早期诊断阿尔茨海默病中神经心理学量表的研究进展
杜文莹;韩璎
【摘 要】阿尔茨海默病(Alzheimer's dia,AD)是一种以进行性痴呆为特征的神经退行性病变.主观认知下降(subjective cognitive decline,SCD)与轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)是阿尔茨海默病的早期认知损害表现,若能尽早诊断,可以为AD治疗打开一个有效的时间窗.神经心理学量表对认知功能的评估是判断认知功能损害最有效的方法,本文将综述神经心理学量表在阿尔茨海默病早期诊断中的应用.皮肤干燥起皮
【期刊名称】《医学研究杂志》空调如何移机
【年(卷),期】2017(046)001
【总页数】抗疫电视剧3页(P5-7)
【关键词】社会人网名阿尔茨海默病;主观认知下降;轻度认知障碍;神经心理学量表
【作 者】杜文莹;韩璎
【作者单位】100053 北京,首都医科大学宣武医院神经内科;100053 北京,首都医科大学宣武医院神经内科
【正文语种】中 文
【中图分类】R74
阿尔茨海默病(Alzheimer′s dia, AD)是一种以进行性痴呆为特征的神经退行性病变。轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI)是介于正常衰老与痴呆之间的过渡状态，遗忘型轻度认知障碍(amnestic mild cognitive impairment, aMCI)是进展为阿尔茨海默病的高危因素[1]。在Jia等[2]的流行病学调查中发现MCI在中国65岁及以上人群中的发生率高达20.8%，意味着在中国大约有2386万≥65岁的人患有MCI。在65岁及以上的人群中痴呆以及AD的发生率达到5.14%和3.21%，相比1980～2004年发生率有所增加[3]。美国国立衰老研究院和阿尔茨海默病协会(National Institute on Aging and Alzheimer′s Association, NIA-AA)将AD的发生阶段分为临床前阶段(AD pathophysiological process, AD-P)及临床阶段(AD clinically obrvable syndromes, AD-C)，AD-P第3阶段除有淀粉样蛋白沉积和神经元变性外，还存在主观认知下降(subjective cognitive decline, SCD)。SCD是AD在认知方
面的首要表现，AD-C又分为MCI及AD阶段。如果可以找到AD-P与AD-C之间的对应关系，尽早的做出诊断，可以为AD治疗打开一个有效的时间窗[4,5]。认知功能的损伤为AD的早期临床表现之一，而神经心理学量表对认知功能的评估是判断认知功能损害最有效的方法，本文将综述神经心理学量表在阿尔茨海默病早期诊断中的应用。
主观认知下降(SCD)是AD在认知方面的首要表现。由于测试的敏感度低、特异性差等因素，细微的认知下降很难通过一些常用的认知测试确诊[5～7]。经过多项研究小组测试发现自我认知测试问卷项目中记忆区域应占主导约为60%，然后为管理能力(16%)以及注意力(11%)[8]。Koppara等[9]也研究发现主观记忆下降是主观认知下降的重要组成部分，主观记忆下降意味着客观认知下降以及意外性痴呆。因此以记忆问题为主要内容的记忆改变量表(the memory alteration test, MA@T)可以区分SCD， aMCI以及AD，但是其总体评价不全面且敏感度及特异性受分数界值的影响[10]。瑞典哥德堡大学萨尔格学院主观认知评价量表(Sahlgrenska academy lf- reported cognitive impairment questionnaire, SASCI-Q)通过每日测评自身认知功能有效区分SCD和AD患者[7]。特征捆绑任务(feature binding task)能够确诊短期记忆捆绑(short-term memory binding，STMB)损伤并且检测出细微的认知功能下降，但二者均未予临床应用[11]。知情者感觉患者认知下降比自我感觉更有预测性
[5]。老年人认知功能减退知情者问卷(informant questionnaire on cognitive decline in the elderly，IQCODE)为研究较多的一项量表并且多数研究表明其不受教育程度、文化背景以及病前能力等因素的影响[12]。IQCODE具有一定鉴别SCD、aMCI以及AD的能力，即能够有效区分AD与SCD或MCI，但无法区分SCD和MCI[13,14]。IQCODE能够确定个体的痴呆启动阶段，尤其是针对有发展为痴呆高危因素的个体，但是IQCODE测试的是参与者每天的记忆、学习以及对于问题的解决，侧重于询问患者的功能活动而非损伤，其应用范围狭窄。如果其分数高可能意味着抑郁或痴呆，需要临床进一步诊断，换言之其诊断的特异性差。因此IQCODE单独应用准确性欠佳，多作为辅助工具[15]。此外还有从知情者以及自身两个角度设计的问卷:主观认知下降问卷(subjective cognitive decline questionnaire，SCD-Q)。该问卷由知情者角度(TheirCog)和自身角度(MyCog)两部分组成。其中TheirCog部分更具有实用价值，它可以有效鉴别SCD与健康认知的人群，TheirCog提示认知损伤者发展为AD的可能性更高。关于MyCog部分是否可以有效鉴别SCD与健康认知人群尚存在争议。总体来说从双角度进行认知评估的SCD-Q是筛查主观认知下降的有效方式[16,17]。但是以上量表未广泛应用于临床，原因为SCD临床表现的多样性需要量表从多方面进行多元化评估，而现有量表则集中于记忆损害的测试，其评估范围不够全面。其次关于SCD的我老婆的妹妹
