当代护士2021年1月第28卷第2期（中旬刊）-1-
※综述可爱的猫咪
ABCDEF集束化策略在ICUB妄患者中的应用
李文芳1王峻2
摘要综述了谵妄在ICU的发生情况,ABCDEF集束化策略在ICU谵妄干预的演变进展及应用，认为ABCDEF集束作为跨学科协作管理策略，能有效降低ICU谵妄的发生率并改善患者的预后。
关键词：谵妄；集束化护理;ICU
谵妄是认知功能的一种急性的，可逆的变化，通常是潜在的生理紊乱、药物或毒物暴露、中毒或药物戒断、或多种因素综合所致的急性脑功能障碍综合征⑴。高达三分之一的谵妄病例是可以预防的。预防、识别和减少与谵妄发生相关的风险因素是降低谵妄发生率和并发症的最有效措施。在ICU环境中有很高的谵妄发生率，而谵妄与多种不良预后相关，对ICU谵妄的识别和处理能有效改善患者预后及医疗成本。在欧美国家,ABCDEF集束化策略用于预防谵妄已是很成熟的方案，而在国内，该方案的应用仍不足。本文就ICU中谵妄的发生情况及ABCDEF策略的发展和应用情况做一综述，为ICU中谵妄的管理提供借鉴。
1ICU中谵妄的发生情况
谵妄是ICU收治患者中常见的并发症之一,ICU属于封闭式病房环境，与外界隔离，限制家属探视，患者缺少家属安抚、陪护，在陌生的环境、室内嘈杂的设备和监护仪器影响下，危重病患者容易产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应而出现认知功能障碍，促进谵妄的发生。国外有研究表明，在危重患者中谵妄的发生率达到22%-42%［3-5\国内研究资料中，陈鹏的研究结果显示ICU谵妄发生率为64.83%［6］，庞磚研究显示ICU谵妄发生率为44.84%3］，董亮在北京协和医院和北京大学人民医院ICU研究中谵妄发生率为22.2%3］，而在机械通气或者手术患者中更高，发生率高达64%~82%_5］。谵妄是导致患者住院医疗费用增加、院内病死率增高的独立危险因素，还可增加并发症发生率、延长机械通气时间、延长住院时间，且影响患者出院后的认知功能及生活质量3宀」。谵妄还是发生ICU 气管插管非计划拔管的主要因素，占患者因素的57.3%31］。可见，谵妄在危重患者特别是ICU患者中有着很高的发生率，是ICU中需经常面对和处理的急性并发症。同时，谵妄会对医疗产生额外的负担、增加对患者治疗的难度、严重影响患者的预后，因而目前对谵妄的干预已成为医护人员关注的热点，如个人的英语
DOI：12.19792/jki.1024-6411.2221.22.021
工作单位：1.650232昆明云南省肿瘤医院（昆明医科大学第三附属医院）重症医学科;2.257221昆明云南省第二人民医院
李文芳：女，在读硕士研究生，主管护师
通信作者：王峻
收稿日期：2219-12-13何尽快控制谵妄并使谵妄转阴，降低谵妄的危害，对于改善患者的预后非常重要。
2ICU中ABCDEF集束化策略的演进
2.1针对谵妄的高发病率目前尚无有效的药物预防方法，非药物预防谵妄的策略已得到认可，主要包括单一形式和多因素综合形式预防策略。单一形式的预防策略如认知训练、早期运动、提高睡眠质量、心理干预、家属参与31］，在早期谵妄的预防研究中，这些单一形式的预防策略有一定效果，但随着对谵妄的深入研究后发现,ICU谵妄是多因素作用的结果，因此难以通过单一形式的措施来进行很好的预防。多因素综合预防策略目前国外广泛应用的主要是ABCDEF集束策略。2218年3月美国重症医学会（SCCM）发布的ICU成人患者疼痛、躁动/镇静、康复和睡眠中断的预防和管理的临床实践指南（PADIS）中关于谵妄的管理，推荐使用非药理学干预措施ABCDEF集束策略（包括疼痛的评估、预防和处理，即Asss,Prevent,,nk Manage Pain；每日唤醒试验和自主呼吸试验，即Both Spontaneous Awagenina Trialss,SATs ank Spontaneous Breathine Trials,SBTs；镇痛剂及镇静剂的选择，即Choice oO Analgesia ank SeOation；评估、预防和处理谵妄，即Delirium:Asss,Preveoi,a
