在明显的区域异质性，缺乏标准化、规范化的临床诊疗路径。房颤管理指南为这一疾病的规范化诊疗提供了可靠依据，其变迁与发展也体现了我们对该疾病认知的进步，为进一步降低疾病负担，提高房颤诊疗水平和医疗服务质量，我们应始终坚持以患者为中心，以循证医学证据为导向而不断上下求索。
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（收稿日期：2020-12-10）
（本文编辑：安静）
左心耳封堵评价
蒋汝红，蒋晨阳（浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科，浙江杭州 310016）关键词：心房颤动；左心耳封堵；卒中；预防；抗凝；联合术式
中图分类号：R541.7+5 文献标识码：A 文章编号：1008-1070（2021）02-0123-05 doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2021.02.003
野外垂钓心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的快速性心律失常之一，其最大的危害为脑卒中和体循环栓塞，可显著增加病死率及致残率，给社会和患者家庭带来沉重的负担。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的年发生率约为5%，是无房颤患者的2～7倍[1]。大部分房颤患者需要预防性抗凝治疗以降低卒中/体循环栓塞的风险，然而长期抗凝治疗存在潜在的出血风险，严重者同样可危及生命，特别是合并高出血风险的患者[2]。
在非瓣膜性房颤患者中，文献报道90%的左心房血栓位于左心耳[3-4]。针对左心耳的手术干预可有效降低房颤患者的卒中风险，主要方法包括外科左心耳切除/封闭术和经导管左心耳封堵术。由于外科手术创伤较大，所以多在心脏外科手术时一并
进行，较少单独进行。左心耳封堵术通过穿刺股静脉和房间隔，将封堵装置送至左心耳，从而达到封闭左心耳的目的，是一种微创的手术。21世纪初，WATCHMAN封堵器的Pilot研究首先公布了该器械封堵左心耳的安全性[5]。近20年来，左心耳封堵术已经逐渐成为临床上预防非瓣膜性房颤患者发生卒中的重要手段之一，PROTECT AF [6]、PREV AIL [7]、ASAP [8]、EWOLUTION [9]等多项大型临床研究一致证实左心耳封堵术可作为华法林的替代方案预防卒中。本文就左心耳封堵术的若干热点话题进行相关论述。
1 左心耳封堵术的患者选择
对于合并高卒中风险的房颤患者，应长期接受口服抗凝治疗，但当抗凝治疗造成出血的风险过高时，可考虑左心耳封堵术。换句话说，房颤患者要符合下列两个条件：①高卒中风险；②高出血风险。这类患者一方面需要长期口服抗凝药物，而另一方面却因长期抗凝风险大、存在禁忌证或不愿意而不适合长期口服抗凝药物。
目前主要采用CHA2 DS2-V ASc评分评估卒中风险，当男性≥2分、女性≥3分时即为高风险，且风险与评分呈正相关。另外，经食管心脏超声检查（transophageal echocardiography，TEE）或心房CT 等检查提示左心耳内血栓形成、心房消融致左心耳隔离的患者，亦属于卒中风险较高人群。
不适合长期口服抗凝药物治疗的情况主要包括口服抗凝药物期间曾发生大出血事件、HAS-BLED 出血评分≥3分等。对于口服抗凝药物期间出现卒中或系统性栓塞事件者，以及依从性差或不愿长期服药的患者，亦可考虑左心耳封堵术。
2 左心耳封堵和非维生素K拮抗剂口服抗凝药物比较，孰优孰劣
基于指南推荐，目前接受左心耳封堵术的患者，除了存在较高的卒中风险外，多合并较高的出血风险，因此在临床上开展左心耳封堵术与口服抗凝药物的对比研究存在一定的实际困难。PROTECT AF 孕妇梦见钓鱼
和PREV AIL等研究的长期随访证实，与长期服用华法林相比，左心耳封堵术能够显著降低患者心血管死亡、卒中或系统性栓塞复合终点的发生率，并降低了出血性卒中和全因死亡率[10]。
