2022妊娠合并糖尿病诊治指南主要内容
2021年12月，美国糖尿病学会(American Diabetes Association, ADA )基于最新的循证医学证据更新了〃糖尿病诊治指南〃，并发表在Diabetes Care杂志上。本文针对其中妊娠合并糖尿病的内容介绍如下321以期为临床实践提供参考依据。与2021 年ADA指南相比，此次指南对孕前咨询和管理、妊娠期糖尿病(gestationaldiabetes mellitus, GDM )的管理、妊娠合并糖尿病［孕前 1 型糖尿病(type 1 diabetes mellitus, T1DM )和2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus z T2DM )］的管理相关内容进行了更新，关于孕期血糖控制目标、小剂量阿司匹林预防子痫前期、孕期药物使用及产后保健等方面2022年与2021年指南基本保持一致。
一、孕前咨询和管理
2022年ADA指南推荐，对所有患有糖尿病且计划妊娠的育龄期女性常规进行糖尿病相关的孕前咨询(证据等级A级)；应做到有计划妊娠，在做好妊娠准备以及血糖未控制达标前注意有效避孕(证据等级A级)；强调应尽可能将孕前糖化血红蛋白(haemoglobin Ale, HbAlc)水平控制在6.5%以下再怀孕，以降低先天畸形、子痫前期.巨大儿、早产及其他并发症的发生风险(证据等级A级)。与2021年指南相比,2022年指南将M HbAlc水平控制在6.5%以下再怀孕〃的证据等级由B级提升至A级。由于胎儿器官形成主要发生在妊娠5~8周，多项研究说明HbAlc水平控制在6.5%以下先天畸形的发生风险最低。针对孕前患有糖尿病的女性孕前
无花果花
管理的观察性研究进行系统综述和meta分析发现，随着HbAlc水平的降低, 出生缺陷、早产、围产期死亡、小于胎龄儿和转入新生儿重症监护病房风险显著降低。
佛山梁园对于计划怀孕且既往患有糖尿病的育龄期女性，应在孕前进行多学科专家诊疗管理，建议内分泌医生.母胎医学专家.注册营养师. 糖尿病健康教育专家等参与管理（证据等级B级）。孕前除了注重控制血糖达标外（证据等级A级），还应加强对营养、糖尿病教育以及筛查糖尿病视网膜病变及其他并发症和合并症的孕前管理（证据等级E级）。对于糖尿病患者特定的孕前咨询还包括告知其糖尿病对于母亲和胎儿可能造成的风险以及降低风险的策略和措施，如制定血糖控制目标、生活方式管理及医学营养治疗。
应对所有计划妊娠的育龄期女性进行高危因素筛查（证据等级B 级），孕前及时对糖尿病高危人群进行筛查，以便漏诊的糖尿病女性得到检测和诊断，针对孕前未筛查糖尿病的女性应在首次产前检查时进行筛查。孕早期糖代谢异常的筛查标准为空腹血糖6.1〜7.0 mmol/L或HbAlc 5.9%〜6.4% （证据等级B级）。该推荐引用了本团队早在2013年针对我国包括北京大学第一医院在内共13家医院17 186名孕妇开展的研究⑶。随着国际糖尿病与妊娠研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG ） GDM诊断标准在国际上的采用，越来越多的证据显示采用IADPSG诊断标准能够改善妊娠结局。本团队基于北京大学第一医院25 674名孕妇的研究结果显示，中国采用IADPSG 诊断标准后，剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖、围产期死亡等多项不良妊娠结局的香港回归日
发生风险显著降低（P< 0.05 ）[4]，该研究结果再次被ADA
2022年指南引用。一项本钱效益研究指出，针对IADPSG 诊断标准确诊的GDM孕妇在产后如果采取健康的生活方式进行干预有助于减少远期T2DM的发生。
二、孕期血糖控制目标