nk Manaeo；早期活动，即Earlg moUility；家属参与和授权，来预防和管理谵妄，即Familg evkagemevi ank empowerment。
2.62211年美国范德比尔特大学Ely教授和他的团队为了改善危重患者的神经和功能结局，在回顾关于机械通气患者管理时发现并提岀以循证为基础的ABCDE集束策略，内容包括自发觉醒试验与自主呼吸试验、镇静的选择、谵妄的监测和管理、早期活动34。研究证明35,4应用ABCDE集束中每一项措施
均有高质量的证据支持其临床实施的有效性和安全性，它们共同实施能有效减少谵妄的发生，并缩短患者ICU的入住时间和机械通气时间。
2.8像大多数临床治疗改进过程一样,ABCDE集束随着时间的推移也在不断发展。对该集束最早的批评之一是认为它低估了评估、预防和处理疼痛的重要性。虽然最初的ABC策略确实允许在SAT过程中当存在活动性疼痛时持续输注阿片类药物39，但对这一策略会存在误解，即在SAT和SBT期间无论是否存在疼痛都应始终维持止痛药的使用。最初的ABCDE集束的另一个重要缺点是它倾向于忽略患者家属，这是所有ICU团队的关键组成部分。在严重疾病期间，在ICU环境中，家庭成员可以通过提供安慰、希望、信息、正常感和分神来帮助患者理解
-2-TODAY NURSE,January,2221,Vol.22,No.2
疾病体验并有助于家庭成员的心理健康。家人也可以提供重新定向，并且常常最早发现患者谵妄的早期征象皿⑷。例如，Black等研究了家庭心理支持干预对谵妄发生率和心理康复的效果〔切。该研究中的干预患者表现出比常规治疗患者更少的谵妄(29%~77%)。此外，让家庭成员参与ICU患者的照护也可能会产生其他明显的益处，包括:①更好的识别和治疗PAD(疼痛、躁动、谵妄)及虚弱；②提供重要的非药物压力缓解和再定向干预(例如，提供人体触摸、音乐、感官辅助、家庭照片)；③患方和ICU临床医生之间的更加开放和有效沟通。由此，范德比尔特大学的研究人员对ABC的定义做了轻微调整:A即疼痛的评估、预防和处理、B即每日唤醒试验(SAT)和自主呼吸试验(SBT)、C即镇痛剂及镇静剂的选择［22\同时将“F：家属参与授权”加入这一集束中，让家属成为照护团队的一部分有助于改善患者的体验。
2.4ABCDEF策略是逐步建立、发展和完善起来的适应ICU患者的管理策略，不是ABCDE策略的简单补充，而是增加了非常重要的实质性内容并对原有内容进行了调整。主要增加了两方面的内容，即疼痛的评估、预防和处理以及家属参与和授权，从而能够对谵妄的一个重要诱发因素即疼痛进行更有效的认识和管理，认识到家属参与策略的必要性和不可替代性，能为患者谵妄和疾病的治疗提供有效的帮助。
3ABCDEF策略在ICU中的应用情况
3.42215年1月，美国重症医学会(SCCM)发起了一项ABCDEF集束的大规模改进合作项目〔25，该项目在美国68个学院、社区和联邦ICU中进行，以促进该集束策略的广泛传播和实施，共纳入15002多名患者，结果显示完整执行ABCDEF集束与7种不良结果改善相关：7天内住院死亡(校正风险比AOR= 2.43)，次日机械通气(AOR=2.28)、昏迷(AOR=2.35)、谵妄(AOR=2.62)、身体约束(AOR=2.37)、ICU再入院(AOR= 2.54)、出院到家庭以外的其他机构(AOR=2.64)集束执行的比例与上述临床结果的改善之间存在一致的剂量-反应关系(所有P<2.022)。另外一项6602名患者的队列研究显示［22］：使用ABCDEF集束策略的患者谵妄持续时间及机械通气时间缩短，且对提高患者出院后的认知功能和改善预后有显著效果, ABCDEF集束使用依从性每增加12%，独立预测生存率、无昏迷和谵妄的天数都会提高15%。