非维生素K拮抗口服抗凝药物（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）的研制成功及临床应用，为房颤人群的卒中预防带来了重大进步。特别是抗凝安全性方面，与华法林相比，NOAC可减少出血性卒中的发生并降低死亡率[11]。
PRAGUE-17研究[12]是第一项已发表的直接对比左心耳封堵和NOAC（主要为阿哌沙班）的前瞻性随机对照非劣效性研究，研究对象为中高危卒中风险的非瓣膜性房颤患者，合并以下情况：①既往有需干预的出血事件；②服用抗凝药物期间发生心源性栓塞；③CHA2DS2-V ASc≥3分，同时合并HAS-BLED≥2分。经过近20个月的随访，左心耳封堵组的复合终点（卒中或短暂性脑缺血发作，系统性栓塞，出血，心血管死亡，器械并发症等）不劣于NOAC。
从卫生经济学角度来看，最初左心耳封堵术前期成本高于华法林和NOAC 等药物治疗，但经过约10年的发展，左心耳封堵术的生命质量调整年限变得更长，总成本更低，这使左心耳封堵术成为预防房颤患者卒中的最具成本效益比的治疗策略[13]。
3 左心耳封堵术后的抗栓策略
既往研究报道的左心耳封堵术后抗栓策略不尽相同，这可能与入选时期、入选人群、封堵器类型、抗凝药物更新等有关。早年PROTECT AF[6]和PREV AIL研究[7]中的抗凝方案为阿司匹林+华法林45d，在经TEE排除器械相关血栓（device-related thrombus，DRT）及封堵不满意等情况后，改为阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板直至术后6个月，然后长期阿司匹林维持。然而在真实世界中，EWOLUTION研究对47家中心共1025例植入WATCHMAN的病例进行统计，纳入人群中术后抗凝比例仅为27%，另有60%的患者采用双联抗小板药物治疗，7%采用单个抗血小板药物治疗，6%的患者无抗凝或抗血小板治疗，随访1年缺血性卒中发生率为1.1%。ASAP研究纳入抗凝禁忌患者，术后抗栓方案为双联抗血小板药物6个月，随后采用阿司匹林维持，缺血性卒中发生率为1.7%/年[8]。较大样本的Amplatzer Cardiac Plug（ACP）封堵器相关研究中，术后采用双联抗血小板药物1～3个月，单个抗血小板药物至术后6个月，然后个体化选择是否继续抗栓，随访1年后，DRT发生率为3.2%，但均无缺血性卒中发生[14]。
迄今为止，左心耳封堵术后的抗栓策略还在继续探索之中，并未有定论，但大致可划分为三个阶段：①术后短期用药阶段；②双抗血小板药物治疗至术后6个月；③长期单抗血小板维持。用药策略的差异主要为术后短期用药阶段（术后6～12周），建议根据患者的出血风险、抗凝药物禁忌证、封堵
器类型等综合考虑[15]。对于出血风险相对低的患者，可考虑抗凝+单抗血小板药物治疗3个月，可能有助于减少DRT的形成，也可考虑单选NOAC 6～12周，这种单用NOAC的策略在国内许多中心已广
泛采纳，安全方便。短期用药阶段结束后的首次TEE 复查至关重要，若无明显残余分流，可进入双抗血小板阶段；若残余分流＞5mm或发生DRT，需继续抗凝治疗。
4 左心耳封堵“简化”术式
在左心耳封堵术开展初期以及大部分临床研究中，均采用全身麻醉、气管插管下进行。全身麻醉具有患者体验舒适、术者操作从容、监护较为全面等优势；但亦存在需要麻醉医生全程参与、手术较为费时、手术费用增加等缺点，这些缺点在国内更为突出。随着左心耳封堵术的广泛开展和术者经验的不断积累，不少中心开始探索“简化”术式，主要包括深度镇静+ TEE指导/心腔内超声指导、局部麻醉+ TEE指导/心腔内超声指导，局部麻醉+单纯数字减影血管造影指导等术式。在国内不少大中心，由于手术量较大，“简化”术式颇受欢迎。
