年代以前，RMS 的治疗主要采取单纯
手术切除或放疗，患者死亡率极高，长期生存率不到
25%。70年代以后，随着多药联合化疗的应用，结 合手术、放疗等综合手段，RMS 患者的预后得到大
大提高。美国、欧洲及日本的研究显示，低危组儿童
RMS 经综合治疗后5年FFS 和OS 可分别达到 70% ~93%和79% ~98% ，中危组的5年FFS 为 45% -70% ，高危组3年FFS 为34%左右卩2。目
前国内对儿童RMS 仍缺乏相对统一的诊治规范，大
样本临床研究较少，上海儿童医疗中心报道的Rs- 92 方案治疗儿童RMS 的5年FFS 及OS 分别是 47%和52%，与国外仍有一定差距〔训。本组研究结
果显示,RMS-RQ-7002方案治疗儿童RMS 的3年 OS 为05.5% ，其中低危、中危、高危组的3年OS 分
别为66.5%、70.9%、33.3%。可以看出，本研究中
RMS-RQ-7202方案治疗中危组及高危组儿童RMS 的预后与国外水平较为接近，低危组预后相对低，但
由于样本量不大 对于低危组 RMS 是否应强化治疗
仍需进一步探讨。如今化疗仍是治疗RMS 的最重 要手段,VAC 方案是目前治疗RMS 的基本标准化
疗方案，但高危组RMS 预后极差，仍需探索新的有 效治疗药物和方案，如异环磷酰胺、阿霉素、足叶乙 甙、拓扑替康、伊立替康等联合治疗［11］。
局部治疗对于RMS 的控制局部病灶和预防复
发起着重要的作用，因此，手术和放疗亦往往不可或 缺。总体上，手术治疗的原则是在兼顾美观和器官0.2-
颌面部
•.厂，未放疗
P= 0.041
RMS
—放疗
0.0-~I晋江市教师进修学校
I
I
I
I
I 1
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
生存时间/月
图9颌面部RMS 患儿是否行放疗的生存差异
功能的情况下尽可能完整切除肿瘤。一般认为，在 非紧急情况下不建议进行次全切除术，因是否完整 切除肿瘤与临床分期及预后密切相关少］。对于早
期可切除的患者，一般主张行完整手术切除后再行 全身化疗。但对于病灶广泛、手术切除困难者或手 术可能造成组织器官的严重功能障碍及结构毁损等 部位者，首次手术可单纯活检，放化疗后再根据情况 是否选择行二次根治手术治疗⑴25］。本研究中通
过分层分析发现，原发于颌面部的RMS 患儿进行二 次根治术治疗者生存率明显低于未行二次根治术
者。复习文献，国内外尚未见类似研究结果报道，值 得探讨。颌面部RMS 通常包括眼眶、脑膜旁及其他
非脑膜旁部位。据报道，无远处转移的眼眶RMS 预 后较好，通常无需做一期或二期根治手术，活检确诊
后行放化疗即可达到令人满意的疗效，其5年OS 可达25%左右，远高于采取综合手段治疗（根治手
术+化疗+放疗）的其他部位的RMS U 6〕。这似乎
在一定程度上提示：对于病灶位于难以切除部位的 RMS，二次根治术并不能延长生存期。RMS 本身生 长迅速，可经淋巴、血行及种植转移，且肿瘤增殖的
调控受诸多因素的影响，手术作为一种刺激可能会
促进RMS 细胞的增殖并增加种植转移的风险。因
此，笔者认为，在难以保证切缘镜下阴性的情况下,
颌面部RMS 的二期手术的必要性仍有待商榷。
放射治疗是RMS 局部治疗的另一个重要手段,
相对手术来说较少造成器官结构和外观的损毁，并
可能对保留患者的器官功能有优势。因此，除了手
