腓骨肌痉挛性平足症的研究进展
高正玉1，李富田2，魏芳远3，张建中3（1.青岛大学附属医院康复医学科，山东 青岛 266003；2.青州市中医院康复医学科，山东 青州 262500；3.首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心，北京 100730）
[摘要]腓骨肌痉挛性平足症是以各种原因引起的腓骨肌痉挛为主要发病机制的平足症。腓骨肌痉挛性平足症的病因包括跗骨联合、跗骨窦区病变和感染等因素。发病机制为中足解剖结构异常、腓神经刺激，临床表现为足部僵硬、疼痛、前足外展、后足外翻、腓骨肌痉挛。诊断主要依据为临床表现和影像学检查。治疗方法依据病因和病程的不同，包括神经阻滞、支具、肉毒毒素注射、序列石膏固定、跟骨截骨和关节融合。对腓骨肌痉挛性平足症的早期识别和准确诊断是防止继发性病变和取得良好预后的关键。
[关键词]腓骨肌；平足；痉挛
[中图分类号]R682.1+6 [文献标识码]A
Rearch progress of spastic flatfoot of fibula
GAO Zhengyu1,LI Futian2,WEI Fangyuan3,ZHANG Jianzhong3
(1.Department of rehabilitation,The Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266003,China;2.Department of rehabilitation,Qingzhou Chine traditional hospital,Qingzhou 262500,China;3.Department of Foot and Ankle,The Affiliated Hospital of Capital Medical College,BeiJing Tong Ren Hospital,Beijing 100730,China)
[Abstract]Peroneal spastic flatfoot(PSF) is a kind of flatfoot dia which is mainly caud by various reasons.The cau of PSF include tarsal coalition,sinus tarsi dia,infection and so on.The anatomy mechanism and stimulus of peroneal nerve are the main pathogenesis.Clinical manifestation include foot stiffness,pain,abduction of forefoot, eversion of hindfoot,spasm of peroneus. The diagnosis is mainly bad on clinical manifestations and imaging examination.According to the cau and cour,the treatment procotol are nerve block,brace,Botox injection,rial cast,cacaneal osteotomy,joint fusion.The early recognize and correct diagnosis are the key point for avoiding deterioration and good prognosis.
[Key words]peroneus; flatfoot; spasm
胡萝卜炒土豆
腓骨肌痉挛性平足症（peroneal spastic flatfoot，PSF）是一种以跗骨间关节活动受限、足外翻肌痉挛、平足为特征的综合征[1]，临床特点为足部疼痛、僵硬性足外翻畸形及腓骨肌痉挛[2]。PSF由JON
ES在1897年第一次描述，其发病率占平足的5.7%[3-4]，多见于20岁以下的青少年[5]。相对于胫骨后肌腱功能不全引起的平足症，对PSF的临床关注较少。本文就PSF的病因、临床表现、诊断和治疗做一综述。
1 病因
