•406•医学临床研究2021年3月第38卷第3期J Clin Res,Mar.2O21,Vol38,N q3
・论著・前置胎盘剖宫产术中MT的预测模型
周奋翩I普赤2巴桑2
(1.同济大学附属第一妇婴保健院，上海201204,2.日喀则市人民医院，西藏日喀则857000)
［摘要］【目的】探讨前置胎盘(placenta previa,PP)剖宫产术中大量输血(massive transfusion,MT)的预测模
型。【方法】选择2016年1月至2020年6月在日喀则市人民医院接受剖宫产手术的PP产妇临床资料，根据术中
是否MT(massive transfusion,MT)分为MT组［输注$5单位浓缩红细胞(packed red blood cells,PRBC)］和
NMT组(输注V4单位PRBC)O采用单因素和多因素Logistic分析术中MT的危险因素，采用多因素Logistic分
机器英文
析结果拟定术中MT危险系数(MT risk factor,MTR)，采用受试者工作曲线(receiver operating curve,ROC)分析
MTR与单个危险因素预测MT的曲线下面积(area under curve,AUC)o【结果】MT组和NMT组前置状态、流
产史、胎盘陷窝、低回声层缺失、前壁胎盘等比较差异有统计学意义(P<0.05)。二分类多因素Logistic分析显
示：完全前置胎盘、低回声层缺失和前壁胎盘是NMT的独立风险因素(P<0.05)0MTR公式为MTR=2.437X
(完全前置胎盘)+4.382X(低回声层缺失)+1.167X(前壁胎盘)。ROC曲线分析结果显示:MTR评分预测术中
MT的AUC为0.918.高于完全前置胎盘(0.787)、低回声层缺失(0.718)和前壁胎盘(0.717)的AUC(Z=3.785、
5.2663.298,P均V0.001)。【结论】本研究通过多因素Logistic分析建立了PP患者剖宫产术中MT预测模型，
临床医师可根据MTR预测术中MT发生的风险，提前做好MT的准备工作。
［关键词］前置胎盘/外科学；剖宫产术；产后出血/预防和控制；孕妇；危险因素
Predictive Model for Massive Blood Transfusion during Cesarean Section of Placenta Previa ZHOU Fen-he,PU Chi.BA Sa tig(The first maternal and Child Health Hospital Affiliated to Ton gji University,Shanghai,201204)
［Abstract I ObjectiveJTo establish a predictive model for MT(massive transfusion)during cesarean ction of
placenta previa(PP).［MethodsJThe medical records of PP patients who underwent cesarean ction in our hospi
tal from January2016to June2020were analyzed.According to the occurrence of massive intraoperative blood transfusion(MT),patients were divided into the MT group(infusion$5units of packed red blood cells)and the
non MT group(NMT.infusion<4units of PRBC).Relationship between clinical factors and intraoperative mas
sive blood transfusion was examined by univariate and multivariate logistic analysis.Single factor and multivariate
logistic analysis were ud to analyze the risk factors of intraoperative MT,the results of multivariate logistic anal
ysis were ud to draw up the intraoperative MT risk factor(MTR),and the receiver operating curve(ROC)was
ud to analyze the area under curve(AUC)that predicted MT with MTR and single risk factor.【Results】There
were significant differences between the MT group and the NMT group in preposition,history of miscarriage,pla
cental lacuna,hypoechoic layer loss,and anterior placenta(P<C0.05).Binary multivariate logistic analysis showed
that complete placenta previa,hypoechoic layer loss and anterior placenta were independent risk factors of NMT(
P V0.05).The MTR formula was MTR= 2.437X(complete placenta previa)+ 4.382X(hypoechoic layer
loss)+ 1.167X(anterior placenta).ROC curve showed that the AUC of MTR score predicting intraoperative
MT was0.918,which was higher than that of complete placenta previa(0.787),hypoechoic layer loss(0.718)and
anterior placenta(0.717)(Z=3.785, 5.266, 4.298,P<0.001).IConclusionjThis study established the predic
tion model of MT during cesarean ction in PP patients by multivariate logistic analysis.Clinicians can predict the
risk of MT during cesarean ction according to MT risk score,and prepare for massive blood transfusion in the
early stage.