深度镇静通过给予丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定、芬太尼等药物，必要时采用口咽通气管保护，较全身麻醉气管插管省时省费用。已有不少研究报道深度镇静下左心耳封堵术是可行的[16]。笔者团队的经验是，术前充分评估患者的耐受度、TEE测量左心耳大小和左房CT三维重建（以明确左心耳形态、结构和大小），术中封堵器到位后经TEE评估封堵效果，可以缩短深度镇静下 TEE检查造成不适的时间，有助于手术顺利完成。
心腔内超声除了费用较高外，有诸多优点，如可实时指导左心耳封堵过程、多角度评价封堵效果，相
较于 TEE，患者的舒适度和配合度得到大幅提高，非常适合“简化“术式。VELAGAPUDI等[17]系统性分析比较心腔内超声指导和TEE指导左心耳封堵术的差异，纳入5项对照研究共计1157例患者（心腔内超声391例，TEE 766例），包括WATCHMAN、ACP、Amulet封堵器，两组在急性期手术成功率、手术时间、透视时间、并发症发生率等方面差异均无显著性，提示心腔内超声指导左心耳封堵是有效的。随着心腔内超声的广泛应用，国内亦有中心开始探索心腔内超声指导下无射线左心耳封堵术式，在采用LAmbre封堵器等盘式封堵器时具有可行性[18]。
在不能稳妥开展全身麻醉或经食管心动超声的中心，也可探索单纯数字减影血管造影指导下ACP
封堵器植入术。YUNIADI等[19]报道了单纯数字减影血管造影组（25例）和全身麻醉+ TEE指导组（28例）的对比，两组植入成功率均达96%，在75周的随访中，两组卒中事件、死亡等终点事件差异并无显著性。
5 房颤导管消融+左心耳封堵联合术式
目前大量的临床研究和实践已证实，导管消融治疗可显著减少房颤发作、降低房颤负荷，提高房颤患者的生活质量[20-21]。遗憾的是，由于房颤是增龄性疾病，导管消融治疗的远期成功率仍不完全令人满意[22-23]。对于房颤消融术后未复发的患者如何进行抗凝，目前缺乏有力的临床证据。有指南基于卒中危险评分推荐即高危患者（CHA2DS2-V ASc评分≥2分）在导管消融术后无论房颤复发与否，均
需行抗凝治疗[24]。但术后长期抗凝增加了出血风险。临床消融术后长期抗凝的比例比预期低，许多患者自行停用口服抗凝剂，随着术后随访时间逐渐延长，抗凝比例更低。术后抗凝不规范对于高卒中风险患者存在较大的潜在风险。另外不可忽视的是，消融术后未复发患者中存在不少无症状房颤患者。DISCERN AF研究提示消融术后无症状房颤/有症状房颤的比例显著增高[25]，而高卒中风险人群的导管消融远期复发率亦相对较高[26]。因此，对于接受导管消融治疗的高卒中风险患者，无论临床随访结果如何，对卒中预防的重要性不可忽视。
导管消融和左心耳封堵术均为穿刺股静脉、房间隔途径，两种术式联合，在技术操作方面都是成熟的。对于有房颤转律希望以及高卒中风险的房颤患者而言，“一站式”联合手术策略是切实可行的。该术式可在转复心律、解决心脏节律问题的同时，减少栓子形成，减少卒中的发生。早在2012年，SWAANS等[27]报道了30例患者在导管消融后行TEE指导下WATCHMAN左心耳封堵，急性封堵成功率为100%；术后6个月随访时，23%的患者存在较小残余漏（＜5mm），其余患者均完全封堵；术后1年随访时，无患者出现卒中事件，70%的患者无房颤复发。随后的较大样本研究陆续报道了包括射频消融和冷冻消融联合WATCHMAN或ACP封堵器的联合术式，均显示该手术策略具有可行性，但在安全性方面并不一致[28-30]。在近期报道的大样本多中心前瞻性研究中，349例患者（56%为阵发房颤）接受“一站式”联合术式，围术期并发症（包括心包渗出、栓塞事件等）发生率为2.2%，远低于PROTECT AF、PREV AIL、EWOLUTION等研究；长期（3年）
随访结果显示，49%的患者无房颤复发，术后年卒中发生率为0.9%，提示该术式的急性期/远期终点均是可接受的[31]。