量表未做大样本多中心研究，未建立不同地区与人群的标准化常模。Rabin等[8]的研究表明量表的选择要从可及性、管理的便捷性以及老年认知过程中量表的使用频率三方面综合考虑。针对SCD量表需通过的每日的认知评估来判断是否存在主观认知下降，就使用频率而言，其应用受限颇多。综合而言确诊SCD的神经心理学量表发展空间较大，需更多的临床以及基础研究制定出针对SCD更为细化与敏感的量表。
轻度认知障碍(MCI)是介于正常老化与痴呆的一个过渡阶段，应用于检测此阶段的认知功能的神经心理学量表较多[18,19]。其中简易智能状态量表(mini-mental state examination, MMSE)是目前应用最广泛的一种量表，具有敏感度好、操作方便等优点，但对于认知损害较重时感性高并且它的评价分数受到教育程度的影响，教育程度高的人可能有假阴性，反之则可能有假阳性[19]。大样本研究表明我国针对文盲、小学毕业、初中毕业的MMSE分界值分别为19、22、24，敏感程度更高[20]。自从2005年以来，蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive asssment scale, MoCA)在临床工作与科研应用中十分广泛，该量表强化了各项认知功能评估方法，主要用于筛查有轻度认知功能下降主诉，但是MMSE评分在正常范围的老年人[18，21]。多项研究结果表明MoCA的评价效果与筛查功用明显优于MMSE，但也有部分研究表明此结果不成立[18,22]。在Yu等研究中，可能由于语言文化不
同以及国内外教育程度差异，MoCA在检测MCI的效果并未优于MMSE。因此，量表的选择应结合本地区的实际情况加以应用。MoCA评分也受到教育程度的影响，在Lu等[23]的研究中发现针对文盲，小学毕业，初中毕业MoCA最佳分界值分别为13、19、24。针对MoCA的研究方面较多，Cecato等研究发现MoCA中并非所有项目都对鉴别MCI具有实际意义。计数、辨认现金、连续减7运算，词语回忆以及定向力项目可以有效鉴别MCI与AD；词语重复、倒数计数、连续减7运算、短语、口语频率、抽象概念以及词语回忆项目可以鉴别MCI与认知健康群体。将MoCA中的项目如上进行一定程度精简后，其检测准确性并未下降，而当临床应用时间受限时，可以考虑适当筛减项目[21]。因此，MoCA的应用更为方便灵活。
延迟回忆是鉴别MCI、AD和正常认知群体的主要特点[19,22]。听觉词语学习测试(auditory verbal learning test, AVLT)包括即刻回忆、短延迟回忆、长延迟回忆以及线索回忆再认等主要内容，可以有效鉴别AD或MCI与正常认知群体[24]。而且AVLT的应用不受教育水平的影响并且在诊断和预测疾病方面的稳定性更强。AVLT中不同的项目可以评估受试者记忆损害的类型，其独特的优势在于可以有效鉴别遗忘型轻度认知障碍与血管型轻度认知障碍，前者记忆损伤重于后者。记忆及执行功能筛查量表(memory and executive screening, ME
S)主要包括长句的3次即刻回忆，短延迟、长延迟回忆，执行功能筛查等方面，量表内容简单，但涵盖记忆评估项目全面，对aMCI的识别作用比MMSE更强，诊断准确性更高。MES完成测试平均耗时约7min，耗时短，敏感度与特异性高，对轻中重度认知功能损害患者均有较好的鉴别能力，受教育程度影响少，易于被各种文化程度的受试者接受[22]。综合而言，针对检测MCI的神经心理学量表较多且在临床应用较为广泛。多数研究从量表功能丰富、使用的便捷性以及不同量表的比较等角度出发，使得量表的应用更为灵活与方便。但是上述研究多未做大样本调查，因此需要更多的临床试验来证明其结论的准确性。
阿尔茨海默病是一个连续发展的病变过程，如果能及早发现并进行干预可以有效减缓其发病过程。针对检测SCD的量表多应用于科研中，因此制定出能应用于临床诊断SCD的量表是必要的。SCD的新近开始比SCD持续状态更易发展为MCI与AD[5]。因此长时间的认知检测是很有必要的，且随时间的多次测试比单一的测试结果更准确更有助于临床诊断。目前用于诊断MCI的量表较多且趋于成熟，多数研究为不影响其准确性的前提下简化测试方法以使其更好的应用于临床。教育水平高的人发展为痴呆和AD的风险更低，量表的评估分值应结合个体的教育水平综合考量，因此多种量表的联合应用可有效提高诊断的准确性。但无论是SCD还是MCI的诊断，神经心理学量表评价是一方面，临床诊断还应结合临床症状
以及包括影像学检查的生物标志物的检测。
【相关文献】
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1 韩璎, 郎悦. 轻度认知障碍和阿尔茨海默病静息态功能磁共振成像研究进展[J]. 神经疾病与精神卫生, 2010, 10(3):293-296
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3 Jia J, Wang F, Wei C, et al. The prevalence of dementia in urban and rural areas of China[J]. Alzheimer′s Dement, 2013, 10(1):1-9
4 韩璎. 解读NIA-AA新理解对于阿尔茨海默病的二级预防理念影响[J]. 医学研究杂志, 2014, 43(8):1-3
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