5.22216年进行的第一个ABCDEF集束策略应用的全球调查［25］，共有来自47个国家的1521名受访者接受了调查,57%的受访者实施了ABCDEF集束管理。①评估，预防和处理疼痛：大多数受访者(83%)报告使用量表来评估疼痛，最广泛使用的疼痛量表是视觉类比量表(VAS)(54%)和数字量表(NRS) (54%)；有50%的受访者表示在护理操作之前预先使用镇痛；首选的镇痛药是单独或联合使用吗啡(78%)，芬太尼(79%)和对乙酰氨基酚(69%)。②SAT和SBT：2/3的受访者表示进行了SAT,67%的受访者表示进行了SBT，然而，只有42%的受访者使用协同策略即同步SAT和SBT策略。③镇痛和镇静的选择21%的受访者使用里士满躁动镇静量表(RASS)评估唤醒水平，其次是Ramy量表(22%)；
超过1/3的受访者表示使用镇静策略，通常报告的镇静方案(92%)集中于使用极少或不使用镇静剂，同时避免使用苯二氮卓类药物；治疗躁动的患者时，大多数受访者表示他们在考虑使用镇静剂之前先评估疼痛，然后再评估谵妄。④谵妄处理2/3的受访者不经常监测谵妄，而44%的受访者表示他们每天对患者进行一次谵妄评估,7%的受访者表示每天评估一次以上；超过一半的受访者(58%)不使用特定工具来监测谵妄，在使用工具进行谵妄评估的受访者中，CAM-ICU是首选(83%)的评估工具，其次是ICDSC(17%)；当患者确定谵妄后,74%的受访者会调查潜在原因；在促进睡眠的非药物干预措施中，受访者一般(28%)更喜欢优化环境光照、给药时间和噪音，另外,58%的受访者报告使用药物促进睡眠，单独使用苯二氮卓(11%)是首选药物；在治疗谵妄时,65%的受访者使用氟哌啶醇。⑤早期活动和锻炼：超过1/3的受访者表示他们常规评估患者ICU获得性虚弱，大多数情况，通常使用医学研究委员会量表(42%)或电生理评估(41%)；有73%至91%的人报告早期活动，他们很少报告使用特定的活动计划(21%)，报告的方法包括联合被动活动、积极理疗和行走(32%)；31%有一个活动小组，由物理治疗师或物理治疗师和ICU护士，或物理治疗师、呼吸治疗师和ICU护士(12%)组成。⑥家庭参与：65%的受访者表示他们的单位不是每天24小时开放家庭成员访问,74%的受访者表示家庭成员访问时间不到0小时/天；81%的受访者表示他们向家庭成员解释谵妄；家庭成员积极参与了67%的病例，但只有33%的ICU 使用专职工作人员来支持家庭参与；当家庭成员积极参与时，更能早期发现谵妄。
3.3对于ABCDEF集束策略预防谵妄的整体实施，国内少有研究，王迪霞〔却以ABCDEF集束策略管理
指导一例格林巴利综合征患者撤机,4天后患者顺利脱机拔管,6天后患者好转出院，显示出该集束的有效性和安全性。
3.5ABCDEF策略已在欧美国家ICU患者中广泛开展，能够很大程度上减少谵妄的发生、缓解患者的痛苦、改善患者的预后、减轻家庭负担，完整地执行该策略能取得理想的效果。然而即使是在广泛开展该策略的国家，因该策略的跨学科性、复杂性，需整合多方面的人力资源参与其中，完整策略的应用以及规范地使用仍然存在一定难度。而在国内ABCDEF策略的应用并未广泛开展，仅有为数不多的ICU在试用该策略，结合国外该策略的应用情况来看，该策略也适合于在国内ICU中广泛开展。
4小结
4.6重症患者在ICU住院期间会出现各种令人痛苦的体验，包括疼痛、躁动、谵妄、虚弱和睡眠剥夺，由于照顾ICU患者的复杂性，这些症状通常通过严重镇静、制动并且经常隔离来控制。过去，每日护理目标是根据特定的器官功能障碍而不是整合的方法进行处理，团队成员在孤立的护理系统中工作。越来越多的证据表明ICU团队选择处理症状的方式可能具有重要的负面预后影响［20\随着人口老龄化、医疗保健成本上升以及ICU 幸存人数不断增加，导致身体、精神和认知功能持续性损害(通常称为重症监护综合症［PICS］)的症状管理成了日益严重的公
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共卫生问题34。
4.6ABCDEF集束是危重患者整合的、跨专业的症状管理的方法。它适用于每个ICU患者日常管理，无论机械通气状态如何或所患疾病。由于它注重症状评估、预防和管理，而不是疾病发生过程，因此它特别能早期与危重疾病关联，并且适合与其他生命支持治疗联合使用。ABCDEF策略的目标是促使患者更清醒、认知功能更佳和体能更好，有利于提高患者的自主性并且增强患者表达躯体不适、情绪和精神需要的能力，最终改善患者多方面的预后。
4.8在欧美国家应用ABCDEF策略已取得良好的效果，而在国内尚缺乏该策略在ICU患者中的应用研究。大量的研究表明该策略的使用能够有效地减少患者的谵妄、改善患者的预后，结合以往的研究，该策略在我国的推广使用也有很好的前景，未来也将对应用该策略以减少ICU患者谵妄的发生和改善患者的预后进行进一步研究。
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・4・TODAY NURSE,Jnuny,2221,VoL28,No.2
左心耳封堵术围术期的护理进展
张伟丽樊冬磊
摘要综述了左心耳封堵术预防房颤血栓栓塞的围手术期护理，阐述了左心耳封堵术预防房颤血栓栓塞的生理基础、原理及前景，总结近年来我国左心耳封堵术术前术后的护理要点，旨在为今后左心耳封堵术患者手术前后护理提供参考。
关键词：左心耳封堵术；心房颤动；血栓栓塞；围术期护理
左心耳封堵术(percutaneous closure of left atrial appeydage, PC-LAA)是通过封堵或结扎左心耳来预防心房颤动的血栓栓塞(尤其是缺血性卒中)的方法。心房颤动(atrial fibrillation, AF)是一种常见的心律失常，患者具有较高的血栓栓塞发生风险。血栓栓塞并发症是致死、致残的重要原因［1。92%心房颤动患者的血栓来自左心耳。经食道超声检查发现，非瓣膜性房颤患者心房内血栓92%位于左心耳。口服抗凝药物是预防心房颤动患者血栓栓塞事件的有效治疗方法。由于创伤小、闭塞成功率高、并发症相对较少.PC-LAA作为一种替代治疗用于预防心房颤动患者血栓栓塞事件。随着这项技术的应用，对护理提出了更高的要求，本文对其进行了总结，综述如下。
1左心耳的结构与生理功能
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1.1左心耳结构左心耳(LAA)来自于胚胎发育第4周时原始心房的左壁。LAA在发育、超微结构和生理方面与LA不同。LAA位于紧靠左室游离壁的心包边界内，因此其排空与充盈明显地受左室功能的影响。LAA是胚胎发育过程中的肌性残留物，位于LA上部向前侧方突出的腔室，为LA的附属结构，呈狭长、3弯曲的管状形状，有一狭窄的尖顶部，其内壁有大量分布不均的梳状肌，是形成血栓的结构基础。心脏CT血管造影进行分析将左心耳形态分为四类：鸡翅型、风向标型、花菜型及仙人掌型，其中鸡翅型所占人群比例较高，而风向标型被认为最适宜PC-LAA。关于左心耳的免疫组化研究显示，Von W Olo-brand(VW)因子在过度负荷的左心耳中表达增加，从而易于血小板粘附和血栓形成⑷。房颤时左心耳血流明显减低甚至功能丧失，为血栓的形成提供了血流动力学基础。
