Chine Journal of Health Polico,January2021,<oi.14No.1
-卫生政策'析评价-北京医耗联动综合改革的效率与可及性评价
张权宇1*杨玉洁2李星1雷海潮3
1.首都医科大学公共卫生学院北京100069
2.中国医学科学院医学信息研究所北京100020
武成帝3.国家卫生健康委员会北京100044
【摘要】目的：评价北京医耗联动综合改革的效率与可及性&方法：以评价指标集为基础，运用描述性统计结合“投射一实施后”对比分析法，对各项指标进行分析&结果：北京医耗联动综合改革实施六个月后，医疗服务效率提高，各级医疗机构手术人次显著增加，二、三级医疗机构平均住院日缩短；技术劳务收入占比明显提高，卫生材料收入占比下降；基层医疗机构门急诊人次占比增加；基层慢病长处方和缺药登记服务人次增长迅速；患者就医负担有所减轻，但出院病人次均CT核磁检查费略有增长&结论：北京医耗联动综合改革的实施提升了医疗服务的效率与可及性，但仍存在改进空间&建议进一步规范大型医用设备配置使用，实施促进、改善和引导三举措；深化医保制度和集中采购政策改革&
【关键词】效率；可及性；“投射一实施后#对比分析法；医耗联动综合改革
中图分类号:R197文献标识码:A dot：10.3969/j.ion1674-2982.2021.01.004
A stedy on evaluation of the efficiency and accessiCility in the comprrhensive rrform of linkage between medical rvices and medical pplies in Beijing
ZHANG Quan-qu1,YANG Yu-jie2,LI Xing1,LEI Hai-chao3
1.School o/Public Health,Capital Medical University,Beijing100069,China
2.Institute o/Medical Information,Chine Academy o/Medical Sciencc,Beijing100020,China
3.National Health Commission o the Peopled Republic o China,Beijing100044,China
*Abstract]Objective:Tv ewluato the efficienco and accossibilito in the comprehensive reform of linkaae between medicoi rviccs and medicoi supplies in Beijiny.Methods:Bad on the ewluation indicotoie t,descriptive statistics in combination with the comparative analysis method of&Projection-after irnplementation"was ud to analyze the relevant indicotors.Results:Six months after the launch of irnplementation of the comprehensive reform of linkaae between medicoi rvicos and medicoi supplies in Beijiny,the followiny chanyes occurred:The medicoi re-ico efficienco was irnproved,the person-number of suraeries in medicoi institutions at all levels incread smnificynW ly,
and the average length of stay of inpatienm in condare and tertiaiy medicoi institutions were shortened;The proportion of income from technical labor rvicos incread smnimcyntly,while the proportion of income from medicoi materials decread；The proportion of outpatient and emeraenco patmnts in primaiy medicoi institutions incread；The person-number of patients with chronic dias and lony prescriptions as well as day shortaae reaistration reices incread rapidly；The medicoi burden of patienlr was reduced,but the averaae cost of CT and MRI examination per time for discharged patienlr incread slightly.Conclusions:The irnplementation of the comprehensive reform of linkaae betreen medicoi rvices and medicoi supplies in Beijiny irnproved the efficienco and accossibilita of medicoi rvicos;however,t here is still a room for improvement.It is suyested to further standardiee the allvcotion and u o C larae-siee medicoi equipment,implement three measures for promotion,mnprvvement and yuidanco,and deepen the reform of health insuranco system and contralized procurement polico-
*Key words]EElcienco；Accossibility；Comparative analysis method of&Projection-after irnplementation"；The comprehensive reform of linkaae beloeen medicoi rvices and medicoi supplies
基金项目：国家社会科学基金（14BGL140）
com 作者简介：张权宇（1996年一），男，硕士研究生，主要研究方向为卫生经济与卫生政策。E-mail:951435758@qq.