［Key words］Placenta Previa/SU；Cesarean Section；Postpartum Hemorrhage/PC；Pregnant Women；
如果能重来
Risk Factors
［中图分类号］R714.56［文献标识码］A［doi:10.3969/j.issn.l671-7171.2021.03.025］［文章编号］1671-7171(2021)03-0406-04
医学临床研究2021年3月第38卷第3期J('lin Res・Mar.2O21・Vol38,No3•407・
妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，临床称为前置胎盘（placenta previa,PP）[1]…既往流产史、宫腔操作史、子宫下段切口瘢痕等均可增加PP发生风险。随着全面二孩政策的放开，剖宫产史、流产史等妇女比例增加，PP发生率呈逐渐升高趋势⑵。因为PP的特殊病理特征，剖宫产术中胎盘剥离时往往发生大出血，因此术前准备如大内径插管行静脉注射、建立中心静脉通路等是应对术中快速、大量失血的有效措施，但中心静脉通路为创伤性操作，操作时易误伤邻近重要器官、组织，导管留置又易引发感染、静脉血栓形成等并发症⑷。快速、大量出血时.需要立即提供血液制品，但血液制品准备需要时间。研究⑷显示，短时间内输注4单位浓缩红细胞（packed red blood cells.PRBC）仍有出血者，考虑给予大量输血（massive transfusion,MT）方案。因此，建立预测术中快速大量失血的模型对PP患者完善术前准备和减少并发症具有重要意义，
故本研究建立PP剖宫产术中MT预测模型，探讨其在临床中的应用价值，现将结果报道如F。
1资料与方法
1.1一般资料选择2016年1月至2020年6月在日喀则市人民医院接受剖宫产手术的PP患者的临床资料。纳入标准：①综合症状、体征、影像学检查（超声、MRI等），符合PP的诊断标准；②年龄20〜40岁；③在本院行剖宫产手术，病历资料完整。排除标准：①外院手术后转入日喀则市人民医院者；②合并恶性肿瘤者；③已被纳入其他研究者。共纳入患者294例，根据术中是否MT（massive transfusion,MT）分为MT组（输注$5单位PRBC,n= 27）和非MT组（NMT组）（输注V4单位PRBC,n =267）。
1.2研究方法收集产妇年龄、流产史、剖宫产史、胎龄、是否急诊手术、术前是否出血、术前血红蛋白、红细胞压积、前置状态、术中输注PRBC量、胎盘陷窝、低回声层缺失、胎盘血管丰富、前壁胎盘等临床资料。其中流产史仅计算采用宫腔操作的手术，不包括药物流产患者。PP产妇根据超声检查中宫颈内口与胎盘边缘（下缘）的位置关系分为完全性前置胎盘（胎盘组织完全覆盖宫颈内口）、部分性前置胎盘（胎盘组织覆盖部分宫颈内口）、边缘性前置胎盘（胎盘组织边缘达到宫颈内口）、低置胎盘（胎盘组织边缘距宫颈内口2cm以内）。胎盘陷窝分级：0级指未检出，1+指1〜3个小陷窝，2+指4~6个较大或不规则腔隙，3+指胎盘陷窝融合成片。
1.3统计学方法数据均采用SPSS23.0软件处理，计量资料以均数士标准差（宁士s）表示，采用方差分析，计数资料用率（％）表示，采用X2检验，采用单因素和多因素Logistic分析MT的危险因素，根据多变量Logistic分析结果拟定MT风险预测模型，根据多因素分析的结果计算术中MT的危险系数（MT risk factor,MTR）.通过多因素分析独立相关变量赋值与卩值的乘积之和确定MTR。采用受试者工作曲线（receiver operating curve,ROC）曲线下面积（area under curve,AUC）分型模型的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床特征比较MT组和NMT组年龄、剖宫产手术史、胎龄、急诊手术、术前出血、术前血红蛋白、术前红细胞压积、胎盘血管丰富等比较差异均无统计学意义（P>0.05）；MT组和NMT组前置状态、流产史、胎盘陷窝、低回声层缺失、前壁胎盘等比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1MT组和NMT组患者临床特征相比较
