环球中医药2020年1月第13卷第1期 Global Traditional Chine Medicine,January 2020,Vol.13,No.1
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㊃争鸣㊃
作者单位:510405 广州中医药大学第一临床医学院[陈靖雯(硕士研究生)]；深圳市龙岗区第三人民医院(韩敬端)；广州中医药大学第一附属医院(林炜基㊁关彤)
作者简介：陈靖雯(1993-)，女,2017级在读硕士研究生㊂研究方向：中医药防治风湿免疫疾病㊂E⁃mail:
通信作者：关彤(1968-)，博士，主任中医师㊂研究方向：风湿病研究㊁‘金匮要略“研究㊂E⁃mail:guantong@gzucm.edu
基于 阳明主面”从阳明经脉论治红斑狼疮
陈靖雯 韩敬端 林炜基 关彤
【摘要】 阳明经脉循行面部，与面部生理病理变化息息相关；研究表明，肠道菌群在系统性红斑狼疮(
systemic lupus erythematosus,SLE)发病中起重要作用，饮食结构的变化可以影响肠道菌群变化，由此形成的饮食 肠道菌群 代谢物轴可能影响了红斑狼疮的发病及发展，这可归属于阳明经脉病变导致的运化腐熟水谷精微功能失常㊂因此, 阳明主面”是阳明经脉循行面部及全身的生理病理反应，也是饮食 肠道菌群 代谢物轴变化对机体的影响㊂从阳明论治SLE，清阳明经之邪热，是治疗SLE 一个重要思路㊂
【关键词】 阳明经脉; 阳明主面; 红斑狼疮; 肠道菌群; 代谢物轴
【中图分类号】 R593.24 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2020.01.030 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种可累及皮肤及全身多器官的自身免疫性疾病，临床表现多样，病变呈进行性加重，预后较差，多见于中青年妇女㊂当前研究认为SLE 是由遗传和环境相互作用引起的一类疾病，但具体发病机制尚未完全阐明㊂近年来，肠道菌群成为研究热点，肠道菌群的失衡可以导致多种自身免疫性疾病，包括炎性肠病㊁2型糖尿病和银屑病等㊂然而，关于肠道菌群在SLE 中的作用知之甚少[1]㊂根据临床表现,SLE 与中医的 温毒发斑” 鬼脸疮” 日晒伤” 阴阳毒”相类似㊂中医认为，红斑狼疮发病总由 先天禀赋不足，肝肾亏虚” 日光暴晒，外热入侵，热毒入里，瘀阻脉络，内伤脏腑，外伤肌肤”所致㊂笔者基于 阳明主面”学说，以新的角度从中医理论探讨肠道菌群在SLE 中的发病机制，为中医药以肠道菌群为靶点治疗SLE 提供理论依据㊂1 阳明主面”理论基础1.1 阳明主面”的起源
‘黄帝内经㊃素问“中云 女子五七，阳明脉衰，面始焦,
发始堕”，明确提出阳明经脉病变影响面部表现;‘灵枢㊃邪气脏腑病形“指出: 十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍㊂”‘医宗金鉴“更有 阳明主面，热邪蒸越，故面垢也”，首次提出 阳明主面”学说㊂五脏六腑病变均可通过循行经络反映于面部，其中阳明经脉病变与面部尤为息息
相关，这与阳明经脉循行路线有关㊂1.2 阳明主面”的生理基础
‘灵枢㊃经脉“: 胃足阳明之脉，起于鼻之交中，旁纳
太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆 属胃，络脾㊂” 大肠手阳明之脉 其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中 上挟鼻孔”㊂由此可见，阳明经脉广泛循行于面部，包括额㊁鼻㊁口㊁耳等部位，濡养面部及五官，故面部生理变化与病理表现取决于阳明经脉的气血盛衰与经络通畅，这也是 阳明主面”的生理基础㊂
2 SLE 临床表现与阳明经脉2.1 SLE 临床表现
SLE 临床表现多样，多数呈隐匿起病，开始仅累及1~2
个系统，常表现为发热㊁面部红斑㊁关节疼痛等，部分患者则由轻型逐渐出现肾脏㊁心血管㊁呼吸㊁消化㊁神经等多系统损害为特征㊂从 阳明主面”学说亦可解释SLE 的多脏器损害㊂龙腾飞