目前对于“一站式”联合术式的关注点主要包括：①需在导管消融和左心耳封堵术二者经验皆丰富的中心开展，有助于提高手术的有效性和安全性；②联合术式不能以牺牲房颤消融成功率为代价，否则选择单纯左心耳封堵即可；③联合术式中，理论上房颤消融可导致左房僵硬综合征而引起左房压升高，而左心耳封堵则可进一步增加左房压，上述双重因素对肺动脉压的确切影响有待研究；④基于消融和左心耳封堵的术后抗栓策略，患者在联合术式术后需2～3个月的抗凝治疗；⑤有研究关注到术后早期存在新发残余漏现象，不过大部分可在远期随访中改善[32]；术中需综合考虑心肌水肿、心肌重构致左房压变化等因素；⑥存在单次手术费用较高的问题，医疗保险支付困难。
6 小结与展望
左心耳封堵术目前已日趋成熟，为卒中出血双重高风险的房颤患者预防卒中提供了治疗选择。对于临床医生而言，如何选择合适的患者使其真正获益至关重要，也关系到该预防性治疗手段能否长期发展而造福患者。随着临床经验的积累，封堵器械的改进，科学严谨的操作流程培训的开展，相信在手术操作难度、并发症控制方面将会继续改善。左心耳封堵术后的抗栓方案目前还在继续探索中，左心耳封堵术是否适用于更广泛的非瓣膜房颤患者的卒中预防，还需要更多的临床研究证据。
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（收稿日期：2020-11-05）
呼伦贝尔大草原原唱
（本文编辑：安静）
心房颤动抗凝治疗的思考
付路，薛玉梅*（广东省人民医院心内科，广东广州 510000）
关键词：心房颤动；冠状动脉粥样硬化性心脏病；肾功能不全；卒中；抗凝治疗
中图分类号：R541.7+5 文献标识码：A 文章编号：1008-1070（2021）02-0127-04 doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2021.02.004
心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的快速性心律失常，目前全球患病率为2%～4%，随着人口老龄化日趋严重以及临床对房颤的深入研究，预计这一数字将进一步增长 [1]。房颤患者的卒中风险较普通人群高近5倍，房颤相关缺血性卒中的病死率及致残率几乎是无房颤卒中患者的2倍[2]。因此对房颤患者的抗凝管理是预防卒中的重点工作之一。房颤患者应用口服抗凝药物（oral anticoagulation，OAC）可有效降低其卒中和死亡的风险，是房颤患者管理的基石。对于大多数不伴中度或重度二尖瓣狭窄或人工机械性心脏瓣膜的房颤患者，OAC一般选择维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）（如华法林）和非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，
NOAC）。尽
管大多数指南建议将NOAC作为一线OAC，但对于某些卒中和出血风险较高的房颤患者，由于在NOAC 的临床随机试验中的代表性不足或相关研究尚未进行，仍需谨慎。本文主要概述当前老年房颤、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery dia，CAD）合并房颤以及慢性肾脏病（chronic kidney dia，CKD）合并房颤等卒中和出血高危患者的抗凝治疗策略。
2020年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）/欧洲心胸外科协会年会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）房颤管理指南倡导的简单且更好的房颤护理整体途径（the simple Atrial fibrillation Better Care，ABC）中，A主要指抗凝治疗预防卒中，明确指出对房颤患者采用OAC可有效降低其卒中和死亡的风险，是房颤患
基金项目：国家重点研发计划子课题（2018YFC1312501，2018YFC1312502）；国家自然科学基金面上项目（81870254）*通信作者，E-mail:
