老年患者围手术期多学科管理协和共识
撩人不倦我国已进入老龄化社会，老年患者进行手术的情况更加普遍，如肿瘤、髋部骨折、严重骨关节炎、胆囊手术等.老年患者由于衰老<Ageing>、共病<；同时患有2种慢性病,Multiple Chronic Conditions, MCC>、衰弱<Frailty>等多方面问题，使得手术发生不良事件的风险显著增加.因此，老年人是否需要手术，如何降低围术期风险、减少并发症、处理老年问题、维护术后功能状态，是需要重点关注的问题.五颜六色的反义词
当前，外科手术已经发展为一个多学科协作的临床实践，如加强康复外科<Enhanced Recovery After Surgery, ERAS>工作模式.2016年的《中国ERAS围手术期管理专家共识》，从多学科角度对外科手术进行优化[1].美国老年医学会<American Geriatrics
Society,AGS>和美国外科医生协会<American College of Surgeons,ACS>在20##联合颁布了"老年手术患者最佳术前评估专家指导意见〞[2]，并在2015年更新为"老年患者围手术期管理指南〞[3]，指南指出，老年人具有更多的老年问题/老年综合征<Geriatric
Problems/Geriatric Syndromes>与较大个体差异，需要包括手术科室、老年医学科、麻醉科、内科、康复科、营养科、药剂科等组成跨学科团队<Interdisciplinary Geriatric Team>，进行综合评估和全人、个体化、连续性的管理[4].基于该指南，中华医学会老年医学分会于2015年颁布了《老年患者术前评估中国专家建议》[5].为了更好地达成共识，略去难以执行的条目，明确团队内部的流程和责任归属，协和医
院老年医学科、麻醉科联合相关手术科室和ICU，依据既往麻醉科术前评估门诊与老年科对高风险老年患者术前评估会诊4年的实际工作体会，参考上述指南，共同撰写了本共识.拟通过简要易行的条目，使团队成员能够快速掌握老年患者围手术期管理的相关内容并用于临床工作.
制定手术目标与决策
从全人考虑.不只看是否能够治疗某个疾病、近期预后，更要考量患者的预期生存期、有无共病；是否获益要看远期结局，是否延长了患者的健康预期寿命、可以维持患者术前的功能状态，避免手术带来生活依赖和生活质量下降.手术治疗需要在评估问题<；表1>并客观详实
告知患方之后，由医患双方共同决策.手术不良结局的高风险因素有认知功能损害、躯体功能依赖、营养不良与衰弱.如果考虑手术与治疗目标一致，则继续进行后续的手术风险评估与管理.
表1.手术决策时需要考虑的问题清单
2.术前评估与管理
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国际上常常将老年综合评估<comprehensive geriatric asssment,CGA>用于老年患者的术前评估，目的是发现潜在风险，通过积极干预来规避或降低风险.值得提与的是，尽管老年患者常有MCC，对于稳定的慢病是不需要额外检查干预的，术前要做的是"最佳化〞, 而非彻底"纠正〞各种MCC；如稳定的冠心病、慢性代偿性心力衰竭、控制良好的心房纤颤、慢性肾功能不全等，通过病史、症状、简单检查即可了解疾病情况，不需要再做过多的检查和干预.特殊的术前检查，只有当该检查结果有助于鉴别诊断或者可能会对围手术期的治疗策略有影响时，才需要考虑.老年手术患者最佳术前评估条目与责任者见表2，后续需要团队的有效干预与再评估.
表2.老年手术患者最佳术前评估清单
2.1 认知能力<cognitive function>
很多老年患者在手术前可能已经有认知功能下降却未被识别，术后更容易出现术后谵妄.可询问家属，采用Mini-Cog或MMSE等筛查工具.对于有认知功能下降者应采取预防谵妄措施，并向家属说明. 没那么精致的日常
2.2 抑郁<depression>
有课很多老年患者处于抑郁状态，可以导致焦虑、失眠、营养不足，增加谵妄风险，需要干预.可通过PHQ-2初筛，然后可选择GDS-15、PHQ-9、SDS或HAD等抑郁筛查量表进行进一步评估.