2.2二分类多因素Iqgzic分析术中MT的危险因素二分类多因素Logistic分析结果显示，完全临床持征NMT(n=267)MT(n=27)t/X2P
前置状态（例）33.154<0.001完全前置8424
部分前置281
边缘性前置902
低置胎盘650
胎盘陷窝（例）31.814<0.001 3+99
2+165
1+13410
01084
其他临床资料
年龄（岁）33.08±6.1434.63±4.89-0.4950.662低回声层缺失（例）121360.058<0.001胎盘血管丰富（例）19023 2.4170.120前壁胎盘（例）721921.615<0.001流产史（例）115197.3670.007剖宫产术史（例）478 2.3320.127胎龄（周〉3&14±4.0837.28±3.140.3900.698急诊手术（例）8413 3.0890.079术前出血（例）639 1.2570.262术前血红蛋白（g/D119.38±21.54115.48±20.430.5830.56
2术前红细胞压积（％）35.08±7.1433.08土8.3660.7320.467
•408•医学临床研究2021年3月第38卷第3期J Clin Res,Mar.2O21,Vol38，血3
前置胎盘、低回声层缺失和前壁胎盘是MT的危险因素（P<0.05），见表2。
表2二分类多因素Logistic分析术中MT的危险因素
变量卩SE WaldX2P OR95%C/
完全前置胎盘 2.4370.54619.922<0.001 5.054 2.308〜11.473低回声层缺失 4.3820.80829.412<0.00110.246 2.338〜29.456前壁胎盘 1.1670.32912.5820.001 2.432 1.163〜&231 2.3R（）C曲线分析根据2.2中多因素分析结果，
术中MTR即为预测术中出血的模型-MTR公式为MTR=2.437X（完全前置胎盘）+4.382X（低回声层缺失）+1.167X（前壁胎盘）。以术中发生MT为金标准，绘制MTR总评分预测MT发生的ROC曲线,MTR评分预测术中MT的AUC为0.918，高于完全前置胎盘（0.787）、低回声层缺失（0.718）和前壁胎盘（0.717）的AUC（Z=3.785、5.266、4.298，均P <0.001），见表3和图10
表3MTR评分预测术中MT的临床价值分析
诊断方法灵敏度特异性Cut-off AUC95%CI
MTR评分81.5%87.3% 2.4370.9180.880〜0.946
完全前置胎盘88.9%68.5%—0.7870.736〜0.833
低回声层缺失48.1%95.5%-0.7180.663〜0.769
前壁胎盘70.4%73.0%0.7170.662〜0.768
图1MTR评分预测术MT的ROC
3讨论
PP剖宫产术中有大量出血的风险，针对性的MT方案具有积极作用，可改善临床结局。MT方案依赖于多学科参与，包括产科医师、麻醉医师、输血科甚至行政职能部门的管理，发生产后大出血时必须按照紧急用血的原则，尽早给予患者规范的输血治疗⑹。如果在术前就已经明确术中是否需要MT,—旦发生术中大出血就能及时处理。
本研究结果显示，完全前置胎盘、前壁胎盘、低回声层缺失是术中MT的危险因素。胎盘植入时胎盘绒
毛不同程度黏附、侵入子宫肌层.患者分娩时难以往完全剥离，易导致产时、产后大出血。胎盘植入为胎盘附着于子宫肌层缺乏中间蜕膜•低回声肌层带的消失意味着胎盘粘连甚至植人的风险增高：口。前壁前置患者胎盘附着于子宫下段前壁，选择剖宫产切口是比较困难的。在子宫体取切口由于子宫体肌壁厚，切口出血多，子宫体切开位置高，胎儿娩出往往较困难；而行子宫下段横切口有难以避开胎盘，有时不得已需要行胎盘开窗，术中出血风险显著增加有研究⑷显示，完全前置胎盘是术中、术后出血的风险因素，与本文结果一致。
