专科管理
Advanced Nursing Practice
"袋鼠式护理"临床护理路径在早产儿中的构建
刘芬肖苏琴卢思宇石绍南周露聂文洁
[摘要]目的：构建适用于早产儿的“袋鼠式护理”临床护理路径。方法：通过回顾性分析病例资料、查阅文献，初步构建临床护理路径文本内容，形成专家函询问卷。再通过目的抽样法选取10名医疗及护理专家作为函询对象，运用德尔菲法进行两轮函询。结果：两轮专家积极系数均为100.0%，权威系数为0.8500.70)；两轮函询护理条目变异系数分别为0.084和0.070，协调系数分别为0.253和0.318，专家意见趋于一致，经讨论最终形成“袋鼠式护理”临床护理路径。结论：构建的“袋鼠式护理”临床护理路径具有一定的科学性，可用于指导临床，规范袋鼠式护理，促进袋鼠式护理在临床的推广。
[关键词]早产儿；袋鼠式护理；临床护理路径；德尔菲法；临床路径
[中图分类号]R47[DOI]10.3969/j.issn.l672-1756.2021.02.032
Construction of"Kangaroo Mother Care"Clinical Nursing Pathway in premature infants/LIU Fen,XIAO
Suqin,LU Siyu,SHI Shaonan,ZHOU Lu,NIE Wenjie〃Shool of N ursing,the University of South China,Hengyang,Hunan Province, 421000,China III Chine Nursing Management-2021,21(2):315-320
[Abstract]Objective:To develop the Clinical Nursing Pathway(CNP)of"Kangaroo Mother Care"for premature infants.Methods:The preliminary CNP was developed bad on cas review and literature arch.Ten medical and nursing experts were lected by purposive sampling for two-round consultations.Results:The positive coefficients of the two rounds experts consultations were both100.0%.The authoritative coefficient was0.85which was above0.7;the coefficients of variation in the two-round consultationwere0.084and0.070,and the coordination coefficients were0.253and0.318, respectively.Experts had the consistent opinions on the CNP and the"Kangaroo Mother Care"CNP was finally formed.
Conclusion:The constructed"Kangaroo Mother Care"CNP is scientific and can be ud to guide the clinical practice, standardize kangaroo mother care,and promote the u of Kangaroo Mother Care.
[Keywords]premature infants;Kangaroo Mother Care;Clinical Nursing Pathway;Delphi method;clinical pathway
基金项目：2020年度南华大学护理学院研究生科研创新项目院级项目（2020CX11）
作者单位：南华大学护理学院，421000湖南省衡阳市（刘芬，肖苏琴，卢思宇，聂文洁）；