1.1 跗骨联合 跗骨联合在人群中的发病率为1%，其中25%的患者会产生症状[6]。跗骨联合是PSF最常见的原因，在PSF患者中，其发生率为76%[7]。1.1.1 跟舟联合 跟舟联合是少见的遗传性结构异常，表现为在跟骨和舟骨之间的纤维性、软骨性或骨性的连接[6]。跟舟联合的原因为胚胎时期间充质形成时发生一系列错误而引起[8]。在正常人群中，跟舟联合的发生率为
2.9%[9]。典型症状性跟舟联合往往发生于8～14岁的青少年，表现为持续的跗骨区疼痛、僵硬性平足和反复的踝关节扭伤[10]。
1.1.2 跟距联合 跟距联合由Zuckerkandl在1877年首先描述[11]，为先天性的跟骨和距骨之间的联合，通常与距骨中关节面和载距突的异常增生有关[12]。跟距联合的性质可以为骨性、软骨性、纤维性[13]。跟舟联合和跟距中关节面的联合占跗骨联合的90%，两者的发病率相当，50%的患者为双侧发病[14]。
[基金项目]国家重点研发计划（项目编号：2017YFC0108103）[通讯作者]张建中，E-mail： 综述
五笔打字法口诀
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1.1.3 舟骰联合 舟骰联合也可以引起PSF[15]。
1.2 跗骨窦病变 跗骨窦综合征是踝关节扭伤所致，往往合并PSF，发生率为25%[16]。PSF也可由跗骨窦区肿瘤性病变，如纤维肉瘤引起[17]。青春期PSF的主要原因是跗骨联合和后足损伤后的跗骨窦综合征。
1.3 其他 类风湿关节炎[3]、距骨的结核感染[7]、距骨骨软骨损伤[18]、距下关节副关节面[3]、股骨头骨骺滑脱[19]，其与免疫因素有关，为滑膜炎所致。
2 发病机制开学第一天
西宫南内多秋草距下关节和跗中关节的活动是耦合运动。跟骨的外翻伴随着距骨头的内侧摆动，所以会产生中跗关节的外侧成角。相反，跟骨的内翻伴随中跗关节的内侧成角。在此种运动中，舟骨的横轴相对于跟骨前部的横轴运动，活动范围为13～20°[7]。如果舟骨固定于跟骨的前部，这种活动就会被限制，从而阻碍中跗关节的内外翻活动和距骨周围的活动。如果联合较小，跟舟间隙较大，跟骨和距骨之间的活动
可以允许距骨周围的活动。如果联合较大，占据了跟舟关节外侧面和下面的大部分，骨桥越大，外翻和僵硬的程度越重。后期由于联合的骨化，距骨头被推向内侧，自动导致跟骨的外翻位置。
跗骨联合引起的PSF，通常在儿童期的末期或青少年早期首次发生症状。这是联合发生骨化并引起足僵硬度增加的时期。外翻畸形会引起腓骨肌的适应性短缩，并导致反射性痉挛的发生[2]。此发现同Webster的发现一致[20]，其特点是青少年急性发生的平足，经休息和理疗后症状消失。如果腓骨肌痉挛长时间未经治疗，可以导致足部功能严重障碍，因为在前足明显旋前的状态下持续负重，很快会导致足弓的塌陷和严重的平足。
跗骨窦综合征导致PSF的机制可能为距下关节的病变，影响了跗骨窦区机械性感受器[21]。Morsy等[22]对跗骨窦区组织进行病理学检查，发现跗骨窦区处存在大量的机械性感受器和弹性纤维，从而证实跗骨窦是一个神经感受器官。因此跗骨窦区的损伤或炎症可以刺激跗骨窦处的感受器，导致PSF发病。Kyne和Mankin[23]认为距下关节在后足外翻位置时松弛，当关节被刺激时，腓骨肌收缩来保护距下关节，并且任何内翻的动作都会导致腓骨肌反射性收缩。跟距骨间韧带位于距下关节运动轴的腓侧，骨间韧带易于承受牵伸和扭转应力，其在足部旋后时紧张，旋前时松弛。骨间韧带的损伤会导致继发性旋前肌的保护性痉挛，以松弛骨间韧带。由此可以推断，无论是炎症或创伤，骨间韧带的病变都可能产生PSF。PSF 由骨间韧带或距下关节损伤引起的旋前肌肉（主要是腓骨长短肌）的反射性痉挛所导致，旋前肌的痉挛可以松弛骨间韧带，减轻对骨间韧带的刺激[24]。
腓骨肌痉挛产生的机制不清楚，其可能来源于腓浅神经或腓深神经的激惹，导致腓骨肌反射性痉挛，腓浅神经受刺激后，兴奋其支配的腓骨长短肌，导致足外翻、平足。但证据证实距舟关节周围为腓深神经支配，但也不排除此区域双重支配的存在[25]。Harris和Beath[26]认为是腓骨肌腱的适应性短缩导致的PSF发生，这个观点在17岁左右的患者是正确的，因为在此阶段，经过几年的慢性期症状，足的固定性外翻畸形已经形成。但在13或14岁的患者，腓骨肌肌腱在外踝后侧有弓弦样表现，并且在麻醉后消失，从而证实腓骨肌痉挛的存在[7]。Blocrey[27]发现在麻醉下PSF 可完全内翻，否定了腓骨肌短缩的存在，同时行肌电图检查，并没有发现腓骨肌有过度活跃，从而否定了痉挛假说，同时认为肌肉张力的增加来源于肌肉的内部特性，肌肉是由于内部化学成分发生改变导致张力的增加，而这种张力的增加并不依赖于神经支配。上述研究对腓骨肌导致的平足症的机制有不同解释，可能是在PSF病程的不同阶段，其发病机制不同，如PSF早期为腓骨肌痉挛导致，后期继发性软组织的挛缩和骨性结构的改变可能是导致平足症的主要机制。