2022年ADA指南仍强调GDM孕妇和孕前糖尿病孕妇都应自我监测空腹和餐后血糖，以到达最正确血糖水平，孕期血糖控制目标建议为空腹血糖<53 mmol/L.餐后1 h血糖v 7.8mmol/L、餐后 2 h血糖v 6.7 mmol/L （证据等级B级）。正常妊娠状态，HbAlc 水平略低于正常未孕状态。根据既往研究，孕早期HbAlc水平控制在6.0%〜6.5%以下，不良胎儿结局发生的比例最低；孕中晚期，HbAlc <6.0%时大于胎龄儿、早产和子痫前期的发生风险最低。因此如果没有明显的低血糖风险，妊娠期HbAlc水平建议控制在6.0% 以内最正确，但如果有低血糖倾向，HbAlc 控制水平可放宽至7.0% 以内（证据等级B级）。研究显示，对于无糖尿病的孕妇，即使HbAlc 水平在正常范围内的升高也会增加不良妊娠结局的风险。高血糖与不良妊娠结局（Hyperglycemia and Adver Pregnancy Outcome, HAPO ）研究同样发现，血糖水平升高与不良妊娠结局相关。因此，综合考虑上述因素和低血糖的发生风险，2022年ADA指南对孕期HbAlc控制目标仍分别建议为＜6.0%（无低血糖风险）和＜7.0% （有低血糖风险）e
除了餐前和餐后的血糖监测外，持续动态血糖监测有助于到达糖尿病和孕期的HbAlc控制目标（证据
睡莲的寓意等级B级），还能够降低合并T1DM的孕妇分娩巨大儿和新生儿低血糖的发生风险（证据等级B级）。为实现最正
确的餐前和餐后血糖目标，持续动态血糖监测可作为自我血糖监测的补充，但不能代替自我血糖监测（证据等级E 级）。一项针对T1DM孕妇持续动态血糖监测的随机对照试验（Continuous Gluco Monitoring in Pregnant Women With Type 1 DiabetesTrial, CONCEPTT ）结果显示，在传统血糖监测基础上增加持续动态血糖监测后，HbAlc水平和新生儿结局得到改善, 大于胎龄儿和新生儿低血糖的发生风险降低，住院时间缩短，证明了持续动态血糖监测在合并T1DM孕妇中的应用价值。
三、妊娠期糖尿病的管理
2022年ADA指南推荐，健康的生活方式是GDM管理的重要组成局部。既往研究说明，通过Carpenter-Coustan诊断标准确诊的GDM孕妇中，70%~85%可以仅通过健康的生活方式使血糖控制达标，如果按照IADPSG的GDM诊断界值，该比例将会更高。血糖控制未达标可通过增加胰岛素治疗到达血糖控制目标（证据等级A 级）o 多项随机对照试验（randomized clinical trial, RCT ）和Cochrane综述提示，从孕早中期开始，通过膳食、运动干预和生活方式管理能够降低GDM的风险。有关运动干预降低GDM风险的循证医学证据，2022年ADA指南再次引用了本团队在北京大学第一医院开展的一项前瞻性RCT研究⑸。目前尚缺乏GDM孕妇适宜能量摄入水平的相关研究，对于GDM孕妇的膳食指导主要
依据膳食参考摄入量（dietary reference intakes, DRI ），对于所有孕妇，DRI推荐每天至少摄入175 g碳水化合物、71 g蛋白质和28g膳食纤维，限制膳食中饱和脂肪酸的比例。2022年ADA指南新增加了关于〃运动干预〃的内容，根据系统综述结果显示，通过运动干预能够改善血糖
控制水平，且能够减少胰岛素的使用。
胰岛素是治疗GDM的首选药物，二甲双胭和格列本版由于能够通过胎盘到达胎儿，不应作为一线药物（证据等级A级），其他口服和非胰岛素注射降糖药物仍缺乏长期平安性数据。当二甲双腑用于治疗多囊卵巢综合征及促排卵时，应在孕早期停止用药（证据等级A级）。探讨二甲双服和格列本眼作为GDM孕妇降低血糖水平治疗药物的RCT研究结果显示其失败率分别为23%和25%〜28% , 控制血糖的效果有限，并且其可通过胎盘。有随访研究显示，孕期使用二甲双服治疗的GDM孕妇子代9岁时的体重、腰围等指标高于胰岛素治疗组；RCT研究显示，使用二甲双胭治疗多囊卵巢综合征的孕妇子代4岁时的体重指数和肥胖发生率更高，其对子代的远期影响尚缺乏长期有效的平安性数据。一项基于11项RCT研究的meta分析结果显示，妊娠期使用二甲双胭治疗不会降低肥胖、多囊卵巢综合征及存在胰岛素抵抗的高危孕妇患GDM的风险。因此，不建议二甲双服和格列本版作为GDM治疗的一线药物。
2022年ADA指南新增加了GDM孕妇远程健康管理的推荐：对GDM 孕妇进行远程健康管理可改善妊娠结局（证据等级A级）。针对32项评估远程健康管理对GDM有效性的RCT研究meta分析结果显示，与
常规健康管理相比，远程健康管理的孕妇剖宫产、新生儿低血糖、胎膜早破、巨大儿、妊娠期高血压、子痫前期、早产、新生儿窒息和羊水过多的发生风险降低。
初一下册生物书
四、妊娠合并糖尿病（孕前T1DM和T2DM ）的管理白露的诗句
瑜伽知识
2022年ADA指南推荐，对于孕前T1DM孕妇，孕期应使用胰岛素
工地临时围挡
