桂圆功效
•综述•围手术期神经认知功能障碍评估方法的研究进展
杨满平路志红
空军军医大学西京医院麻醉与围手术期医学科，西安710032
通信作者：路志红，Email:****************
【摘要】围手术期神经认知功能障碍（perio p erativ e neurocognitive d iso rd ers, P N D)包括术后认知功能障碍（p ostoperative cognitive dysfunction, P0C D)和术后谵妄（postoperative deliriu m, P O D)，目前的评估方法主要依靠量表，尚无金标准。文章通过
对传统的纸笔评估量表和近年来基于计算机的评估技术进行综述，为临床科研实践中量表的选择提供参考。传统的纸笔评估
量表目前依然广泛应用，同时基于计算机技术的评估方法逐渐得到推广应用，针对不同患者群体选择几种量表组合评估，以达
到较高的特异性和灵敏性是重要的方法。
【关键词】神经认知功能障碍；围手术期；评估
基金项目：国家自然科学基金（81871028)；陕西省科技攻关项目（20丨8S F-277)
D0I ： 10.3760/cma.j 321761 -20200508-00264
Rearch progress on the asssment methods of perioperative neurocognitive disorders
Yang Manping, Lu Zhihong
Department of A nesthesiology and Perioperative Medicine, Xijing Hospital, Air Force Medical University, Xi'an 710032, China Corresponding author: Lu Zhihong, Email:****************
【Abstract】Perioperative neurocognitive disorders (PND) include postoperative cognitive dysfunction (POCD) and postoperative delirium (POD), which are currently assd mostly bad on scales, without golden standards. This review summarizes traditional pa- per-pencil asssment scales and recent computer-bad asssment scales, in order to provide evidence for choosing appropriate scales in clinical and scientific rearch practice. At prent, traditional paper-pencil asssment scales are still widely ud, while computer-bad asssment methods have been more widely accepted. It is of importance to choo veral scales for different patient population, so as to achieve high specificity and nsitivity.
【Keywords】Neurocognitive dysfunction; Perioperative period; Asssment
Fund program：National Natural Science Foundation of China (81871028); Shaanxi Provincial Science and Technology Rearch Project (2018SF-277)
DOI： 10.3760/cma.j321761-20200508-00264
围手术期神经认知功能障碍(perioperative neurocognitive disorders,P N D)在《与手术和麻醉相关的 认知改变的命名建议-2018》中首先被提出 '包括原 来的术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, P0C D)和术 后谵妄 （postoperative delirium, P O D)121。对P N D的诊断缺乏金标准，目前诊断主要 通过量表进行[21。本文就目前的评估方法综述如 下，以期为临床提供参考。
1P0C D的评估方法
