非恢复失眠症的医学近况探讨大铜章
失眠是神经科、精神科及心理科患者常见主诉。《精神障碍诊断与统计手册（第四版）》（DSM-Ⅳ）［1］中关于失眠症的诊断标准为：主诉入睡困难（DIS）或维持睡眠困难（DMS），或者为非恢复性睡眠（non-restorativesleep，NRS），至少持续1个月。NRS首次出现于DSM-Ⅲ-R，一直沿用至即将出版的DSM-Ⅴ［2］。失眠常常导致患者白天功能受损，不过，相对于DIS和DMS，NRS的研究较少，国内当前还没有发表NRS的相关文章。但国外有研究报道［3］，NRS白天功能受损情况比其他主诉如DIS和（或）DMS的严重。自从1994年DSM-Ⅳ出版以来，NRS越来越受到睡眠研究者及临床医生的重视。NRS是否具有自身独特的特征或不依赖于其他失眠症症状而单独存有？NRS是否可作为一独立疾病以及如何治疗NRS？本文将就上述问题做一些探讨。如果失眠继发于生活事件或其他躯体、精神疾病，这往往被认为是继发性失眠，否则则认为是原发性失眠，或是心理生理性失眠［4］。所以，临床上往往是治疗导致失眠的原因，而非失眠本身。同样的，相关研究所付诸的努力也都在于尝试阐明睡眠障碍的病因学机制。在过去的十年，失眠受到越来越多的重视，失眠不再是单纯的叙述睡眠困难，而本身是一类疾病，并且有自己的诊断标准。从DSM-Ⅳ标准出版以来，失眠研究者和临床医生就诊断标准中包括非恢复性睡眠的有效性和准确性展开了
叶挺简介激烈的讨论，反对者认为NRS并不是失眠症的一个基本症状，NRS的单独出现不足以诊断为失眠症，而且，NRS仅仅一种主观体验，缺乏客观测量指标，并且这种主观体验与其他疾病如慢性疲劳综合征（chronicfatiguesyndrome，CFS）、纤维肌痛综合征（fibromyalgiasyndrome，FMS）等具有强烈的相关性。即使如此，NRS在《国际睡眠障碍分类（第二版）》（ICSD-2）［5］中的失眠症诊断标准中又被重新提及。2009年，在西雅图举行的国际睡眠大会上，就DSM-Ⅴ中关于失眠症的诊断标准是否保留NRS展开了讨论，结果倾向于保留NRS［6］。官方（美国精神病学学会）预计DSM-Ⅴ将在2013年5月出版，在网上公布的修改草案中［2］，NRS仍然作为失眠障碍［DSM-Ⅴ中，将“失眠症”术语改为“失眠障碍（insomniadisorder）”］的核心症状。
1NRS的定义
餐桌礼仪图片 相对于失眠症的其他症状，NRS的研究较少，当前尚缺乏一致的NRS定义，防碍了NRS相关的研究及临床诊治。在DSM-Ⅳ中［1］，NRS被定义为一种得不到休息的、浅的或者是质量差的睡眠，但睡眠持续时间正常。在ICSD-2中［5］，NRS也被明确地列为失眠的特征，但同时，与NRS意思相近的词“unrefreshingsleep”也被列入其他睡眠障碍如阻塞性睡
眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA）、周期性肢体运动障碍（periodiclimbmovementdisorder，PLMD）。一些先前的研究也没有明确定义或是没有明确报道NRS是怎样出现在受试者中的［3，7］，而其他的一些报道则用某个症状代替NRS，如醒来感觉困乏、筋疲力尽或者无休息感［8－10］，还有一些研究者用非快动眼睡眠期（Non-REM）的脑电α波活动来定义NRS［11］，但这种相关性缺乏证据。当前看来，NRS并未被充分地理解和明确定义，仍需要进一步研究来明确定义。
当前对NRS的大型流行病学调查较少，Ohayon对欧洲7国（法国、英国、德国、意大利、葡萄牙、西班牙、芬兰）25580人实行了NRS调查［12］，对NRS的评估采用问题“如下问题多久一次困扰到您：即使您的睡眠持续时间正常，您感觉不到恢复感，您没有从您的睡眠中得到休息？”。结果NRS在样本中的流行率为10．8％（95％可信区间0．4％～11．2％），当然，这是一个NRS症状流行率，单独出现的NRS患病率不得而知，因为需要排除众多的相关疾病，如PLMD、OSA、CFS、FMS等。
3NRS的识别
NRS是失眠症的重要症状之一，但也可见于其他睡眠障碍，如PLMD、OSA和发作性睡病，
同样也是CFS和FMS的诊断标准之一，除此之外，还见于颞下颌关节紊乱和肠易激综合征［13］。当前也只发现NRS与上述疾病相关，一些研究证实NRS可独立出现，但问题是：NRS是否为睡眠的非特异性主诉、仅仅失眠症的症状还是一种独立疾病？建立精确识别和诊断NRS的方法学、研究其病因和有效治疗的方法变得尤为重要。当前对NRS的识别主要是通过睡眠结构、与NRS相关的症状和所致结果。Ohayon及同事［14］采用“您早上起床后感觉精神恢复了吗？”等问题对NRS实行了评估。24600名受访者中主诉NRS者占9．8％（其中7．2％的受访者睡眠持续时间正常），在此基础上，他们推荐诊断NRS的两个基本标准：（1）患者的NRS主诉应至少每周3次，并且有正常的睡眠持续时间；（2）主诉显著的早上起床后未恢复感或几乎每日早晨很难开始新一天的生活。但该研究未使用多导睡眠图（PSG）监测，无法排除拥有正常睡眠持续时间的7．2％NRS主诉者中没有OSA和PLMD等其他睡眠障碍。Roth等［15］最近的研究在这个方面提供了重要的新的数据。眼下的DSM-V认为NRS或者患者休息不足或精力恢复不足的体验是失眠的核心特征。而且，他们认为，与失眠的其他特征比较起来，比如入睡困难或者睡眠维持困难，NRS仍然缺乏其特点。Roth和他的同事指出，他们的研究通过定义人群中NRS的发病，比较白天症状的模式，同时使用PSG和各种主观量表测量睡眠质量和其他NRS的变量，评估了NRS是否是
