骨质疏松症
骨质疏松症(osteoporosis，oP)劳动报电子版是一种以骨量(bone mass)降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。按病因可分为原发性和继发性两类。继发性oP的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病(如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、库欣综合征、1型糖尿病等)或全身性疾病引起。工型原发性oP即绝经后骨质疏松症(postmenopaLIsal ost：eopo：。osis，PMoP)，发生于绝经后女性。Ⅱ型原发性oP即老年性oP，见于老年人。本章主要介绍原发性oP中的PM()P。
【病因和危险因素】
正常成熟骨的代谢主要以骨重建(bone relmodeling)形式进行。更年期后，男性的BMI)下降速率一般慢于女性，因为后者除增龄外，还有雌激素缺乏因素的参与。凡使骨吸收增加和(或)骨形成减少的因素都会导致骨丢失和骨质量下降，脆性增加，直至发生骨折。
(一)骨吸收因素
1．性激素缺乏 雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速，这是PMoP的主要病因；
而雄激素缺乏在老年性oP的发病率中起了重要作用。
2．活性维生素D缺乏和PTH增高 由于高龄和肾功能减退等原因致肠钙吸收和1，25(oH)z D3生成减少，PTH呈代偿性分泌增多，导致骨转换率加速和骨丢失。
3．细胞因子表达紊乱 骨组织的IL．1、IL6和TNF增高，而护骨素(osteoprote—gerin，oPG)减少，导致破骨细胞活性增强和骨吸收。
(二)骨形成因素 ·
1．峰值骨量降低青春发育期是人体骨量增加最快的时期，约在30德芙广告语岁左右达到峰值骨量(PBM)。PBM主要由遗传因素决定，并与种族、骨折家族史、瘦高身材等临床表象，以及发育、营养和生活方式等相关联。性成熟障碍致PBM降低，成年后发生oP的可能性增加，发病年龄提前。PBM后，oP的发生主要取决于骨丢失的量和速度。
2．骨重建功能衰退可能是老年性oP的重要发病原因。成骨细胞的功能与活性缺陷导致骨形成不足和骨丢失。
(三)骨质量下降
骨质量主要与遗传因素有关，包括骨的几何形态、矿化程度、微损伤累积、骨矿物质与骨基质的理化与生物学特性等。骨质量下降导致骨脆性和骨折风险增高。
(四)不良的生活方式和生活环境
oP和oP性骨折的危险因素很多，如高龄、吸烟、制动。体力活动过少、酗酒、跌倒、长期卧床、长期服用糖皮质激素、光照减少、钙和维生素D摄人不足等。蛋白质摄人不足、莺养不良和肌肉功能减退是老年性oP的重要原因。危险因素越多，发生oP和oP性骨折的几率越大。
【临床表现】
(一)骨痛和肌无力
轻者无症状，仅在x线摄片或BMD测量时被发现。较重患者常诉腰背疼痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区(点)。乏力常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。四肢骨折或髋部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳性体征。
(二)骨折
常因轻微活动、创伤、弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、肱骨甚至锁骨和胸骨等。脊柱压缩性骨折多见于PM()P患者，可单发或多发，有或无诱因，其突出表现为身材缩短；有时出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。髋部骨折多在股骨颈部(股骨颈骨折腐竹焖鱼)，以老年性oP患者多见，通常于摔倒或挤压后发生。第一次骨折后，患者发生再次或反复骨折的几率明显增加。
(三)并发症
驼背和胸廓畸形者常伴胸闷、气短、呼吸困难，甚至发绀等表现。肺活量、肺最大换气量和心排血量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。髋部骨折者常因感染、心血管病或慢性衰竭而死亡；幸存者生活自理能力下降或丧失，长期卧床加重骨丢失，使骨折极难愈合。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
1．诊断线索①绝经后或双侧卵巢切除后女性；②不明原因的慢性腰背疼痛；③身材变矮或脊椎畸形；④脆性骨折史或脆性骨折家族史；⑤存在多种oP危险因素，如高龄、吸烟、制动、低体重、长期卧床、服用糖皮质激素等。
2．诊断标准详细的病史和体检是l临床诊断的基本依据，但确诊有赖于x线照片检查或BMl-)测定，并确定是低骨量[低于同性别PBM的1个标准差(sD)以上但小于2．．5SI)]、oP(低于PBM的2．5 SD以上)或严重oP(oP伴一处或多处骨折)。oP性骨折的诊断主要根据年龄、外伤骨折史、l临床表现以及影像学检查确立。正、侧位x线片(必要时可加特殊位置片)确定骨折的部位、类型、移位方向和程度；CT和MRI对椎体骨折和微细骨折有较大诊断价值；CT三维成像能清晰显示关节内或关节周围骨折；：MRI对鉴别新鲜和陈旧性椎体骨折有较大意义。