2.3 谵妄<delirium>废墟图片
术后谵妄与不良预后有关，风险因素①年龄因素<≥70岁>;②老年问题：认知功能下降/痴呆、疼痛、抑郁、酗酒/戒酒、睡眠剥夺、营养不良、尿潴留、便秘;③疾病相关：共病、严重疾病、肾功能不全、贫血、低氧、脱水、电解质紊乱;④功能障碍：失能、制动<；导尿管或输液管、约束带等>、视力或听力损害;⑤药物因素：多重用药，特别是精神类药物<；如苯二氮卓类、抗胆碱能类、抗组胺类药物>.AGS和中华医学会老年医学分会术后谵妄干预指南强调通过跨学科团队，采取综合干预措施，预防谵妄最重要[6,7]; 上述2种与3种<；见
2.1-2.3>情况共存者<3D’s overlap>，可以请老年精神心理专科医师会诊，共同干预.
2.4 营养状态<nutrition>
建议术前采用NRS 2002筛查营养风险.有营养风险或者已经发生术前营养不良者
<NRS2002≥3分>，优先考虑口服营养制剂<Oral Nutritional Supplement,ONS>.注意有无呛咳与吸入风险，营养干预的初始阶段应警惕再喂养综合征<Refeeding Syndrome>.对于营养高风险、老年与疾病相关营养不良病人、腹部大手术病人，应考虑术前营养支持2周以
上.ERAS中营养相关的内容见表3.
注：
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ERSA Enhanced Recovery After Surgery
ONS Oral Nutrition Supplement
EN Enteral Nutrition
PODn Post Operation Day n ，术后第N天
SPN Supplemental Parenteral Nutrition
2.5 功能状态和跌倒<physical function and falls>
老年患者的功能状态与其生活自理能力、生活质量直接相关，骨科的手术目的多为恢复或改善功能状态.因此，评估功能状态、步态、判断跌倒风险，有助于判断手术获益程度，决定术后的康复锻炼方式，采取防跌倒、防坠床措施.
婴儿急疹2.6 衰弱<frailty>
衰弱反映了老年患者的功能储备能力下降、不足以对抗应激的状态，是健康曲线由健壮至失能死亡之间的一个阶段.衰弱患者在围术期更容易发生各种不良事件<；如心脑血管意外、感染、血栓、谵妄等>，
是手术不良并发症的首位独立风险因素[8].对于衰弱老年患者，非急症择期手术是否有必要进行，需充分考虑利弊、交代相关风险.需要通过CGA与团队干预，预防潜在不良事件，保证安全转诊<transitional care>.
2.7 药物<medications>
老年患者往往有多重用药<polypharmacy，用药≥5种>，术前应对全部用药进行核查，纠正或择期纠正不合理用药.规律服用的心脑血管药物，除抗凝、抗血小板药物外，如无特殊情况，围术期一般不需要停用，手术当日仍可用少量水口服药物.
2.8 血栓、感染预防，疼痛控制
相关专科均有相应的常规或指南，不复赘述；止痛见下文"镇痛〞部分.
2.9 术前容量<volume>
很多老年患者有动脉硬化、狭窄，血压波动大，围术期容易发生缺血事件，因而在术前避免低血压、低血容量尤为重要.ERAS模式中已经放宽了术前禁食水的时间限制，但需排除幽门梗阻、糖尿病胃轻瘫、吞咽困难或认知障碍等情况.通常术前2h饮水、果汁、糖盐水等是安全的，必要时可通过临时补液来维持术前血容量.
2.10 最佳内科处理<optimization medicine strategies>
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2.10.1 心血管系统
欧洲心血管病协会<European Society of Cardiology,ESC>与美国心脏病/心脏协会<American College of Cardiology/American Heart Association,ACC/AHA>颁布的老年患者术前心脏评估指南可以作为参考[9,10].通常通过患者的心脏病史、目前症状、活动耐量即可快速了解患者的心血管耐受情况，大多不需要额外的检查<；如CTA、超声心动、心肌核素显像、颈动脉超声等>.对于低风险手术<；不同部位手术的心血管风险分级见表4[9]>、没有心脏病史或有心脏病但无症状的患者，均不建议进行心脏负荷影像学或更进一步的心脏影像学检查.局麻下白内障手术通常不需要常规实验室检查或心肺风险评估.
表4. 非心脏手术不同手术部位的心血管风险
充分的内科治疗包括：①血压控制稳定; ②如已经服用β受体阻滞剂和他汀类药物，应持续服用；对于冠心病患者，可考虑至少在术前2天加用β受体阻滞剂并在术后持续使用，以达到目标心率静息状态下60-70bpm，且收缩压应>100mmHg;③心力衰竭患者可考虑术前加用血管紧X素转换酶抑制剂类药物;④血管手术患者可术前2周加用他汀类药物[9].
2.10.2 呼吸系统
