SMFM指南:羊水过多的评估、产前处理和分娩事项,你知道吗?
羊水过多(polyhydramnios)影响1-2%的单胎妊娠,通常在妊娠中期或晚期出现。产检时,羊水过多的孕妇可表现为宫底高度明显超出孕周,但多数羊水过多是在超声检查时被发现。羊水过多的处理比较棘手,主要原因是缺乏统一认识和规范处理流程。最近美国母胎医学学会(Society for Maternal Fetal Medicine, SMFM) 针对羊水过多颁发了首个指南【1】。这一指南与国内外的传统理念有不同之处。
摘要
1、吲哚美辛不推荐用于降低羊水量。
2、单胎妊娠羊水过多的定义为最大羊水池垂直深度≥8cm或羊水指数≥24cm。
3、羊水穿刺减量仅推荐用于重度羊水过多,以减轻母体严重不适或呼吸困难。
4、轻度羊水过多不需要常规进行产前监测。
双四一建行信用卡注销5、轻度羊水过多可以等到足月自行临产;如果引产,不应小于39周;分娩方式应根据产科
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6、重度羊水过多的孕妇应到三级医疗机构分娩,以便及时处理胎儿畸形。
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羊水过多的定义
根据SMFM指南,单胎妊娠羊水过多的定义为最大羊水池垂直深度(deepest vertical pocket, DVP)≥8cm或羊水指数(amniotic fluid index, AFI)≥24cm。过去不少文献用AFI≥25cm来定义羊水过多,SMFM之所以选择AFI≥24cm是因为AFI24cm已超过正常人群的第97.5个百分数【2】。
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诊断羊水过多即可根据DVP≥8cm,也可根据AFI≥24cm,一项达标即可。有研究认为,用DVP评估羊水量可能过多诊断羊水过多,用AFI评估羊水量可能过多诊断羊水过少【3】。
羊水过多可分为轻度、中度和重度(表1)。美国不分急性和慢性羊水过多。轻度羊水过多占65-70%,中度占20%,重度占15%。羊水过多的严重程度与胎儿畸形密切相关。根据胎儿超声检查,轻度羊水过多合并6-10%的胎儿畸形,中度羊水过多合并10-15%的畸形,重度羊水过多合并20-40%的畸形。有些胎儿畸形在出生前难以发现,羊水过多的患儿出生后都需要严格检查和监测。有些胎儿畸形和基因异常即使在出生时也不易发现,随着胎儿发育,以后才能确立诊断。出生后发现的胎儿畸形也与羊水过多严重程度相关,轻度羊水过多患儿出生后新发现的畸形为1%,中度羊水过多为2%,重度羊水过多10%【1】。
羊水过多的病因
浪妈色姐胎儿吞咽障碍或尿量产生过多均可导致羊水过多(表2)。母体糖尿病和胎儿畸形是两个突出的病理因素,其他常见原因包括先天性胎儿感染和同种免疫。在胎儿出生之前,60-70%的羊水过多可能找不到明显原因,这些病例称特发性或自发性(idiopathic)羊水过多。
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羊水过多的进一步评估
诊断羊水过多不难,但诊断后的进一步评估却不容易。胎儿畸形是引起羊水过多的常见原因,进行系统性超声检查时,可参考表2列举的羊水过多的原因。有些胎儿畸形很难经超声诊断,例如胎儿食管闭锁和气管食管瘘。如果超声发现羊水过多而胎胃较小,应考虑食管畸形的可能。羊水过多进行性加重提示胎儿畸形或遗传性疾病。
羊水过多经常合并胎儿生长受限和巨大胎,患者需要监测胎儿生长曲线。染色体21-三体、18-三体和13-三体可显示独特的超声征象。胎儿水肿者需要评估胎儿贫血。非免疫性胎儿水肿、肝脾肿大和巨大胎盘提示先天性胎儿感染性疾病。双胎中一胎羊水过多提示双胎输血综合症。
特发性羊水过多一般属于轻度羊水过多,多在妊娠31-36周出现,足月时特发性羊水过多仅为0.3%【5】。对于轻度羊水过多,如果超声检查和糖尿病筛查正常,一般不再需要其他特殊检查。目前尚无数据支持对所有单纯羊水过多进行诊断性羊水穿刺【1】。如果患者希望进行详尽的产前诊断,可以进行羊水穿刺和染色体微阵列分析(chromosomal microarray analysis)。
羊水过多的产前处理
有胎儿畸形或染色体异常的孕妇可根据孕周情况,考虑终止妊娠。因受宗教和法律限制,美国在24周后终止妊娠非常困难。如果胎儿正常,羊水过多的处理基本采取期待治疗。1/3以上的的轻度羊水过多有可能自行消失【1】。
重度羊水过多可引起腹胀、呼吸功能障碍或早产。无的近义词母体压迫症状严重者可行羊膜穿刺减量,以减轻压迫症状,延长妊娠。需要羊水穿刺减压的患者多有明显的病理因素,特发性羊水过多仅占16%【1】。羊水减量并不能解除病因,穿刺引流后羊水量会逐渐反弹,3-4周后可能需要再次羊水穿刺。羊水穿刺减量可减轻孕妇不适,但也会增加胎膜破裂、早产、感染及胎盘早剥的风险。