湖南省儿童医院（石绍南）；南华大学衡阳医学院（周露）
作者简介：刘芬，硕士在读
通信作者：石绍南，硕士，主任护师，硕士生导师，E-mail:
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[收稿日期:2020-05-13]
[修回日期:2020-12-27]
(编辑：郑中燕英文编辑：邵文利)
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Adxanced Nursing Practice
临床护理路径（Clinical Nursing Pathway）是以特定的患者群体为对象，以时间为纵轴，以理想的护
理方法为横轴制定的一种标准化的流程，包括循证医学、整体护理、质量控制和持续改进卜”。WHO数据显示叫每年估计有1500万婴儿早产，而且这个数字还在增加，为家庭和社会带来了各种负担。而袋鼠式护理（Kangaroo Mother Care,KMC）作为WHO推荐的改善早产儿结局的干预措施之一，其人性化的护理模式在全球逐步得到推广及应用。为了规范KMC的整体流程，促进KMC在我国的推行，使更多的早产儿得到及时有效的干预，本研究在临床医疗和护理专家的指导下构建了“袋鼠式护理”临床护理路径，为进一步开展KMC提供参考依据。
1对象与方法
1.1研究对象
于2019年12月至2020年3月采用目的抽样法抽取10名医疗和护理专家为研究对象，年龄为32-58（43.60+8.91）岁，有2名男性、8名女性；1名博士（10.0%）、4名硕士（40.0%）.5名本科（50.0%）；3名高级职称（30.0）、7名副高级职称（70.0）。按其所在学科领域及专业特长分为：具有新生儿科10年以上诊治或护理经验的专家7名（70.0%）、临床诊疗或护理管理专家2名（20.0%），护理院校专家1名（10.0%）。第1轮专家函询于2019年12月至2020年1月完成，第2轮专家函询于2020年2-3月完成。所有函询专家均知悉本次研究目的并自愿参与研究。
1.2研究方法
1.2.1拟定临床护理路径草案
随机选择湖南省内开展KMC的-所三级甲等医院，回顾在2018年1月至2019年10月期间进行KMC的患儿，通过便利抽样法选取100份患
儿的病例资料，根据病例资料确定
KMC期间的指标节点，共7项，包括
护理评估、入院宣教、出院宣教、健
康教育、评价、护理、随访指标。患儿
住院天数为11〜59（35.73±14.07）d,
由于时间较长且可能存在重复内容,
结合临床实际情况经课题小组讨论后
将患儿住院时间节点分为入院第1天、
KMC第1天、KMC第2天至出院前
1~2天、岀院当天、岀院后。再提取
摄影征稿与KMC相关护理条目的内容，并根据
指标节点对护理条目进行分类、编号,
对100份病例资料中的各项护理条目
的使用频数进行统计，根据帕雷托原
理，选择使用比例大于80.0%的护理
条目作为临床护理路径初步文本内容,
舍弃使用比例不足80.0%的个性化
条目，经整理得51项护理条目。再以
44Clinical nursing pathway”为主题
词，以u Clinical pathway M M Critical
pathway w“Kangaroo mother
care”“Kangaroo care”“Skin—
to-skin contact”“Skin to—skin
care”“Mother Care Method M为关键
词，查询PubMed、Cochrane,Web
of Science数据库，以“临床护理路
径”“临床路径”“袋鼠式护理”“早产儿”
为关键词查询万方、维普和中国知网
等数据库，查找KMC相关指南及系
统评价通过对照指南中的规范性
描述和标准表达对护理条目中描述不
够规范的表达进行了相应修改，共修
改了9项护理条目。经课题组对条目
进行讨论，确定函询问卷的条目，以
时间节点为纵轴，护理项目为横轴形
成适合早产儿的“袋鼠式护理”临床护
理路径初稿。
1.2.2专家函询
基于病例回顾性分析、文献查阅
及课题组讨论初步构建“袋鼠式护理”
临床护理路径文本内容，形成专家函
询问卷。运用德尔菲法「力对10名医