目前已有多种预测PP产妇围手术期并发症的模型。有学者采用多因素分析的模型评分系统预测产前岀血和PP急诊剖宫产的风险，通过PP类型、首次出血时间、胎龄、出血次数等预测急诊剖宫产的灵敏度和特异性分别为83%和65%™0有研究
根据既往剖宫产史、手术流产史、子宫手术史及超声和MR1检查结果建立预测胎盘粘连模型。有学者则将流产史、既往剖宫产史、完全胎盘前置作为PP 产妇围产期子宫切除术的重要产前风险因素有研究显示，采用胎盘粘连、既往剖宫产史、胎龄<37周、宫颈海绵样外观及前壁胎盘等5个独立风险因素建立评分系统预测完全胎盘前置患者产后大出血的AUC为0.84，但该模型仅预测完全胎盘前置术后24h输注$8单位的PRBC。本研究尝试建立易于临床应用的预测模型。变量是临床常用的变量，且变量越少，模型的适用范围越广，本研究模型中包括完全前置胎盘、低回声层缺失和前壁胎盘3个独立风险因素，便于计算剖宫产术中MTR。本研究对预测模型与单个风险因素的预测价值进行了验证，通
过评估AUC来量化预测模型的价值，结果显示，MT模型预测术中MT的AUC高于完全前置胎盘、低回声层缺失和前壁胎盘等单个因素.具有良好的预测价值，这可能与MTR既包括了对MT 具有显著影响的风险因素，又可提供每个风险因素发生的价值比，可避免不同风险因素之间的相互作用，从而使MT的预测更加准确。
综上所述，本研究通过多因素Logistic分析，建立了PP患者剖宫产术中MT预测模型，临床医师可根据MT风险评分预测术中MT发生的风险，做好MT的早期准备工作。本研究的局限性在于：①本研究为单中心研究，纳入患者数量较少，研究结论尚需要大样本、多中心、前瞻性研究进一步论证；②受限于回顾性研究，临床变量获得完全依赖于病历
医学临床研究2021年3月第38卷第3期J Clin Res,Mar.2021,Vol38.N q3・409・
记录，超声影像、出血量估计、输血情况等资料不排除存在偏倚，部分资料如流产史、剖宫产史等获得信息不全，是否对结论存在影响尚需要进一步观察。③
随着产科、重症医学、介入医学的发展，救治PP 引起的产后出血的手段也逐渐增加，该预测模型将来在指导制定相应的诊治流程和规范上提供参考。
[参考文献]
[1]Farshchian J.Castaneda M.Uterine sandwich method:a ca
of posterior placenta previa in an in vitro fertilization pregnan
cy complicated by velamentous cord inrtion[J].Cureus,
2020,12(6)：e8525.
[2]宋丽丽，殷悦，刘丽娟.子宫动脉栓塞术在凶险性前置胎盘伴
胎盘植入剖宫产患者中的应用[J].山东医药,2020,60(25)：
62-65.
[3]Nawsherwan,Khan A・Begum N,et al.Low birth weight,
and low ponderal index mediates the association between pre
eclampsia,placenta previa,and neonatal mortality]〕].Iran J
Public Health,2020,49(4):654-662.什么是整合营销
[4]Pacheco LD,Saade GR,Costantine MM,et al.An update on
the u of massive transfusion protocols in obstetrics]」].Am
J Ohstet Gynecol,2016,214(3):340-344.