通讯作者：雷海潮°E-mail：
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中国卫生政策研究2021年1月第14卷第1期
2019年6月15日，北京市正式在3700多家医疗机构启医耗综合改革。此次改革的主要措施包括：取消医用耗材加成、降低大型医疗仪器设备的项目价格、提升医务术劳务L 的、实施国家药品集中采购试点和京津冀医用耗材联合采购以及改善医疗服务。［1］改革实施一段时间后在产生的反响，但前改革关注的医疗服务效率和是否提高在学术界还尚无定论。在此背景下，本研究在文献和政策研究的基，通过专家咨询构建了北京医耗联动综合改革效的评价指标集，并对改革后医疗服务的效率与可及性进行评价，以助社会各界深入了解改革的效果，为北京市进一步深化医改提供参考。
1数据来源与方法
1.1数据来源
数据来源于本次医改的每月监测数据，包括两部分：一是从北京市卫健委信息中心采集的377家医疗机构2017年4月一2019年12月的收入和服务量数据。377家医疗机构包括97家三级医疗机构、72家二级医疗机构和208家基层医疗机构，约占全部参改二、三级医疗机构和基层医疗机构的45%、85%和6%；二是从北京市卫健委体制改革处采集的337家社区卫生服务中心2019年6—12月的医疗服务改善数据，占全部参改区卫生服务中心的100%。
1.2研究方法
本研究主要采用“投射一实施后”对比分析法结合描述性统计法对北京医耗联动综合改革效•可指中的各项指标进行分析，计算过程由SPSS25.0和Excel2019软件实现。评价指标集如表1，包括2个一级指标、4个二级指标、5个三级指标以及19个四级指标（表1）。
运用时间序列分析将政策执行前某指标的变化趋势投射到政策的，政策的实际情况进行比较，从而了解政策干预的效果。［2］其中a表示政策干预的时间点、t2表示执行后的，（0（）2是政策执行前某指标的变化趋势、（OA1是假设无政策指标的变化趋势，A1即该指标的“投射值”、O2A2是有政策执行下某指标实际变化趋势，A2即该指标的“实际”，则政策干预的效果为A2-A1（图1）。“投射一”对比分析法可以用来比较改革后（2019年7月一2019年12月）评价指标实际值和投射值的，还可以通过计算来反映两者之间的变化程度。［3］差异度的算公式为：差异度=（实际值一投射值）/投射值n 100%，
为正示指的际大射、为示投射值大于实际值、为0表示投射值和实际，的绝对大，两者的差异也越大，政策的效果就越强。各指的差值和差异度均以改革后六个月的均值结果呈现。
表1北京医耗联动综合改革效率
与可及性的评价指标集
一级
指
级
指
级指四级指标
效术
效
医疗服务
效
医师日均担负门急诊人次（人次）
手术人次（）
者平均住院日（天）
床位使用率（%）
配置
效
收入结构CT、核磁检查收入占比（%）
技术劳务收入占比（%）
卫生材料收入占比（%）
分级诊疗
设
基层医疗机构门急诊人次占比（%）
级医疗构比（%）
可及性可得性基层医疗
服务提供
基层五类慢病长处方服务人次（人次）
国家市级临床专科基层服务点
设立数（个）
基层缺药登记服务人次（人次）
提或服务医疗机构
数（）
经济
可及性
患者就医
负担
门急诊病人次均费用（元）
出院病均费用（元）
病均卫生材（元）
病均卫生材（元）
病均CT、磁查
（元）
病均CT、磁查
（元）
故事小兔子乖乖
注：技术劳务收人包括医事服务费收人、病理检査收人、康复治疗收人、中医治疗收人、精神治疗收人和手术收人。
政策执行前：政策执行后:
图1“投射一实施后”对比分析原理
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Chine Journal of Health Police,January2021,Vol.14Nv.1
2结果
2.1医疗服务效率
政策执行六个月后，医师日均担负门急诊人次减少0.70人次，岀院患者平均住院日缩短0.36天，床位使用率下降6.84%，三者的差异度一般，而手术人次增加87025人次（图2），差异度为24.32%，增长幅度较大。分层分析显示，各级医疗机构医师日均担负门急诊人次均有所减少，其中二级医疗机构减少3.87人次，减少幅度最大；基层医疗机构岀院患者平均住院日，二、三级医疗机构有所下降，分别降低0.45天和0.38天；各级医疗机构的床位使用率均下降，与三级医疗机构相比，基层、二级医疗机构的下降幅度更大；各级医疗机构的手术人次均明显增加，基层医疗机构绝对手术人次的增加少于二、三级医疗机构，但增幅高达108.33%，政策干预效果明显（表2）。最为显著，提咼了2.49%，差异度最大（22.28%）；各级医疗机构的卫生材料收入占比均略有降低，相比之下，三级医疗机构降低的最多（-0.76%），基层医疗机构的差异度最高（-9.30%）（表3）。