3 临床表现
PSF往往表现为后足或足底外侧疼痛，行走时疼痛加重或不能行走，活动受限。查体可发现后足的外翻，前足的外展，距下关节活动受限，被动牵拉腓骨肌腱，可以诱发腓骨肌肉阵挛。如果存在相关病因，可以有相应的临床表现，如跟距联合可以有载距突处膨隆和压痛。大多数患者的症状可由轻度的创伤诱发，通常是患侧踝关节的内翻扭伤导致已融合或正在融合的骨桥断裂。疼痛并不是由跗骨联合
引起的，而是由于跗骨联合和后足的对线异常妨碍了足在站立和行走时旋
难忘的老师前、旋后之间的正确过渡。不完全的跟舟和跟距联合较牢固的骨性融合更容易引起疼痛。
由跗骨联合导致的PSF，由于不同跗骨联合骨化的时间不同，发病年龄也有差异。Jayakumar 等[28]发现，跟距联合在12～16岁时骨化，而跟舟联合的骨化发生于8～12岁。因此从理论上来讲，跟舟联合的患者发病年龄早于跟距联合的患者。PSF大多数患者存在马蹄足[29]，因此查体时要注意有无小腿三头肌的短缩。
4 诊断
PSF诊断主要依据病史、临床表现及影像学检查。患者往往有踝关节扭伤史。骨性结构异常主要依据影像学检查。跗骨联合不容易被诊断，其原因为骨性结构的重叠、骨桥的斜行方向，并且存在软骨和纤维组织。跟距联合可以累及任何关节面，但最容易累及中关节面[2]。跟距联合的间接征象包括：距骨的鸟嘴样改变、距骨外侧突的增大、跟距关节面间隙的狭窄，上述征象提示跟距联合的存在。距骨头部鸟嘴样改变合并腓骨肌痉挛往往提示存在跗骨联合，其原因为距下关节的活动受限。CT是诊断跗骨联合的金标准，可以显示跗骨联合的类型（骨性或非骨性），跗骨联合的范围（尤其是跟距联合），邻近关节的继发改变[30]。距下关节在冠状面容易观察，而距舟和跟骰关节在横断面容易观察。对于跗骨窦综合征或距骨软骨损伤引起的PSF，主要依据磁共振检查。对于由感染或系统性疾病
如类风湿关节炎引起的PSF，可以行实验室相关检查明确诊断。
腓神经阻滞试验既可以明确诊断，又具有一定的治疗意义。在腓骨颈处，局部麻醉药阻滞腓总神经，药物起效后，足部畸形改善，距下关节活动范围恢复，适用于患者病史较短、未发生骨性结构改变的情况。对于病史较长，肌肉或肌腱发生挛缩，或骨性结构发生改变的患者，腓神经阻滞足部畸形无改善。
PSF是一种临床综合征，可以由多种因素导致，因此更为重要的是找到致病因素。痉挛性平足的诊断名称并不能够提示病因。依据病因，PSF 可分为三类：第一类存在骨骼的畸形，包括不同时期的跟距联合、距舟联合；第二类包括无骨骨性结构异常的PSF，包括创伤、炎症、轻度的感染，如中足的创伤、距骨早期的结核；第三类包括各种疾病后期导致的僵硬性平足，如关节炎、类风湿、长期的感染，如类风湿导致的僵硬性平足，不包括跟舟联合或跟距联合晚期的僵硬性平足[7]。
5 治疗
腓骨肌痉挛性平足症治疗包括非手术治疗和手术治疗。
5.1 非手术治疗 非手术治疗包括原发疾病的治疗、患侧下肢免负重、矫形鞋垫、支具、石膏固定、肉毒毒素注射。Kumar等[31]发现，1/3合并跗骨联合的PSF患者，通过足部支撑，踝关节支具，局部注
射，6周石膏固定，症状缓解。Kinoshita 等[21]用序列石膏的方法治疗由跗骨窦综合征引起的PSF，取得了较好的治疗效果，局部麻醉药和皮质醇激素同时注射至跗骨窦，注射后几分钟平足畸形可以被矫正，此时给予膝下石膏固定，踝关节固定于完全的跖屈和最大的内翻位，1周后去除石膏，在足最大的矫正位置行第2次石膏固定。石膏去除后，检查跗骨窦开放情况和局部触痛、踝关节和足的活动度。如果无局部触痛，无腓骨肌痉挛性平足畸形，则不需继续石膏固定。石膏固定治疗PSF的作用机制为跗骨窦区的机械性感受器在足固定于内翻位时得到了再教育。