疗、护理专家进行函询，直至专家意
见基本一致。要求函询专家对时间节
点、指标节点和护理条目按照指标重
要程度进行权重判定，指标重要程度
按照Likert5级评分法进行评分，同
时设置修改意见栏及需要增加的条目
栏，专家可对每个条目提出相应的修
改、删减意见或进行补充。此次研究
采用电子邮件或微信函询的方式对函
询问卷进行发放与回收。经第二轮函
询后，结果显示专家意见趋于一致，
终止函询。
1.3评价方法及标准
运用专家基本情况调查表收集每
轮函询专家的一般资料；采用问卷回
收率表示函询专家积极系数，即于每
轮函询结束后计算回收的问卷占所发
出问卷的比例；采用专家熟悉程度调
查表（熟悉程度从很熟悉、熟悉、
般熟悉、熟悉到不太熟悉分别赋值1.0、
0.8、0.5、0.2和0分）和专家判断依
据调查表N（按照大、中、小来评估,
通过临床实践、理论分析、参考文献
及主观判断进行决定）计算熟悉系数
和判断系数，专家权威系数（Cr）为
两系数的均值，Cr>0.70表明专家权
威程度高；按照Likert5级评分法对
指标节点、时间节点及护理条目进行评
分，分为很重要（5分）、重要（4分）、
一般重要（3分）、不重要（2分）、很
不重要（1分）5个等级，得分越高表
明该指标重要程度越髙。两轮函询后
对问卷结果进行回收、整理与分析,
根据以下原则对条目进行修改与调整：
①对条目评分（4分及以上）的选择率
低于80%或满分率（指5分的选择率）
低于50%，且变异系数>0.25的条目
进行删除；②专家提出的条目增加意
见经讨论加入下一轮函询问卷中；③对
专家提出修改意见或有争议的条目经
讨论后予以调整。
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1.4统计学方法
使用Excel2010软件进行数据双人录人建立数据库，使用SPSS18.0软件进行数据分析。采用频数、构
成比等进行统计描述；计算变异系数和协调系数以表示专家意见的协调程度。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1专家的积极程度、权威程度、协调程度帐篷怎么画
两轮函询均发放10份问卷，第1轮函询回收有效问卷10份，专家积极系数为100.0%，有60.0%的专家对问卷提出修改意见；第2轮函询回收有效问卷10份，专家积极系数为100.0%，有40.0%的专家对问卷提出修改意见。两轮函询专家的熟悉系数及判断系数的均值分别为0.86和0.94, Cr为0.85。专家意见的协调程度用于判断各专家之间对方案评价的一致情况，通常运用变异系数和肯德尔协调系数来进行检验，结果见表1。
2.2专家函询结果
第一轮函询量表指标筛选结果：第一轮函询删除条目4项，分别为条目7（由高年资护士向家属介绍早产儿的生理特点及早产儿基础护理知识）、条目12（能确定好来院时间）、条目27（为每位家属准备一张纸）和条目38（同条目27），记录每次的婴儿状况及喂养情况）、条目38（为每位家属准备一张纸，记录每次的婴儿状况及喂养情况）；同时根据专家意见修改16项条目，增加7项条目，调整了2项
时间节点的顺序，增加了1项时间节点。第二轮函询量表指标筛选结果：第二轮函询删除2项条目，分别为条目33（可根据家属的接受能力及学习能力，指导家长学习尿布的更换方法，挤奶手法以及床上擦洗）、条目42（于出院前一天告知家长出院时间及办理出院所需携带的相关材料）；再根据专家意见
表1专家意见协调程度
项目
第一轮函询第二轮函询
时间节点指标节点护理条目时间节点指标节点护理条目变异系数0.0200.0150.0840.0350.0240.070
协调系数0.3000.3000.2530.3330.2250.318
X2值12.000]&000126.46613.33313.500479.685
P值0.017°0.006a<0.00l u0.010"0.036"<0.001a 注："为P<0.05。
修改6项条目，增加4项条目；对3
项条目的顺序进行了调整，并增加了2
项指标节点（增加了变异栏及签名/日
期栏），形成终版“袋鼠式护理”临床
护理路径。