2.2 阳明经脉病理表现
英语书信阳明经脉广泛循行面部,‘伤寒论“第48条言: 二阳并病 因转属阳明 设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”，热毒蕴结，循经上熏头面，故可见面部红斑;‘灵枢㊃经脉“言 大肠手阳明之脉 是动则病齿痛颈肿，是主津液所生病者，目黄，口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不
用，气有余则当脉所过者热肿” 胃足阳明之脉 病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处，甚则欲上高而歌，弃衣而走 是主血所生病者，狂，疟，温淫，汗出，鼽衄，口 ，唇胗，颈肿，喉痹，大腹水肿，膝髌肿痛，循膺㊁乳㊁气街㊁股㊁伏兔㊁骭外廉㊁足跗上皆痛，中指不用”㊂由此可见，阳明经脉病变可致全身多处关节疼痛，软组织肿胀，甚者可出现各种精神㊁神经症状，这与SLE 累及多系统的临
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入党表决心床表现一致㊂
‘灵枢㊃动输“亦云: 胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑㊂”‘重订通俗伤寒论“云: 胃之支脉，上络心脑，一有邪火壅闭，即堵其神明出入之窍，故昏不识人㊂”‘东垣试效方“
更明确指出: 足阳明之别络于脑㊂”阳明经脉上络心脑，若经脉郁热，气血不畅，则可导致心神不宁，神志失常㊂‘素问㊃平人气象论篇“云: 胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺㊂”可知邪犯阳明，正盛邪实，壅滞经络，邪气下降不畅，气机不畅，则可见气喘㊁胸闷㊁心悸等临床症状㊂
阳明为中土，万物之所归，中土为藏污纳垢之所，戴思恭在论郁证中言 脾胃居中 凡六淫㊁七情㊁劳逸㊁妄动 而过于中者，其中气则常先四脏，一有不平，郁证多在中焦”，由此观之，无论伤寒之邪化热入里，亦或情志不畅㊁饮食失节，皆可引起中焦之气郁生火而循经蒸发于面㊂胃主阳主火化，又阳明主肉，其经脉气血旺盛，病在阳明易由气分而入血分，迫血妄行而发斑，故可表现为面部皮肤红斑㊂
由此可见，阳明经脉病变导致的临床变化与SLE复杂的临床症状多有切合之处，阳明经脉病变可能是SLE的发病基础之一㊂
3 SLE与肠道菌群
送李侍御赴安西
3.1 肠道菌群的认识
人体肠道内栖息着约1000种以上的细菌，数量是人体体细胞的10倍，编码约330万个基因，是人类基因数的150多倍[2]㊂人体内最庞大的正常菌群在肠道，具有多种功能，包括维持肠道的结构和功能完
整性㊁免疫系统调节㊁分解食物为宿主提供营养以及防止有害细菌的生长[3]㊂肠道菌群的失调包括肠道菌群种类㊁数量㊁比例㊁功能以及代谢物的失调㊂
3.2 肠道菌群在SLE发病机制
近年来，许多研究表明肠道菌群在SLE发病中起重要作用，肠道菌群的变化可能影响红斑狼疮的病情活动，与SLE的病情进展相关[4⁃5]㊂此外，肠道微生物产生的细菌代谢产物可以调节免疫功能，由肠道细菌，特别是由梭状芽孢杆菌产生的丁酸盐能够促进结肠㊁脾脏和淋巴结中调节性T 细胞的分化，以抑制炎症[6]㊂因此，某些肠道菌群的减少可能导致细菌代谢产物的减少，例如高丝氨酸内酯㊁N-氨基乙酸和N-氨基葡萄糖胺[7]，这可能会促进SLE的发展㊂
4 阳明主面”与肠道菌群
4.1 阳明经脉与肠道菌群
中医的阳明胃与大肠经，与现代医学的消化系统有所不同，其功能包括现代医学所定义的消化㊁内分泌㊁免疫等功能㊂但阳明经脉的生理功能以及病理表现，又与消化系统多种器官尤其是胃肠道有密切的联系㊂而胃肠道功能的发挥很大程度上是依赖肠道微生态的作用，因此，笔者认为阳明经脉与肠道微生态之间的关系十分密切㊂
研究表明，饮食成分可以通过改变肠道菌群的组成和功能㊁调节免疫和(或)导致表观遗传改变[8]㊂饮食和肠道菌群通过调节代谢㊁免疫系统和炎症来协调宿主病理生理学，形成饮食-微生物-代谢物轴，影响多种免疫性疾病的发生发展[9]㊂
4.2 饮食 肠道菌群 代谢物轴