3．病因诊断 查找其病因(表8—8—1)，并对骨折几率作出预测。
4．骨代谢转换率评价 一般根据骨代谢生化指标测定结果来判断骨转换状况。骨代谢生化指标分为骨形成指标和骨吸收指标两类，前者主要有血清骨源性碱性磷酸酶、骨钙素和1型胶原羧基前肽等；后者包括尿钙／尿肌酐比值、吡啶啉、脱氧吡啶啉和血抗酒石酸酸性
磷酸酶(TRAP)等。
(二)鉴别诊断
1．老年性oP与PM()P的鉴别 在排除继发性oP后，老年女性患者要考虑PM()P、老年性oP或两者合并存在等可能，可根据既往病史、BMI)和骨代谢生化指标测定结果予以鉴另U。
2．内分泌性oP 根据需要，选择必要的生化或特殊检查逐一排除。甲旁亢者的骨骼改变主要为纤维囊性骨炎，早期可仅表现为低骨量或oP。测定血PTH、血钙和血磷一般可予鉴别，如仍有困难可行特殊影像学检查或动态试验。其他内分泌疾病均因本身的原发病表现较明显，鉴别不难。
3．血液系统疾病血液系统肿瘤的骨损害有时可酷似原发性oP或甲旁亢，此时有赖于血PTH、PTH相关蛋白(PTHrP)和肿瘤特异标志物测定等进行鉴别。
4．原发性或转移性骨肿瘤 转移性骨肿瘤(如肺癌、前列腺癌、胃肠癌等)或原发性骨肿瘤(如多发性骨髓瘤、骨肉瘤和软骨肉瘤等)的早期表现可酷似oP。当临床高度怀疑为骨肿
瘤时，可借助骨扫描或MRI明确诊断。
表8．8—1骨质疏松症的分类
1．原发性OP I型(绝经后骨质疏松症) Ⅱ型(老年性骨质疏松症) 特发性青少年低骨量和骨质疏松症
2．继发性0P①内分泌性痰多吃什么好 甲旁亢 库欣综合征 性腺功能减退症 甲亢 催乳素瘤和高催乳素血症 1型糖尿病 生长激素缺乏症
②血液病 浆细胞病(多发性骨髓瘤或巨球蛋白血症) 系统性肥大细胞增多症 白血病和淋巴瘤 镰状细胞贫血和轻型珠蛋白生成障碍性贫血 高雪(Gaueher)病 骨髓增生异常综合征
③结缔组织病④成骨不全⑤骨肿瘤(原发性和转移性)⑥Marfan综合征⑦坏血病(维生素C缺乏症) 、⑧药物 糖皮质激素 肝素 抗惊厥药 甲氨蝶呤、环孢素L}tRt{激动剂和(3-nRI-{拮抗剂 一半坐一半站打一字含铝抗酸药
⑨制动⑩肾脏疾病 慢性肾衰竭 肾小管性酸中毒⑩营养性疾病和胃肠疾病 吸收不良综合征 静脉营养支持(肠外营养 胃切除术后 肝胆疾病
慢性低磷血症
⑩其他 家族性自主神经功能障碍 反射性交感性营养不良症
5．结缔组织疾病成骨不全的骨损害特征是骨脆性增加，多数是由于I型胶原基因突变所致。临床表现依缺陷的类型和程度而异，轻者可仅表现为oP而无明显骨折，必要时可借助特殊影像学检查或I型胶原基因突变分析予以鉴别。
6．其他继发性oP见表8～8—2。有时，原发性与继发性oP也可同时或先后存在，应予注意。
【治疗】
按我国的0P英雄人物诊疗指南确定治疗病例。强调综合治疗、早期治疗和个体化治疗；治疗方案和疗程应根据疗效、费用和不良反应等因素确定。合适的治疗可减轻症状，改善预后，降低骨折发生率。
(一)一般治疗
1．改善营养状况补给足够的蛋白质有助于oP和oP性骨折的治疗，但伴有肾衰竭者要选用优质蛋白饮食，并适当限制其的摄人量。多进富含异黄酮(isoflavone)类食物对保存骨量也有一定作用。
2．补充钙剂和维生素D不论何种oP均应补充适量钙剂，使每日元素钙的总摄人量达800～1 200rag。除增加饮食钙含量外，尚可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等制剂。同时补充维生素D 400～600 IU／d。非活性维生素D主要用于oP的预防，而活性维生素D可促进肠钙吸收，增加肾小管对钙的重吸收，抑制PTH分泌，故可用于各种oP的治疗。骨化三醇[1，25(oH)z聩，钙三醇]或阿法骨化醇的常用量O．25tLg／d，应用期间要定期监测血钙磷变化，防止发生高钙血症和高磷血症。
3．加强运动多从事户外活动，加强负重锻炼，增强应变能力，减少骨折意外的发生。运动的类型、方式和量应根据患者的具体情况而定。需氧运动和负重锻炼的重点应放在提高耐受力和平衡能力上，降低摔倒和骨折风险。避免肢体制动，增强抵抗力，加强个人护理。
4．纠正不良生活习惯和行为偏差 永临中学提倡低钠、高钾、高钙和高非饱和脂肪酸饮食，戒烟
忌酒。
5．避免使用致禁毒条例oP药物 如抗癫痫药、苯妥英、苯巴比妥、卡巴马嗪、扑米酮、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、加巴喷丁和乙琥胺等。
6．对症治疗 有疼痛者可给予适量非甾体抗炎药，如阿司匹林，每次O．3～
0．6g，每日不超过3次；或吲哚美辛(消炎痛)片，每次25mg，每日3次；或桂美辛(吲哚拉新)每次150mg，3次／日；或塞来昔布(celecoxib)，每次100～200rag，每日1次。发生骨折或遇顽固性疼痛时，可应用降钙素制剂。骨畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。骨折者应给予牵引、固定、。复位或手术治疗，同时应辅以物理康复治疗，尽早恢复运动功能。必要时由医护人员给予被动运动，避免因制动或废用而加重病情。
