显微外科的相关研究进展
【摘要】随着显微外科技术的发展，其应用领域越来越广泛，在肢体软组织缺损的重建，淋巴水肿的治疗等方面都起着举足轻重的作用。血管的间断针线吻合法仍被称为“金标准”吻合法，吻合技巧及方法与血管吻合后的通畅率息息相关。血管吻合模型的应用，关系到外科医生对显微外科技术的熟练掌握和合理应用。本文将对以上几方面进行综述，以期为临床提供参考。
【关键词】显微外科；超级；血管吻合； 动物模型
显微外科是指需要使用手术显微镜进行手术的外科。1960年Jacobson和Suarez成功地用手术显微镜进行了犬颈动脉的吻合[1]，拉开了显微外科的序幕。为了提高显微缝合技术，改善缝合成功率，人们进行了大量的研究，现综述如下：
一、血管吻合方法的相关研究
现有血管吻合方法多达7类 20种扞格不入[2]，传统的间断吻合法仍是“金标准”[3 ]。为了保证血管缝合的质量，大家进行了许多研究和改进。
Pachter 等[4]报道在大鼠模型上通过对比研究发现，微创缝合与外翻缝合法效果相当。Watanabe等[5]报道了后壁优先的缝合方法，可清晰的显露管腔。有人报道[6]，缝合血管时连续缝合两针，第二针不出针，可有效保持血管壁外翻。Hsieh等[7]射手女金牛男报道，采用内膜套折叠技术可实现内膜与内膜间的安全接触。
当出现血管口径不匹配时，根据口径相差的程度，有斜切口、鱼口切口、端侧吻合等多种缝合方法[8]。Odobescu 等[9]报道采用水平褥式缝合技术，在尸体标本上吻合口径比为1.5:1的动脉，可获得良好外翻和对合。Jean博士[10]报道了第一例大血管端侧吻合术，用于治疗血管闭塞性疾病的旁路移植。目前的研究表明，在动脉和静脉的端侧吻合和端端吻合中，血栓形成和皮瓣坏死的风险没有统计学差异[10、11]。围绕端侧吻合技术的另一个关注点是吻合角和最佳的血管切开方法。研究证实，吻合角最好为90°或更小，与流动方向有关[11]。移植血管与受体血管结合的方式有多种，如狭缝、打孔、椭圆技术等[10，12]，效果相差无几。
二、动物模型
最基本的模型有包含直径小于0.8 mm的粘贴硅胶管的练习卡，可用于练习超级显微手术口
径血管的吻合[13]。在鸡大腿模型中，坐骨动脉和静脉的分支直径在0.3-0.5毫米之间，允许在生物亚毫米级血管上操作宅基地永久转让协议[14]。另外，鸡翅远端的桡侧动脉也适宜进行血管吻合的模拟训练梦的怒放[15]。非活体生物模型使受训者可以收到和对人类患者操作几乎相同的触觉反馈，成本低。
活体生物模型以大鼠为主。Yin等[16]报道了利用大鼠腹主动脉、髂总动脉和骶中动脉成功建立端-端、端-侧、侧-侧吻合的综合微血管训练模型，可同时练习多种缝合方法。Ozkan等[17]报道，大鼠腹壁下动脉穿支皮瓣的血管蒂直径与人的穿支血管、淋巴管和指动脉的口径相仿，适合显微缝合练习。
三、 超级显微外科广式煲仔饭的做法
2010年，Koshima将超级显微外科定义为“一种对0.3～0.8mm的血管和单个神经束进行显微吻合，以及对这些小于0.3至0.8毫米的小血管进行显微外科分离的技术”[18]。这项技术提供了解剖和吻合小口径结构的可能性。
1996年，Koshima等人[19]首次报道了使用超级显微外科技术进行淋巴静脉吻合的经验。
因为皮下小静脉的静脉压较低，可以减少静脉反流，皮下淋巴管和小静脉成为了淋巴管-静脉吻合（LVA）的首选。Campisi等人[20]调查了1800名接受LVA治疗的外周淋巴水肿患者，发现87%的患者主观症状改善。但一些研究结果不太理想，认为肢体的体积没有减小 [21]。移植自体淋巴结（VLNT）是将含有带血供淋巴结的游离组织瓣从身体外周的一个供区转移到水肿肢体的软组织缺损或非解剖区，以重建淋巴回流。
Koshima等于1989年首次报道了穿支皮瓣的应用[22]。这些穿支皮瓣都携带有源动脉，使得血管口径更粗，方便吻合，降低吻合失败的风险。随着超级显微外科的发展，小血管吻合技术的掌握，不携带源动脉的真正穿支皮瓣应用越来越广泛。Suh 等[23]油条包麻糍报道，采用超级显微外科手术方法，用穿支皮瓣进行功能重建，提供带有良好血供的组织，覆盖糖尿病足缺损，效果良好。Hong 等[24]应用穿支-穿支吻合的超级显微外科技术，修复膝关节皮肤软组织缺损，提供了更多的受区选择。以穿支为受区血管，解剖穿支血管所需的时间较短，皮瓣不需要长的蒂，不受大动脉状况的限制，最大限度地降低了大血管损伤的风险，为保肢治疗提供了一种新的选择。
总之，尽管有缝合方法的不断创新，传统的间断针线吻合法仍是“金标准”吻合法[3]。随着
超级显微外科的出现和发展，极大地扩大了显微外科的手术范围，对多种手术产生了巨大的影响，该领域还有进一步发展和应用的潜力。随着技术设备的发展，各种血管吻合模型的应用，手术时间和学习曲线将进一步缩短，超级显微外科的应用将更加广泛。
参考文献：
[1] Masia J, Olivares L, Koshima I, et al. Barcelona Connsus on Supermicrosurgery[J]. J Reconstr Microsurg, 2014,3(1):53–58.
[2]宋建星, 郭恩覃. 微型血管吻合夹与针线吻合方法的比较研究[J]. 中国修复重建外科杂志, 2001,15(5):312 – 314.