P0C D目前缺乏金标准和国际公认的方法，各 种方法在特定环境下具有不同的评估价值，组合应用可能降低漏诊率和误诊率。目前国内研究中应 用最多的纸笔评估方法是简易智力状态检查(Minimal Mental State Examination, M M S E)和蒙特利尔认 知评估（Montreal Cognitive Asssment, M o C A)。近年来基于计算机的评估方法也逐渐开始推广。
1.1纸笔评估方法
M M S E：最具影响的认知缺损筛选工具之一，最 早被用于痴呆的筛查，现在被广泛用于P0C D的筛 查。M M S E有3种评估方法：根据受教育程度法、Z 计分法或1个标准差法。有研究发现Z计分法灵敏 度更好I M M S E耗时短，但受文化程度影响较大，易产生学习效应并具有封顶效应。
M o C A：研究表明，在评估60岁以上老人轻度认 知功能障碍方面，M o C A比M M S E更具优势，其灵 敏度 80.48%，特异性 81 •丨9%，高于 M M S E|4_51。MoC A 更注重注意力和执行能力，受试者受教育年限小于 12年时，在最后得分上加1分，一定程度上减少了 教育程度的影响161；它较M M S E更加稳定，无学习效 应，适合于长期随访m。有人认为，M o C A更适合轻 中度认知功能障碍的评估，而对于严重认知功能障 碍患者的评估M M S E更好14|；因为M o C A有较多图片 和需要解释的内容，视力或听力障碍者不适用。职工之家建设方案
术后恢复质量评估量表（Postoperative Quality Recovery Scale, P Q R S)：对手术患者的整个康复过 程进行评估，其认知功能部分可用于筛查P0C D181，但对于P0C D的定义太过于严格。1^7纪等[81对 P Q R S量表认知功能的评定进行了改良。改良后的 版本考虑了恢复期表现的差异，可用于术后恢复期 认知功能的评估。P Q R S目前被广泛认可，其结果 不受语言、年龄、文化背景及受教育程度的影响，中文版在国内的应用已有报道|81。
小猪小牛韦氏成人智力量表和韦氏记忆量表：韦氏成人 智力量表是当前世界上公认的智力测试工具，由语 言
量表和操作量表组成，也可进行认知能力评估191。韦氏记忆量表可测量多种记忆和注意力。目前大 多将两者联合使用，重复测量稳定，不存在学习效 应，但需专业人员进行评估，耗时太长，应用受限。
珍惜幸福両钟试验：认知功能快速筛查的有效工具
操作简单，受语言影响较小，用于诊断中重度痴呆 已得到了广泛认可；但在轻度痴呆和轻度认知功能 障碍中的使用仍有争议，其标准不统一，而且容易 受年龄和教育的影响"1]。有研究者认为其对P0C D 的敏感度不高，不建议用于P0C D筛查随访，在术前 评估中可以使用
时钟盒试验：包含工作记忆和规划/组织两部分 组件。测试者用书面说明和响应表完成任务。操 作简便、快速，与简明认知量表相比避免了 口头提 示，已广泛被临床医师接受"31。但在P0C D的研究 中应用较少，需要进一步的研究来证明其可靠性。
连线测验：对大脑损伤敏感，是临床神经心理 测试常用的测试之一。主要反映受测者的执行能 力、反应速度、视觉搜索能力、定位转移能力、手-眼 协调能力、空间知觉和注意力等1'测量客观，费时 少，能高效监测执行能力，但不能反映记忆能力，而 且受年龄和教育程度的影响较大，不同文化之间也 有差异1141，这在一定程度上限制了其广泛应用。1.2基于计算机的认知评估方式
基于计算机的评估方式在=方面取得了突破: 患者可以自己完成评估；系统自动分析结果，能有 效克服因人为因素造成的偏倚；评估可以远程实 现，有利于长期的随访。
Cogstate：澳大利亚Cogstate公司研制的一种基 于计算机的认知功能评价软件，其任务模块可以根 据不同的测量需要进行组合。每个任务用图片展 示，回答“是”或“不是”，该方法高度自动化，不受地 域、文化和年龄的影响，学习效应低，可重复测量"51；还可以进行远程测量和自我测量，有利于长期随 访|161。目前国外研究应用较多，国内应用的报道很 少见。
CogCheck:—款基于平板电脑的测量程序。测 量内容包括人口和医疗数据，认知状态自我评估，时 间、空间定向，认知功能等可以利用平板电脑或手机等方式进行，操作简单，自动评分，不需要专门 的训练，即使是没有使用计算机经验的人也可以完 成测试|171。测试不涉及语言，不受语言影响。但目 前只在健康人群中进行了试验，尚缺乏在围手术期 应用的证据。
CST( Computer Self Test)：基于计算机的自我认 知评估方法。包括时钟绘制测试(视觉空间和执行 处理），3个单词的记忆(工作记忆），分类流利性（口头流利性），对月份的逆向顺序识别（注意）以及对 时间的定位。能够准确识别认知障碍，在老年痴呆 患者中应用具有良好的效果n81，但仅有英文版。
用于P0C D的评估方法还有色词测试、Loewen-stein认知评定量表等，因应用较少，这里不再赘述。
2 P O D的评估方法
P O D的评估在于要根据患者的状态和各量表 的特性选择合适的量表，可以选择单个量表或多个 量表组合，这样可以互相弥补不足。
2.1常用方法
最常用的方法是意识错乱评估法（Confusion Asssment Method, C A M)和I C U意识错乱评估法(Confusion Asssment Method f o r the Intensive Care Unit, C A M-ICU)。C A M在P O D和其他谵妄的筛查 中都具有很好的灵敏度、特异性和可靠性，作为非 精神专业人员使用筛查谵妄的工具，已得到了国际 社会的广泛认可。但C A M只能诊断谵妄，不能很好 地评估谵妄的严重程度，而且在气管插管患者和语 言障碍患者中应用受限。而CAM-I C U 在注意力评
估方面做了改良，在icu患者谵妄筛查中具有较高
的特异性和敏感度，同时可用于气管插管患者和语
言障碍者，特别适合于I C U中谵妄患者筛查。在
P O D和非I CU患者的筛查中其特异性较好，但灵敏
度不够"'有学者对其评估方法进行改进，诊断由
原来的特征①+②+③或/和④改为①+③和域④后，
在非ICU患者的筛查灵敏度和特异性均>80%119]。
护理谵妄筛查量表也是有效的P O D筛查工
具有研究发现它在P O D的筛查中比C A M更实
用|2"。但也有研究认为作为P O D筛查工具其敏感
度不高|221。而另一种方法，重症监护谵妄筛选表在
韩剧古装重症监护患者的谵妄筛查中灵敏度和特异性分别
为99%和64%，是很好的临床筛查工具，但特异性
不高，筛查阳性患者还需进一步确诊。
2.2其他评估方法
3 min诊断性访谈-意识错乱评估法参照C A M 改良而成，通过对患者询问问题和观察患者情况给
出评估意见。在谵妄筛查中具有很好的真实性和
可靠性，同时能评估谵妄严重程度1231；有研究发现在
麻醉恢复室能很好地筛查P O D的患者|2\其操作
简单，耗时短，能有效识别谵妄患者，但不适用于语
言障碍者。
意识错乱评估法—
—严重程度评分(Confusion Asssment Method-Severity Score, C A M-S) ： CAM-S
作为谵妄严重程度的筛查丁.具具有良好可靠性和
真实性|241，但不能用于筛查和诊断谵妄。
4A测试：评估内容包括4个A(警觉性、简化心
理测试、注意力、急性改变或波动）。4A测试操作简 单，易于在临床执行，已被翻译成多种语言，在临床
上广泛应用，具有很好的灵敏度和特异性，可以作
为P O D筛查的常规工具P51。
记忆擔妄评估量表（Memorial Delirium Asssment Scale, M D A S):M D A S测试条目共 10 个 ，其中
特别设计了对睡眠-觉醒周期紊乱的评估|261。能够
很好地评估谵妄严重程度，已被翻译成为多种语言
应用于临床|261。中文版的M D A S以7.5分为界值，具
有很好的效度和信度，可以评估P O D的严重程度，
有望作为P O D筛查的辅助工具|271。
N E E C H A M意识错乱量表（N E E C H A M Confusion scale)：可作为床旁评估早期谵妄的工具。
在其
评估结果中特别设置了“没有谵妄”但有精神错乱
和/或谵妄的高风险(25~26分）这一等级。操作简 单，适合于护士在床旁进行，易于早期发现谵妄，特
别是在I C U中的非气管插管的患者中，作为PO D 的早期筛查工具，有利于及时发现和处理患者。但 是该量表未严格参照标准的谵妄定义进行，其灵敏 度和特异性不稳定。
用于P O D评估的方法还有需要经过精神专业 训练的医师实施的量表，如谵妄等级评定量表和一 些应用较少的量表，这里不赘述。
3总结
就认知评估方法的选择而言，在学术研究中要 注重评估的真实性和可靠性，但在临床实际工作 中，还要考虑成本，操作的可行性|293()1。此外，大多 数的评估方法都需要对评估人员进行合格的培训，近年来新兴的基于计算机的Cogstate和CogCheck等 评估方法受人力资源的限制较小，表现出了较强的 优势。但患者面对着屏幕而不是医务工作者时，测 量者无法观察和捕捉到患者的一些特定行为，同时 不利于医患之间良好关系的建立。这也是P O D评 估无法基于计算机完成的原因。因此，根据不
同的 患者群体选择若干合适的量表组合测试依然是P N D评估的重要方法|311。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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(本文编辑：祁寒）