2.3“袋鼠式护理”临床护理路径表单
最终形成的“袋鼠式护理”临床
护理路径表单见表2。该临床护理路
径表单以护士为主导，护士主要负责
入院宣教、每次KMC开始前评估工作、
KMC相关健康教育与宣教、KMC过
程中的监测与记录、效果评价、出院
勇气英语宣教、出院后随访以及变异的处理等
工作。临床医生作为辅助，主要负责
入院评估、KMC启动时间的确定、紧
急情况处理方法的宣教及变异的处理
等工作。家长则主要负责配合医护人员
工作，熟练运用KMC的方法，全面
了解KMC过程中的注意事项，掌握
居家紧急情况的处理技能，并且在每
次KMC后予以及时反馈。
3讨论
3.1德尔菲法咨询结果的可靠性分析
随着德尔菲法在各个领域的兴
起，其在护理学界也被广泛应用于各
种评价指标体系的建立和确定过程。
它的应用丰富了护理学的含义，促进了
医院高质量护理的实施，并确定了相
重庆小吃有哪些关规范和程序，形成了成熟且公认的
指标检测和修改方法叫在德尔菲法
的应用中专家的选择至关重要，将直
接影响所构建体系的可靠性，本研究
选择了10名专家为研究对象，各专家
酱炒茄子均为副高级及以上职称，具有学科代
表性、区域代表性和权威性。在两轮
函询中，专家积极系数皆为100.0%,
高于50.0%，表明两轮专家较为合作，
积极性较高，较为重视和支持本次研
究。专家权威程度作为衡量专家代表
性和权威性的重要指标，Cr>0.70
表明专家权威性高伽，本研究中专家
的Cr均值为0.85，且每个专家的Cr
均>0.7，表明本研究的专家权威程
度较高，对函询内容具有一定的把握,
预测结果的可靠性较高。专家意见的
协调性通常用变异系数和协调系数表
示，变异系数越小，专家对这一指标
的评价一致性越高。协调系数越接近
于1，专家的协调程度越好回。本研
究中护理条目两轮专家意见的变异系
数均值分别为0.084和0.070，协调
系数为0.253和0.31&两轮P值均<
0.05，表明两轮函询专家协调性较
高，且第二轮的专家协调程度比第一
轮高。
3.2“袋鼠式护理”临床护理路径的临
床实用性
临床路径作为寻求改善健康质量
的组成部分，常用于提高护理质量并
使特定患者群体的治疗措施规范化和
效果最大化阿。在美国、澳大利亚,
加拿大等国家都有临床路径在医院中
广泛使用的报道I12H31，相关研究吨表
明，临床护理路径的应用可减少患者
的平均住院时间，增加成本效益，提
高护理质量。目前国内关于早产儿临
床护理路径的研究较少，其在我国尚
处于探索阶段，作为一种变革与挑战,
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表2“袋鼠式护理”临床护理路径表单
患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：出院日期：时间项目内容
入院当天入院常规
宣教□介绍病区环境、入院须知及探视制度□介绍主管医生及责任护士
□介绍患儿的病情、治疗方案及必要的检查项
目，签署各项知情同意书
□告知患儿家长KMC的优点及路径方法，签
署知情同意书
入院评估□评估家长的心理意愿，确定为其自主意愿□评估患儿家长的身体健康状况及心理素质，
以确保KMC的持续性
□由医生和护士共同对患儿的病情、生命体征、胎龄及出生体质量进行评估，以确定KMC的启动时间
a：出生体质量为I800g或以上（妊娠周数30〜34周或更长），出生后即可启动
b：出生体质量为1200-1799g（妊娠周数为28-32周），每日评估其病情和生命体征，约在出生后1周，待其病情稳定、生命体征平稳即可启动
c：出生体质量低于1200g（妊娠周数小于30周）每日评估其病情和生命体征，待其并发症得到控制、病情稳定、生命体征平稳时启动
变异□无□有，原因：处理措施：
签名/日期
KMC前1天健康教育□告知家长来院前需要做的准备，包括自身准
备及用物准备□告知家长KMC期间的注意事项，特别强调自身清洁卫生的重要性
□对进行第1次KMC的时间再次进行确定，嘱家长按约定时间到达科室评价□家长能复述KMC的优点及来院前需要做的
准备
□家长能准确复述来院时间
变异□无□有，原因：处理措施：
签名/日期