[5]李洪玲，李明群，朱剑峰.MT方案在抢救凶险性前置胎盘产后
大岀血中的应用效果[J].中国妇幼保健,2018,33(13):2970-
2972.
[6]Yu SCH,Cheng YKY,T WT,et al.Perioperative proph
(上接第405页)
[5]Wang JH Jiang D,Rao HY,et al.Absolute quantification of
rum microRNA-122and its correlation with liver inflamma
tion grade and rum alanine aminotransfera in chronic hep
atitis C patients^JJ.Int J In f eet Dis,2015,30：52-56. [6]中华医学会肝病学分会.丙型肝炎防治指南(2015年更新版)
[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版)，2015,29(5):1-
19.
[7]Wai CT,Greenson JK,Fontana RJ et al.A simple noninva-
sive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in
patients with chronic hepatitis C[J].Hepatology♦2003,38
(2):518-526.
[8]Lo RC,Kim H.Histopathological evaluation of liver fibrosis
and cirrhosis regression]」].Clin Mol Hepatol,2017,23(4):
302-307.马特乌斯
ylactic internal iliac artery balloon occlusion in the prevention
of postpartum hemorrhage in placenta previa：a randomized
controlled trial[J].Am J Obstet Gynecol,2020,223(1)：117.
el-U7.el3.
[7]Madhubala M.Bilateral internal iliac artery ligation,a rational
choice of surgery in placenta previa,a hospital-bad retro网络游戏名
凉拌海带丝怎么做
spective study on the prevention of hysterectomy and control
of postpartum hemorrhage[J J Obstet Gynaecol India,
2019,69(6):535-540.
[8]Mulla BM,Weatherford R,Redhunt AM,et al.Hemorrhag
ic morbidity in placenta accreta spectrum with and without
placenta previa口].Arch Gynecol Obstet,2019,300(6)：
1601-1606.
[9]Pivano A,Alessandrini M,Desbriere et al.A score to
predict the risk of emergency caesarean delivery in women
with antepartum bleeding and placenta praevia[J].Eur J
Ohstet Gynecol Reprod Biol,2015,195：173-176.
[10]Tanimura K,Morizane M.Deguchi et al.A novel scoring
system for predicting adherent placenta in women with pla
centa previa[J].Placenta,2018,64：27-33.
[11]Choi SJ,Song SE,Jung KL,et al.Antepartum risk factors
associated with peripartum cesarean hysterectomy in women
美女动漫
with placenta previaCJj.Am J Perinatal,2008 ,25(1)：37-41.
[12]Kim JW,Lee YK, al.Development of a scoring
system to predict massive postpartum transfusion in placenta
previa totalis[J].J Anesth,2017,31(4):593-600.
(本文编辑：邓丽萍)[收稿日期]2020-11-12
[9]陈莉，王全楚，王东琳.两种方法检测血清肝纤维化标记物结
果对比分析[J].实用肝脏病杂志，2013(4):360-361.
陕西十大面食
[10]Gatfield D,Le Martelot G.Vejnar CE,et al.Integration of
microRNA miR-122in hepatic circadian gene expression[J].
Genes Dev,2009,23(11):1313-1326.
[1叮穆茂媛，李淳，杨方万，等.microRNA-122在乙型肝炎病毒感染及相关疾病中的研究进展[J].医学研究杂志，2015(1)：
154-157.
[12]牛强，吕伟，赵玮，等.肝硬化患者血清MicroRNA-122含量
与分级关系[J].中华临床医师杂志(电子版)，2015,9(22)：
4120-4123.
[13]姜丹凤，邢同京，黄俊星，等.微小RNA-122和29在乙型肝
炎病毒感染相关肝病中的表达及临床意义[J].中华临床医师
杂志(电子版)，2013,7(03):1085-1088.
(本文编辑：王沪湘)[收稿日期]2019-11-11