如果腓骨肌腱特别紧张，往往需要全身麻醉来松弛腓骨肌，并将距下关节置于跗骨联合允许的最大内翻位置。通过此种方法，大约1/3的患者症状会缓解[28]。麻醉下手法松解要注意，如果是肌肉痉挛引起的平足，麻醉后足跟会恢复中立位，如因肌腱短缩、肌肉挛缩或关节僵硬导致的平足，用力的手法复位会导致关节的脱位或软组织的撕裂，产生副作用。Cowell等[8]观察发现，跟距联合距下关节中立位或接近中立位，同距下关节旋前位的患者相比，具有更好的保守治疗效果。如患者行两次石膏治疗后仍然存在疼痛或PSF不能被矫正，被认为是非手术治疗失败[2]。Xu等[4]报道了两例踝关节扭伤后出现PSF的患者，影像学检查无跗骨联合等异常发现，实验室检查未发现异常，行腓骨肌肉毒毒素注射，并给予6周的踝关节中立位石膏固定，随访3年无复发。对无足踝部结构异常和关节炎的患者，足踝部损伤引起的痉挛性平足，由于无持续存在的诱发腓骨肌痉挛的因素，肉毒毒素注射联合石膏固定可能有较好的治疗效果。
单纯的手法松解治疗PSF是无效的，甚至可以导致损伤的发生。足部异常结构导致的僵硬在腓骨肌痉挛消除后，也不会进一步改善。麻醉后残存的足部畸形，是由于异常的解剖结构所致，麻醉所消除的畸形是由于刺激因素导致的腓骨肌痉挛。PSF症状在跗骨联合骨化时出现的，因此症状一旦出现，保守治疗不能去除病因，因为骨化的进程不会停止[21]。因此，对麻醉后不能恢复中立位的患者，要避免强力的手法复位。
5.2 手术治疗手术治疗包括跗骨联合切除、跟骨截骨、关节融合。手术时机，儿童症状性跗骨联合患者，症状出现后应尽快切除跗骨联合，尤其是无退行性改变或其他联合存在的情况下[30]。假如不存在其他跗骨联合，无其他关节的退行性改变，切除跟舟联合预期会缓解症状，并且恢复超过50%的距下关节活动范围，68%的患者疼痛完全消失，超过25%的患者内翻活动度完全恢复[32]。Mitchell等[33]报道单纯联合切除，复发率可达30%。单纯的切除跗骨联合通常只限于年轻患者，无明显的平足畸形和继发退行性改变的患者。在行跗骨联合切除前，必须要排除存在的其他联合。同时注意不要进入距舟关节，因为切开距舟关节囊会导致舟骨在距骨上的背侧半脱位[2]。
跟舟联合可以开放手术或关节镜下切除。同开放手术相比，关节镜切除视野更清晰、组织损伤小、疼痛轻，可以术后早期活动。跟距联合，后足外翻小于16°且无关节炎的征象时，行联合切除可以获得较好的效果，如后足外翻＞16°，效果一般或差[34]。Luhmann等[35]报道，跟距联合如后足外翻＞21°，治疗效果较差，应行跟骨截骨或外侧柱延长手术来矫正畸形。因此，对畸形程度较重的患者，不宜行
单纯跗骨联合切除。切除有症状的跟距联合的中关节面，要注意会导致其他关节面的应力增加，如果存在其他距下关节面的退行性变，选择三关节融合是合理的。跟舟联合患者治疗后痉挛的短暂消失较为常见，而跟距联合并不常见。有学者推荐腓骨肌腱切断术或腓浅神经的钳夹术来治疗腓骨肌痉挛性平足[36]。但Lapidus[24]认为骨间韧带的损伤是腓骨肌痉挛的原因，任何消除旋前肌活动的手术计划（肌腱切除或腓总神经的阻断术）都是无效的，疼痛和畸形易于复发，因为未去除导致痉挛的病因。
Dwyer[37]提出跟骨的外侧截骨加楔形植骨会可能会消除对腓骨肌的异常刺激，缓解症状。Cain[38]报道，跟骨外侧开放楔形截骨来治疗症状性跗骨联合14例，所有患者的症状都得到缓解，纠正力线后消除了对骨间韧带的刺激，从而缓解了症状。跟骨截骨同距下关节或三关节融合相比的优势在于，更短的制动时间，保留了距下关节和中跗关节的活动。畸形严重或合并关节炎的患者，需要行关节融合，跟舟联合经外侧入路行骨桥切除，距下关节融合，跟距联合行内侧入路，融合距下关节和中关节面。相比于跟舟联合，跟距联合患者的疼痛更为显著，对保守治疗反应差，常常需要手术关节融合，如融合距舟关节、距下关节，再严重的患者，跟骰关节也需同时融合，否则畸形矫正困难，效果难以保证[21]。
6 结论
PSF的病因、临床表现、治疗和预后均不同于普通概念的平足症。PSF是由于腓骨肌痉挛引起的僵硬
性平足。早期为肌肉源性僵硬性平足，神经阻滞可以减轻或消除畸形，长期的平足可以导致关节囊、韧带、肌腱的挛缩，甚至骨性结构的改变，导致后期处理困难，因此早期识别和针对性的治疗非常关键。在无关节炎的情形下，单纯切除跗骨联合复发率高，需要同时进行腓骨肌腱的松解或合并应用矫形支具。因此在确定手术治疗方案前，应行准确的神经阻滞，来区分肌肉源性和骨性结构异常引起的腓骨肌痉挛，如腓骨肌肉松弛后，平足矫正，可以给予保守治疗，如保守治疗无效，可以行去除刺激因素的手术治疗，如跗骨联合切除，神经阻滞后，若足部畸形不能矫正或合并关节炎的继发性改变，关节融合不可避免，关节融合的范围要考虑到关节炎累及的关节和关节融合矫正畸形的能力。
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