KMC第1天评估□患儿的病情稳定，不需要呼吸机辅助呼吸且
生命体征平稳
□核明来院进行KMC的家长的身份
□来院进行KMC的家长所做的准备是否符合要求，包括自身准备和用物准备□进行KMC所需的环境和设备是否准备妥当
□进行指导的医护人员是否经过KMC的培训，熟悉流程及常见问题的处理，具有指导资质
健康教育□指导家长做好KMC前的准备工作及结束后的处置，包括自身衣物的更换、口罩与帽子的正确佩戴、七步洗手法及穿脱隔离衣等
□向家长介绍心电监护仪上所示参数的意义，指导家长对患儿的呼吸、心率、血氧饱和度及面色等情况直接进行观察
□指导家长掌握KMC开始及结束时的体位与
姿势、喂养的方法与技巧及怀抱新生儿的方法
□现场进行答疑
评价□指导家长填写“KMC家长自评问卷”，结
合得分情况对家长掌握现况进行评价□观察家长在操作时是否紧张、焦虑，动作是否生硬，对其心理状况进行评价
健康教育□根据评价结果对掌握不佳者再次进行相关指导
护理□引导已做好KMC前准备工作的家长到指定位置，将床或椅子的角度调至舒适的角度，摆好体位与姿势，将患儿放置于前胸，用包被加以固定，以进行皮肤接触
□初次进行KMC时，单次实施时间为10—15min □根据患儿的需要，指导家长进行喂养及尿布的更换
□确定家长可正确实施后，护理人员24h巡
视，嘱家长有问题及时沟通
□在KMC期间进行体温监测□单次KMC结束时，协助家长从怀中取出患儿，并作好处置
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（续表2）患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：岀院日期：
时间项目内容
KMC第I天评价□基本的生理变量（体温、心率、血氧饱和
度）在KMC期间维持在正常范围内□听取家长的反馈意见，约定好下次实施时间
变异□无□有，原因：处理措施：签名/日期
KMC第2天至出院前
I-2天评估□患儿的病情稳定，不需要呼吸机辅助呼吸且
生命体征平稳
□核明来院进行KMC的家长身份
上鱼
□来院进行KMC的家长所做的准备是否符合
要求，包括自身准备和用物准备
□进行KMC所需的环境和设备是否准备妥
当
健康教育□根据家长的接受能力及学习能力，在出院前
I〜2天指导其学习气道异物、呕吐物窒息
等紧急情况的处理方法
□于岀院前I天告知家长在家中进行延续性
KMC的必要性
护理□引导已做好KMC前准备工作的家长进入房
间或床旁，按照KMC第I日的步骤进行
KMC
□KMC单次实施时间可逐渐增加至家长和患
儿都满意的时间（通常为60min或更长）
□根据患儿的需要，由家长进行喂养及尿布的
更换
□护理人员24h巡视，嘱家长有问题随时沟
通
□在KMC期间进行体温监测□结束KMC时，协助家长从怀中取出患儿，
并作好处置
评价□基本的生理变量（体温、心率、血氧饱和
度）在KMC期间维持在正常范围内
□听取家长的反馈意见，每次提前约定好下次
实施时间
变异□无□有，原因：处理措施：
签名/日期
出院当天评估□核明家长身份□家中进行KMC所需的用物和□采用“家长满意度问卷”
家庭合作是否已安排妥当评估家长满意度
出院宣教□指导家长出院后在家中继续实施KMC直至
患儿体质量达到2500g或矫正孕周达到40
周□家中单次KMC实施时间尽可能长，直至患儿感到不舒服、手和脚伸出包被、或哭闹不止，即可停止
□指导家长学习在家中实施KMC前的准备工作，实施KMC时的体位、姿势和常见问题的处理□指导家长在家中监测患儿的健康状况，监测内容包括体温、呼吸、体质量、头围和身长
□指导家长预防接种的计划时间□留取家长联系方式，建立随访档案
□告知家长随访的重要性，并预约好随访时间
变异□无□有，原因：处理措施：
签名/日期
出院后随访□于出院后每周通过电话进行随访，直至患儿
体质量达到2500g或矫正孕周达到40周
□核明患儿身份
□随访内容包括：患儿目前矫正孕周、家中实施KMC的时长与方法、母乳喂养情况及体质量、
头围与身长的变化情况、目前存在的主要问题
□嘱家长定期去儿保科进行体检，进行生长发
育评估
□在线对家长提出的问题进行答疑
变异□无□有，原因：处理措施：
签名/日期
