中国颈动脉内膜切除术指导规范（2021版本）
中国颈动脉内膜切除术指导规范目录
一、颈动脉狭窄的基础与临床
（一）流行病学
（二）病因
（三）病理
（四）发病机制
（五）临床表现
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（六）辅助检查
（七）狭窄程度测量与分级
（八）诊断
（九）颈动脉狭窄的治疗
二、颈动脉内膜切除术的理论基础
（一）手术时机
（二）临床证据
（三）手术适应证
三、颈动脉内膜切除术的相关治疗
（一）围手术期治疗
（二）麻醉方式选择
（三）术中监测
四、颈动脉内膜切除术手术方法
（一）标准颈动脉内膜切除术
（二）翻转式颈动脉内膜切除术
（三）补片成形修补技术
（四）改良翻转式颈动脉内膜切除术
（五）术中转流技术
（六）关于几种术式的选择
生活大不同（七）显微颈动脉内膜切除术
（八）手术入路相关的讨论
五、手术并发症与处理
番茄煮鱼（一）脑卒中和死亡
（二）心血管意外
（三）血流动力学障碍
（四）颈部血肿
（五）颅神经损伤
（六）颈动脉内膜切除术后再狭窄
颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，自20世纪90年代开始，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）即被视作治疗颈动脉狭窄、预防脑卒中的金标准，但在我国该手术起步较晚。国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会于2015年组织专家编写了第1版《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》，为CEA 的宣传推广提供了理论和操作指导。在2015年指导规范基础上，参考2016年颈动脉血运重建内膜切除术对比支架置入术试验（Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial，CREST）和无症状性颈动脉狭窄试验（Asymptomatic Carotid Trial，ACT）结果以及2017年欧洲血管外科学会《颈动脉粥样硬化和椎动脉疾病的管理指南》和2017年中华医学会外科学分会血管外科学组《颈动脉狭窄诊治指南》的部分内容修订新版《中国颈动脉内膜切除术指导规范》。
一、颈动脉狭窄的基础与临床
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为了安全有效地治疗颈动脉狭窄，有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握，现作简要概括。
（一）流行病学
2018年《中国脑卒中防治报告》数据显示，2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万，患病率为1762.77/10万，40岁及以上人群的脑卒中标化患病率由2012年的1.89%上升至2016年的2.19%。2017年，我国城市居民脑卒中死亡率为126.48/10万，农村居民脑卒中死亡率为157.00/10万，脑卒中是农村居民死亡的首要病因。而颈动脉狭窄在导致缺血性脑卒中的全部病因中所占比例高达15%～20%。
（二）病因
少儿英语游戏主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上，也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌发育不良、动脉夹层、放射线介导的颈动脉狭窄等。
（三）病理
颈动脉粥样硬化是最为常见的病理类型，镜下可见巨大脂质核心、泡沫细胞、斑块内出血、新生血管及大量炎症细胞。主要累及颈内动脉起始部及颈内、颈外动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、
钙化等部分或全部动脉粥样硬化的病理特点，符合国际学术界对动脉粥样硬化的各种分期及易损斑块的概念。
（四）发病机制
可能存在多种机制，包括：①动脉-动脉栓塞：局部血栓、胆固醇结晶或其他碎屑脱落导致的栓塞；②急性闭塞：斑块破裂导致急性血栓形成；③低灌注缺血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。
（五）临床表现
定位表现包括对侧肢体肌力减弱、感觉异常或丧失、语言功能障碍、同侧单眼盲或视觉-空间能力异常以及对侧同向偏盲等。既往6个月内存在同侧一过性黑矇、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、脑卒中等临床症状中的一项或多项者定义为症状性颈动脉狭窄；既往6个月内无上述表现或仅有包括头晕、反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等表现的颈动脉狭窄定义为非症状性颈动脉狭窄。
（六）辅助检查
确定诊断依赖于有效的辅助检查。颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质量控制评价；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）仍是颈动脉狭窄诊断和CEA术前评估的金标准。除了DSA 之外，无创性检查已经得到充分肯定，其中CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）也具备相似的优势，但不建议仅以容积重现技术产生的三维重建图像作为术前影像学判定标准；磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的MRA特异性较差。对于无创性检查手段，不建议以单一方法作为术前影像学判定标准，容易造成手术适应证扩大；无论何种检查方法，特别强调不应只进行颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须予以检查、评价。
（七）狭窄程度测量与分级
目前主要的测量方式有多种，主要包括北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail，NASCET）法、欧洲颈动脉外科试验（European Carotid Surgery Trial，ECST）法和颈总动脉（common carotid，CC）法。其中，NASCET法是采用颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础内径，而ECST法采用颈动脉膨大处模拟内径为基础内径，两者相比，ECST法可获得更严重的狭窄程度，NASCET法因为与现行国际通用的适应证相
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匹配，得以广泛应用，本规范建议采用NASCET测量方法（图6-1）。
图6-1NASCET法颈动脉狭窄程度测量
根据不同狭窄程度将其分为四级：＜50%为轻度狭窄；50%～69%为中度狭窄；70%～99%为重度狭窄；＞99%为极重度狭窄或次全闭塞。
（八）诊断
建议采用“侧别/症状相关与否/最狭窄部位/狭窄程度”的组合方式做出规范诊断，例如左侧症状性颈内动脉重度狭窄。
（九）颈动脉狭窄的治疗
1.药物治疗包括抗血小板聚集、控制危险因素等，详细内容参见国家卫健委脑防委其他相关指导规范。
2.颈动脉内膜切除手术（CEA）是颈动脉狭窄的首要治疗选择，技术细节见后面内容。
3.颈动脉支架血管成形术（carotid artery stenting，CAS）是CEA的有效替代方法，虽然与CEA对比仍存在争议，但在中国确实已得到广泛开展，详细内容见《中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范》。
二、颈动脉内膜切除术的理论基础
（一）手术时机
在短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中的2周内进行干预，可以降低脑卒中复发的风险，但也有增加再灌注损伤的可能，推荐术前使用磁共振弥散技术排除新发脑梗死的可能，这样对减少再灌注损伤将有所帮助。
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（二）临床证据
临床试验证实，对于症状性患者，CEA使颈动脉重度狭窄患者2年脑卒中发生率降低17.0%，使颈动脉中度狭窄患者5年脑卒中发生率降低6.3%，均具有预防意义；对于无症状患者，CEA使重度狭窄患者5年脑卒中发生率降低6.0%，同样具有预防意义。
琐屑的意思（三）手术适应证
由于我国缺乏相关的循证医学证据，因此大部分采用国外临床证据和相关指南建议。
1.症状性患者6个月内有过非致残性缺血性脑卒中或一过性大脑缺血症状