失眠的重要组成部分。他们收录了美国28个睡眠中心的18～64岁的579名受试者（均具有NRS症状）。NRS做如下定义：早上醒来未恢复感或不清醒感至少每周3次，超过3个月。受试者分为4组：DIS、DMS、DIS＋DMS及NRS，并设立健康对照组。受试者实行5次PSG监测（开始连续3晚，4周后连续2晚）。如果PSG监测的睡眠潜伏期或夜间觉醒时间与主观数据不符，则不予入组。此外，受试者还需填几周睡眠日记。白天的功能状态以RSQ和DCSQ测量。结果显示：较之健康组对照相比，NRS组的白天功能显著受损，但与DIS和（或）DMS组相当。这项研究证实：NRS能够单独出现，NRS相关的白天功能受损情况与DIS和（或）DMS相当。但这篇文章没有就仅存有NRS的失眠患者的治疗提供建议。确定NRS是否是失眠一个亚型和哪种治疗有效仍需要大量研究，这篇文章将是这些研究的新起点。采用量表的形式对NRS的症状实行测量不失为一种有效的方法。当前主要有3种量表：（1）睡眠评测问卷（theSleepAsssmentQuestionnaire，SAQ）［16－17］有17项目，6个因子（失眠、NRS、睡眠时间表紊乱、白天思睡、睡眠呼吸暂停、烦躁不安），具有较好的信度和效度［18］；（2）恢复性睡眠问卷（theRestorativeSleepQuestionnaire，RSQ）［15］是一种新颖的问卷，用来测量个体起床后不久感觉精力恢复的情况；（3）睡眠的白天影响问卷（theDaytimeConquencesof
SleepQuestionnaire，DCSQ）［15］：主要评估白天功能受损情况。量表仅仅一种主观评价指标，客观的生物学指标还有待研究。研究发现［19－20］，成人和儿童的Non-REM睡眠的2～4期α脑电波活动与CFS和FMS相关，从而证实Non-REM睡眠的2～4期α脑电波活动可能与NRS相关联，因为NRS是CFS和FMS的重要症状。即使如此，Non-REM睡眠的2～4期α脑电波活动也不足以客观地解释NRS，因为这种脑电活动同样发生在没有NRS的个体［21］。仍需要进一步的研究来阐明2～4期α脑电波活动在NRS中所起的作用。将来的研究需要：（1）制定具有较好信度与效度的量表，评价受试者前一夜的未恢复感水准；（2）通过上述量表对NRS实行纵向研究，这有助于了解失眠与NRS的相互关系，可能这种相关性并不存有于传统的测量睡眠的持续时间和分期中，而在于长期的睡眠、睡眠中脑电频率、或睡眠中其他生物学指标如：脑代谢、交感神经活性及下丘脑－垂体－肾上腺轴功能等。
4NRS的治疗
NRS给晨起患者带来严重苦恼，并且影响白天的功能状态，行之有效的治疗显得尤为重要。德国的睡眠研究与睡眠医学会制定了诊治NRS的指南［22］，旨在对NRS相关情形实
牙齿黄金行流程式的筛查，首先确认是否有NRS症状，再通过睡眠卫生、昼夜节律、服用导致睡眠紊乱的物质、合并精神或躯体疾病，然后对筛查出的不同结果实行针对性的处理，但对于独立的NRS，即筛查结果为阴性，指南未给出明确的解答。时至今日，仍然缺乏对独立NRS有效的治疗。对独立NRS的病理机制及治疗学的研究仍有很长的路要走。
5实践指引［6］
（1）对于睡眠后无清醒感的患者，应该实行FMS、CFS、躯体疾病所致睡眠障碍、焦虑症和抑郁症等筛查；（2）对于睡眠后无清醒感的患者，怀疑有发作性睡病、睡眠呼吸暂停、PLMD应做夜间多导睡眠监测；（3）醒后无清醒感的睡眠不伴有正常的睡眠持续时间和高质量的睡眠可能由睡眠不足或片段化睡眠引起；（4）当前还没有治疗NRS的经验支持，如果NRS和FMS、CFS、躯体疾病所致睡眠障碍、DIS、DMS或心理障碍同时发生，明智之选是治疗上述这些疾病，然后再从新评估NRS。节事活动策划
6研究日程［6］
（1）NRS应该定义为：在正常的睡眠持续时间下出现的醒后无清醒感，至少出现每周3次，
洁白持续至少1个月，不伴有DIS或DMS或躯体疾病所致睡眠障碍；（2）“NRS”这个词应该用在上述标准都符合时，否则只能使用“不清醒的睡眠（unrefreshingsleep）”，这种描述应该标准化；（3）使用上述推荐的定义，对于NRS的研究应该集中在创建标准的、有效的、可靠的方法，用来评估NRS的患病率；（4）NRS的患病率一旦确定，研究者应该合作，对诊疗手册中怎样最好地对NRS分类实行探讨。如果NRS具有流行性，它应该被分类为独立的睡眠障碍；如果它不具流行性，醒后无“清醒”感应该被看作是绝绝大多数睡眠障碍、FMS、CFS的共同症状；（5）如果NRS具有流行性，就应该发展经过理论、临床测试过的有效治疗方法。水湾湾
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