25.00n
20.00
15.00
儿歌歌词10.00
5.00
0.00-
*
t-CT核磁检查收入占比实际值-■-CT核磁检查收入占比投射值—技术劳务收入占比实际值—技术劳务收入占比投射值
*卫生材料收入占比实际值-•-卫生材料收入占比投射值
图3收入结构“投射一实施”对比
600000 500000 400000 300000 200000 100000
表3收入结构评价指标的平均差值和差异度（%）
医疗构CT；磁术劳务卫生材类别查收入占比收比收比全部-0.02，-0.89 2.34，21.27-0.56,-2.92级-0.04，-1.96 2.49，22.28-0.76,-3.48级0.04，2.13 1.77，15.03-0.46,-3.81基层0.01，39.650.47，5.51-0.12,-9.30
戋
彫
Y
篇
—手术人次实际值-•手术人次投射值
图2手术人次“投射一实施后”对比表2医疗服务效率评价指标的平均差值和差异度
医疗医师日均担负机构门急诊人次类别（人次，％/
手术人次
（人次，％）
出院患者
平均住院
日（天，%）
床位使用
（%，%）
全部-0.70(-3.73)87025(24.32)-0.36(-3.97)-6.84(-7.44)三级-2.81(-14.82)56252(19.55)-0.38(-4.35)-0.21(-0.25)级-3.87(-16.99)19698(33.00)-0.45(-3.24)-13.77(-14.40)
基层-0.89(-2.94)11129(108.33) 4.66(35.77)-9.43(-24.16)
2.2收入结构
全部监测单位的CT核磁检查收入占比仅降低0.02%，差异度较小，指标变化不符合预期；卫生材
收比0.56%，为-2.92%，幅度高于前者；技术劳务收入占比提高2.34%，相当于增加了约4491.44万元
收入，差异度为21.27%，变化幅度为三者最大（图3）。分层分析显示，三级医疗机构的CT核磁检查收入占比下降0.04%，基层、二级医疗机构分别增长0.04%和0.01%；各级医疗机构的技术劳务收比均提高，其中三级医疗机构增长2.3分级诊疗建设
政策实施后，基层医疗机构的门急诊人次占比增长0.68%，差异度为3.85%；三级医疗机构的岀院人次占比增长0.24%，差异度较小（0.27%），指标变化程度并不明显（图4）。
19.50
19.00型
18.50陥
18.00
17.50g尹
17.00%
16.50瞰<
16.00斓
15.50前端简历模板
三级医疗机构出院人次占比实际值十三级医疗机构出院人次占比投射值
基层医疗机构门急诊人次占比实际值*基层医疗机构门急诊人次占比投射值图4分级诊疗建设“投射一实施后”对比
2.4基层医疗服务提供
改革实施后的六个月内，北京市337家社区卫生服务中心五类慢性病长处方累计服务18055人次，月均增长47.85%、开具处方24729张，月均增长47.53%（建立国家市级临床重点专科基层服务点180个，平均每月约新增33个；缺药登记服务3269人次，月均增长39.36%。社区卫生服务中心在提供
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中国卫生政策研究2021年1月第14卷第1期
网络或信息系统服务方面，168家能提供线上检验检 查结果查询，占全部中心数量的49. 80% ； 337家能 通过信息化手段为居民提供二、三级医疗机构预约
挂号服务，占全部中心数量的100% ；325家能通过微 信、支
手段，提供移动支付服务，占全部中心
数量的96. 40%。
2.5患者经济负担
总体上，门急诊病人次均费用减少10. 99元，门 急诊次均CT 核磁检查费减少0. 24元，两者减少幅
度都较小；门急诊次均卫生材料费减少2. 11元，差 异度为-8. 83%，符合政策导向（表4，图5 ）。岀院病
人次均费用增加3. 18元，差异度为0. 00%，基本没 有变化；岀院病人次均卫生材料费降低299. 87元，