[3] Turan T, Ozcelik D, Kuran I, et al. Eversion with Four Sutures: An Easy, Fast, and Reliable Technique for Microvascular Anastomosis[J]. Plastic Reconstr Surg, 2001, 107(2):463-470.
[4] Pachter MR, Johnson SA, Basinski DH. A Comparison of the Minimal-Touch Technique and the Eversion Technique for Microvascular Anastomosis in a Rat Model[J].
J Reconstr Microsurgery, 2017,33(2):97-102.
[5] Watanabe H, Ueda K, Ohkouchi M, et al. Posterior-Wall-First Continuous Suturing Combined with Conventional Interrupted Suturing for Microvascular Anastomosis[J]. J Reconstr Microsurgery, 2006,22(8):617-623.
[6] Hui‐Kuang Huang, Jung‐Pan Wang, Yuan‐Kun Tu. A modified "interrupted" method with resting of the suture needle on the vesl wall for microvascular anastomosis[J]. Microsurgery, 2020,40(1):89–90.
[7] Hsieh TY, Huang YH, Chang FS, et al. A Secure Technique for Microvascular Anastomosis in Arteries with Intimal Disction[J]. Ann Plast Surg, 2016, 76(4):420-423.
兰州旅游
[8] Turker T, Tsai TM, Thirkannad S. Size discrepancy in vesls during microvascular anastomosis: two techniques to overcome this problem[J]. Hand Surgery, 2012, 17(3):413-417.
[9] Odobescu A, Moubayed SP, Daniels E，et al. Horizontal mattress technique for anast
omosis of size-mismatched vesls[J]. Plast Surg, 2015,23(2):100-102.
[10] Ooi A, Butz D, Fisher S, et al. Geometric Three-Dimensional End-to-Side Microvascular Anastomosis: A Simple and Reproducible Technique[J]. J Reconstr Microsurg, 2017:s-0037-1612603.
[11] Rao VK, Morrison WA, Angus JA, et al. Comparison of vascular hemodynamics in experimental models of microvascular anastomos[J]. Plast Reconstr Surg,硬盘排行榜 1983,71(2):241–247.
[12] Hall EJ. End-to-side anastomos: a model and a technique with clinical application[J]. J Microsurg, 1980,2(2):106–112.
[13] Matsumura N, Horie Y, Shibata T, et al. Basic training model for supermicrosurgery: a novel practice card model[J]. J Reconstr Microsurg, 2011,27(6):377-382.
[14] Chen WF, Eid A , Yamamoto T, et al. A novel supermicrosurgery training model: The chicken thigh[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg , 2014, 67(7):973-978.
[15] Kim BJ, Kim ST, Jeong YG, et al. An efficient microvascular anastomosis training model bad on chicken wings and simple instruments[J]. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg, 2013,15(1):20– 25.