脾胃者，仓廪之官，五味出焉” 大肠者，传道之官” 五藏者皆禀气于胃，胃者五藏之本”，即阳明经脉可运化腐熟水谷精微，包括食物的消化吸收和转运，水液输送及代谢，为人体气血生化之源，这一功能对应于消化系统的功能，构建了中医的阳明经脉与现代医学消化系统的联系，阳明经脉的病变一定程度反映了消化系统的病变㊂饮食结构的变化可以影响肠道菌群结构及其代谢物的不同，由此形成的饮食 肠道菌群 代谢物轴可能影响了红斑狼疮的发病及发展㊂从中医角度观之，笔者认为饮食-肠道菌群-代谢物轴的变化，可归属于阳明经脉的运化腐熟水谷精微功能，以及邪入阳明，经脉闭塞所导致的功能失常㊂因此, 阳明主面”是阳明经脉循行面部及全身的生理病理反应，也是饮食 肠道菌群 代谢物轴变化对机体的影响，符合中医整体观念㊂
5 基于 阳明主面”论治SLE
5.1 SLE辨证分型
SLE可累及多系统，临床表现多样，病情复杂，在病情不同阶段常有不同临床表现，导致各医家辨证分型各异㊂‘中药新药临床指导原则(试行)“[10]将SLE改分7型：热毒炽盛型㊁阴虚内热型㊁瘀热痹阻型㊁风湿热痹型㊁脾肾阳虚型㊁肝肾阴虚型及气血两虚型㊂范瑞强等[11]将SLE分为3型：热毒炽盛型㊁阴虚内热型㊁脾肾阳虚型㊂谢志军[12]将SLE分为轻重二型，创立SLE 二型九证辨证法，将风湿痹痛证㊁气血亏虚证及阴虚内热证作为轻型；热毒炽盛证㊁饮邪凌心证㊁饮热迫肺证㊁肝郁血瘀证㊁脾肾阳虚证及风痰内动证作为重型㊂5.2 阳明主面”论治SLE
依据 经脉所过，主治所及”之理，阳明经脉分布整个颜面部，因此治疗SLE，尤其以面部红斑为主症者，宜从阳明论治㊂‘伤寒论“云: 阳明之为病，胃家实是也㊂”阳明经多气多血，其经脉气血旺盛，正气充足，邪入阳明经脉正邪交争最为剧烈，病邪常从燥从热化而分为阳明经证与阳明腑证，治则以清与下为治疗大法㊂若为阳明经证，其热邪散漫，未与阳明胃肠燥矢相结，具有向外透散之趋势，其阳明热炽，蒸腾于外，肌肤为之熏灼而发斑，治当以辛寒清气透热，以白虎汤为主方㊂临床常可依据药物归经，选择归胃经㊁大肠经的中药，如白芷㊁石膏㊁葛根㊁升麻等㊂现代研究显示，葛根也可以通过提高与蛋白质代谢相关的酶的活性，从而促进肠道菌群代谢蛋白质的能力[13]㊂王晓双等[14]总结系统性红斑狼疮中药用药规律，发现在六腑中，药物主要归于阳明胃肠经，药性以寒为主㊂若阳明经邪不
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解，随经入腑，与大肠糟粕搏结，腑气不通，则可选用大承
气汤等方剂以通腑泄热㊂王中琳[15]认为阳明主面，主要基于阳明经脉行于面而言，面部疾病发生在阳明经头面部的
循行区域，与阳明经气功能失调有关，治疗则从阳明入手,
疏通阳明经脉为大法，以祛邪通滞，畅通脉络，令血气调
美育课程
和，则病可向愈㊂王洪京等从 阳明主面”论治面部疾病,
常以清阳明郁热之法，用金银花㊁蒲公英㊁连翘㊁紫花地丁
等品治之，便秘者加用大黄，夹湿者加生薏苡仁㊁苦参[16]㊂倪诚教授根据痤疮湿热郁于阳明气血的病机，从 阳明主
面”论治，提出清利阳明湿热㊁凉血透邪消痤，选用清胃散㊁
大黄牡丹汤㊁当归贝母苦参丸三方合成 双清消痤汤”治疗
痤疮[17]，根据中医学 异病同治”的思想可以指导SLE的治疗用药㊂
6摇结语
综上所述，基于 阳明主面”论治SLE是指阳明郁热,
阳明经脉气血瘀滞，累及皮肤及多脏器，阳明经脉病变与
饮食 微生物 代谢物轴有着极其密切关联性㊂本文结合
红斑狼疮发病机制中的肠道菌群改变探讨 阳明主面”学
三言两语的意思
说，提出清阳明之郁热论治SLE，结合了中西医病因病机理
论，也为SLE的治疗提供新的思路㊂诚然，作为系统性疾
病，红斑狼疮不仅仅只有阳明经脉病变，当累及肾脏㊁心血
管系统㊁呼吸系统等多系统，则会出现不同的证候，亦可出
现新的主证，仍需辨证论治㊂但从阳明论治SLE，清阳明经
之邪热，是SLE治疗一个重要思路，为中医药以肠道菌群
为靶点治疗SLE提供理论依据，为今后研究归属阳明经的
中药方剂能否通过调节肠道菌群结构及功能治疗红斑狼疮
奠定基础㊂
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(本文编辑：韩虹娟)