差 异度为-3.94% ；岀院病人次均CT 核磁检查费增长
3.65元，差异度较小（1.50% ）。分层分析表明，各级
医疗机构在门急诊和岀院病人次均卫生材料费、岀
院病人次均CT 核磁检查费上的变化方向较为一致，
10度穿什么衣服
表4患者经济负担评价指标的平均差值和差异度（元,% ）
图5门急诊病人次均检查费和卫生材料费
“投射一实施后”对比
医疗构
病
病病
病均
病
病均
类别人次均 丨
均均卫生材料费
卫生材
均CT 核磁检查费
CT 核磁检查费全部-10. 99 ( -2. 19 ) 3. 18 (0.00 )-2=11( -8=83)-299. 87 ( -3. 94 )-0. 24 ( - 1. 86 )3=65(1=50)三级-4. 26 ( -0. 74 )-31=33( -0=13)-2=56( -8=20)
-343. 15 ( -4. 14 )-0.47 ( -2. 62 )0=87(0=35)二级0=02( 0=00)94=19(0=70)-2=26( -12=60)-54=96( -1=59)0=07( 0=90)
8=39( 4=74)
基层
-15=71( -4=43)
-1165=06( -9=41)
-0=50( -12=06)
-142=69( -16=19)
0=05(50=06)
7. 62 (55. 67 )
3讨论
3. 1医疗服务效率提高，技术效率提升
术效率主要用以 对现有资源有效利用的
能力,4］o 改革 ，医日均
总体
上略有降低，但仍远高于全国平均水平（7. 1人次），各
级医疗机构手术 ， 者平均住院日总体缩短，各级医疗机构床位使用率下降至85% -90% 的合理水平，共同反映了医疗机构正不断提升医疗
服务和医疗技术水平，注重提高对医师、床位 源 的有效
，技术效率得到一定程度提升。
3.2配置效率有所提高，但仍存在改善空间
配置效率可以反映卫生资源分配方向的合理
性。［5］
改革一方面通过对医疗服务项目价格的规范
，显著提高 术劳务收入，降低卫生材料收
入， 级医疗机构收入结构 合理；另一方面
通过医疗服务改善行动，基层医疗机构
服务
量增加了约9. 87万人次，同期三级医疗机构只增加
而在门急诊和岀院病人次均费用、门急诊病人次均
CT 核磁检查费上的变化方向存在不同，其中基层医疗
机构的门急诊和出院病人次均CT 核磁检查费都有大
幅度的增长（二级医疗机构除门急诊和岀院病人次均
卫生材料费指标外，其余指标均有略微增长；三级医疗 机构出院病人次均CT 核磁检查费也略有增长。
25.00 ft 24.00®23.00®22.00*21.0020.00 g 19.00 話18.00 S
门急细人次均crffi 騒*费实际值 门急诊病人次均费投射值-•-门急诊病人次均卫生材料费实际值 t 门急诊病人次均卫生材■料费投射值
了约6. 13万人次，进一步改善了基层医疗机构“门
可罗雀”的情形，分级诊疗建设得到加强。这两方面 变化均
卫生 源 分配
向 合 ， 配 置 效
到了提高。但改革 分医疗机构还存在一
I
题，如：二级医疗机构CT 、核磁检查收入未下降、三级 医疗机构岀院人次增幅很小、门急诊病人如何持续
向基层医疗机构分流等，仍需要进一步改进和
。
3.3基层医疗服务改善，卫生服务可得性提高
可得性是 的重要维度，指卫生服务
供给方提供的资源、服务数量和类
者需求的
关系，要求有
的医疗服务满足患者的需求o ［6］本
次改革在基层提供高血压、糖尿病、慢阻肺
类慢性病 服务、基层缺药登记服务以
结果查询、预约挂号、移动支 或信息系统服务，
改革实施后六个月内，
服务的
渐增多，更
好地满足了患者在用药和就诊过程中的需求。同 时，国家和市级临床重点专科的建立，使得在基层也
质的医疗资源。
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Chine Journal of Health Police,Januao2021,Vol.14No.1
3.4患者就医负担有所减轻，经济可及性仍待提高
经济可及性指卫生服务价格、供方提供的保险机制与医疗保险、患者收入与支付能力的关系，可以反映患者的就医负担情况。[7]陈治水等通过对北京市某肿瘤医院医保数据的实证分析发现改革没有增加患者个人实际负担。[8]本研究仅从患者次均费用变化来看，改革在一定程度上降低了门急诊病人的次均费用，而对出院病人次均费用的改善作用相对较小。项目价格调整后本应降低的出院病人次均CT、核磁检查费还略有升高，经济可及性仍待提高。
4
4.1进一步规范大型医用设备配置使用，降低医疗机
构大型医用设备检查收入
在下调大型医用设备检查项目价格的背景下，进一步降低医疗机构大型医用设备检查收入的关键是保证大型医用设备的合理配置和使用，为此需要政府和医疗机构两个层面合力为之。政府层面，建议严
格执行大型医用设备配置的准入标准，除允许部分符合区域卫生规划的医疗机构进行设备购置外，市内其余医疗机构大型设备的配置需严格遵照甲乙类目录进行监督和管理，同时对全市医疗机构大型设备的使用进行严格监管；医疗机构层面，公立医疗机构管理者需要彻底转变“重设备、重检查”等不合理的经营发展理念，坚持公益性导向，积极推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，注重提高医疗技术水平和医疗服务能力，并不断实施人才培养、特色专科建设等相关措施。
4.2实施促进、改善和引导三举措，加强分级诊疗
美容去痣设
进一步推进分级诊疗，建议首先在北京市现有政策的基础上，在基层增设国家或市级临床重点专科服务点，大力加强医联体和区域医疗中心建设，加快推广“互联网+医疗健康”发展等，进一步促进优势医疗资源下沉；其次，可以在五种慢性病长处方服务中考虑增加其他慢性疾病，如支气管哮喘、骨质疏松等，依托此次改革基层医疗机构信息化建设的成果，进一步优化就诊服务流程、做细做实家庭医生签约服务等，进一步改善医疗服务；最后，以前两点为基础，坚持在全市范围内长期开展居民就医宣传和引导工作，帮助居民逐渐形成“小病进社区、大病进医院”的观念。4.3深化医保制度和集中采购政策改革，努力减轻患
者就医负担
减轻患者就医负担，应不断深化医保制度和药品耗材集中采购政策改革。建议有关部门可在医保基金综合统筹的基础上，合理提高基本医疗保障水平，进一步增加对大病患者和困难群体的救助，同时积极推进医保支付方式改革，鼓励市内有条彳的医疗机构参与DRGs和DIP试点。此外，市政府相关部门在药品和耗材零差率的改革成果下，应完善药品耗材采购相关政策，配合国家扩大药品集中采购的规模，考虑扩大京津冀医用耗材联合采购的规模，明确关于中选药品和医用耗材采购、配送和使用的具体规定，从而确保药品耗材降价。
5本研究的局限性
“投射一实施后”对比分析法仅剔除时间相关因素的干扰，分析结果可能仍有误差。受限于数据的可得性，指标集构建时替换或舍去了基层医疗机构病人上转人次、患者自付比例等少数评价指标，因而对配置效率和经济可及性的评价可能不够全面准确。此外，北京医耗联动综合改革施行时间尚短，现有效果是否会发生变化仍有待进一步观察。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。
参考文献
[1-北京市人民政府办公厅.北京市人民政府办公厅关于印发《北京医耗联动综合改革实施方案》的通知[EB/OL].
[2020-10-12-.h社p：//www.beijiny.gOT/zhenyce/zhenyce-agui/201905/m0190522_61743•hot
佛手瓜要削皮吗
[2]郝模.卫生政策学[M].北京：人民卫生出版社，2013.
[3]马赫，尹文强，吴倩倩，等.关于“全面二孩”政策实施效
好看的女头像
果的研究一一基于指数平滑法和“投射一一实施后”对比分析法[J].卫生软科学，2019,33(5)：21-25.
[4]樊波，袁国铭，张子龙，等.公立医院效率评价方法研究
[J]•空军医学杂志，2016,32(4)：286-288.
[5]卫柯臻.我国医疗卫生资源配置效率的测度及影响因素
研究[D]•西安：陕西师范大学，2017.
[6]王伟，任苒.卫生服务可及性概念与研究进展[J].中国
卫生经，2011，30(3)：47-49.
[7]代佳欣•可及性的概念，测度及影响因素研究：文献综述
[J]•学习与实践，2017(4)：86-94.
[8]水，，，.北京医耗综合改革对肿瘤
专科医院的影响一一基于北京某肿瘤医院医保数据的实证分析[J].中国卫生政策研究，2020,13(3)：69-76.
[收稿日期：2020-10-27修回日期：2021-01-09]
(编辑：刘博)
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