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2020年经导管左心耳封堵术治疗：现有证据、指南与焦点问题（全文）
● 引言
心房颤动（atrial fibrillation，AF）是一种常见的心律失常，是缺血性卒中的重要危险因素。中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会共同撰写的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015》[1]指出：（1）AF患病率随着人口老龄化而增加；（2）AF是缺血性卒中的独立危险因素，特别是随着年龄的增长，25％高龄患者的卒中发生与AF相关；（3）长期口服抗凝药（oral anticoagulation，OAC）华法林，可以显著降低AF患者的卒中风险；（4）与华法林相比，新型口服抗凝药（new oral anticoagulants，NOACs）可产生类似或更大幅度的降低风险的作用，尤其是对于出血性卒中。2016年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC ）"心房颤动管理指南"[2]提示，20%~30％缺血性卒中患者在事件发生前、发生期间或发生后诊断为AF。《〈中国心血管病报告2018〉概要》[3]指出，在中国年龄和性别校正后的人群中AF患病率为0.77%，≥ 60岁人群的患病率为1.83%。2014年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC ）／美国心律协会（Ameri
can Rhythm Society，HRS ）"心房颤动患者管理指南"[4]中推荐CHA2DS2-VASc评分为卒中和体循环栓塞风险为中-高危的AF患者需OAC治疗，以预防卒中。然而，这一有效预防措施并没有得到充分落实，不规范治疗导致的安全性问题也是需要考虑。有研究证实[5,6,7]，中国人CHA2DS2-VASc评分≥ 2的AF患者接受抗凝治疗比例为12.7%~36.5%，接受抗凝治疗患者1年内停药比例高达44.4%。
左心耳（left atrial appendage，LAA）被认为是AF患者血栓栓塞的主要来源[8]，而左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）是不能长期抗凝治疗的AF患者进行卒中预防的一种替代治疗策略[9]。随机对照研究的长期随访结果和观察性队列研究的数据均证实，与华法林抗凝治疗相比，LAAC能够减少AF患者缺血性卒中的风险。
你的眼神歌词● 左心耳封堵术有效性和安全性的新证据及相关问题的讨论
大北山VPFLAAC早期临床研究主要是PROTECT-AF试验[10]和PREVAIL试验[11]，研究对象为血栓栓塞风险高、适合长期抗凝治疗、术后可接受抗凝治疗方案的AF患者。研究证实，在卒中风险为高危的AF患者中，LAAC在减少心脑血管不良事件复合终点方面优于华法林。新近的临床数据包括2项有长期随访结果、随机、大样本的临床试验和他们的荟萃分析，LAAC前
冬笋香菇瞻性观察队列研究结果，以及大型注册研究结果，其目的是进一步评价LAAC的安全性、有效性和长期预后。
长白山好玩吗PROTECT-AF试验是一项多中心、随机的非盲研究[12]，随访时间（3.8±1.7）年。研究证实LAAC对减少卒中、体循环栓塞和心血管死亡复合疗效终点不劣于或优于华法林治疗，LAAC能够减少心血管死亡率和全因死亡率，组间安全性事件发生率基本相同。
PROTECT-AF和PREVAIL试验的Meta研究[13]是通过对长期随访数据的分析，进一步评估和比较适合抗凝治疗的AF患者LAAC和华法林抗凝治疗的效果，分析结果显示主要疗效终点事件（心血管／不明原因死亡、卒中或体循环栓塞）发生率二者相似；各种原因的卒中和体循环栓塞事件发生率二者也相似；缺血性卒中和体循环栓塞发生率数值上有差异，但差异无统计学意义；出血性卒中、致残性／致死性卒中、心血管／不明原因死亡、全因死亡和术后出血事件发生率，LAAC治疗患者较低。
PROTECT-AF试验和PREVAIL试验的汇总（Pooled）分析[14]显示，术后6个月药物治疗结束后LAAC患者大出血显著减少，以胃肠道出血和颅内出血减少为主。变暖的地球
ASAP试验[15]是一项对有抗凝治疗禁忌证的AF患者接受LAAC安全性和有效性的前瞻性、多中心观察性长期随访研究，术后双联抗血小板治疗6个月，之后单一抗血小板治疗，平均随访时间为55.4个月。结果显示，缺血性卒中或体循环栓塞年发生率为1.8%，比CHADS2评分相同、单一阿司匹林治疗的AF患者人群的预期事件发生率降低约75%。
美国左心耳封堵设备上市后的早期临床应用[16]是一项多中心、前瞻性注册研究，目的是评估临床应用时的手术安全性和并发症发生率。手术成功率为95.6%，平均手术时间为50 min；并发症发生率为1.36%，其中需干预治疗的心包积液发生率为1.02%，手术相关的卒中、死亡率均为0.078%，器械栓塞发生率为0.24%。
EWOLUTION注册研究[17]是一项前瞻性、多中心、观察性研究，人群年龄较大，卒中和出血风险高，多数患者存在抗凝治疗禁忌。2年的随访结果显示，卒中发生率为1.3/100患者年，与历史数据相比减少83%；主要非手术出血事件发生率为2.7/100患者年，与历史数据相比减少46%；卒中和出血率较历史数据持续降低，早期停止抗栓治疗的患者出血率较低，早期停用双联抗血小板治疗的患者出血率最低。4.1％的患者观察到设备相关血栓，与随访期间的药物治疗无关。
乐观向上的名言
Amulet全球观察性注册研究[18]是一项大型前瞻性、非随机对照研究，纳入了血栓栓塞和出血高危AF患者，其中83％患者有抗凝治疗禁忌证。主要手术并发症发生率为3.2%，包括心包积液或心包压塞（1.2%）、血管并发症（0.9%）、围手术期卒中（0.2%）、死亡（0.2%）及围手术期设备相关栓塞（0.1%）。出院时，54％患者接受双联抗血小板治疗，18.9％采用抗凝治疗，23％采用单一抗血小板药物治疗，2％无抗栓治疗。62％患者术后（2.4±0.8）个月接受经食管超声心动图（transophageal echocardiography，TEE）随访，残余漏发生率1.8%，设备血栓发生率1.5%，晚期器械栓塞发生率0.1%。术后7 d至3个月内心血管死亡、缺血性卒中、体循环栓塞的复合终点发生率为1.4%。