DOI：12.19792/jki.1026-6411.2221.22.222
工作单位：264402烟台解放军第九七0医院心肾内科
通信作者：樊冬磊
收稿日期：2217-12-171.2左心耳生理功能LAA的生理特点及解剖的关系，使之在左房压升高的情况下于左室收缩期及其他时期成为一个减压腔。这些特征还包括:①LAA位于左房的高处;②与左心房(left atrium,LA)本体相比LAA的膨胀性大;③LAA内心房利钠因子(ANF)颗粒浓度高;④LAA的神经结构。过去认为LAA在心脏解剖上的意义不大，现在已认识到其结构与病理的关系密切。LAA是一个具有主动舒
缩功能的器官，其顺应性及储血能力均强于LA其他部分，对缓解LA压力、保证左心室充盈起着重要作用。LAA左心耳不仅具有独立于LA体部的功能，而且对缓解LA压力，保证左心室充盈起重要作用丄AA自身的形态特点及其内的肌小梁凹凸不平，血流经此易产生漩涡和流速减慢，也就具备了促使血栓形成的条件⑸。
2左心耳封堵术预防房颤血栓栓塞
左心耳封堵术是近年来发展起来的一种新技术，是房颤患者禁用服用华法林抗凝治疗，而且具有栓塞高危因素的一种有效治疗手段。经皮左心耳封堵器具有的特点：生物相容性好，没有排斥反应；植入体内很快内皮化，表面无血栓形成；植入后完全隔离和封闭左心耳；可以测量大小，选择合适的不易移位；结构稳定，植入不破损、变形。目前较成熟的治疗房颤血栓栓塞的方式。
2.2封堵原理张维等［6］总结经皮左心耳封堵治疗的原理，主要有两种方式，一种是“活塞式”，以Wacthmaa封堵器和PLATTO装置为代表，对于弯曲度较大(如鸡翅样)和内腔较小(如菜花样)的左心耳不易封堵成功。另一种是“覆盖式”，以Amplatzoc Cardiac Pluu(ACP)装置和国产LAmbrc封堵器为代表，对于开口狭长的心耳，要选择较大的封堵器以完全覆盖开口，这样势必会增加封堵盘的覆盖面，影响毗邻结构，如肺静脉、二尖瓣等。
2.2发展前景及局限性从目前的临床研究来看，随着左心耳封堵器械的进步以及经验的积累，药物治疗
预防房颤栓塞后，左
[24]王迪霞2例在ABCDEF集束化管理指导下的格林巴利
综合征病人困难撤机的护理[J].全科护理，2218,16
(18)：2323-2324.
[25]Devliu JW,SkroOiU Y,Gelinae C,et al.Clinic!Practice Guido-
lieee foc the Prevention and Manaeemeat of Pain,Agitahoe/
Sedation,DeOUum,Immobility,and Sleey Disruption in Aduli
Patieote in the ICU[J].Crit Care Med,2218,46(09)：e825
-e077.
[26]Elliott D,Davidson JE,Harvey MA,et ai.Explorin/the scope
of post intensive care syndrome therapy and care：en/aeement
of/^-criticai care providere and survivors in a$0(0/
yPehPUely meeting[J].CrO Care M c O,ZOH,42(12)：
2018-20262
(本文编辑：王萍谭哲煜)
