第7版、第8版肺癌TNM分期对NSCLC患者预后判断的差异
刘俊伦;哈敏文唐寅书法
【摘 要】不同肺癌分期对肺癌患者预后的影响各异,本文旨在比较第7版、第8版肺癌TNM分期在359例非小细胞肺癌(NSCLC)患者中的差异,同时查阅文献探讨其他可能影响预后的临床病理因素,为下版分期的修订提出建议;入组患者中共有74例(20.6％)总分期发生变化.生存分析显示入组患者在新旧版分期中生存率与T分期及总分期均呈反比,随着T分期增高,生存率均次下降.而总分期中,Ⅱ期、Ⅲ期生存曲线都存在交叉.因此,第8版分期在对肺癌患者预后影响上较第7版有了明显的改善和提高,对预后的判断更准确,但仍有一定局限性,值得广大医务工作者进一步调研.
【期刊名称】《医学与哲学》
【年(卷),期】2018(039)008
【总页数】4页(P45-48)
【关键词】非小细胞肺癌;TNM分期;生存分析;分子分型
【作 者】刘俊伦;哈敏文
【作者单位】锦州医科大学附属第一医院肿瘤内科 辽宁锦州 121000;锦州医科大学附属第一医院肿瘤内科 辽宁锦州 121000
【正文语种】中 文
冰淇淋【中图分类】R734.2
肺癌是当前世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，80%肺癌患者发现时已处于疾病晚期，从而失去手术时机，其总体五年生存率约16.1%。准确的分期对于制定正确的治疗方案和判断预后，具有重要意义。截至2016年底，世界各国广泛使用的仍是国际抗癌联盟 (UICC)于2009年颁布的第7版肺癌TNM分期标准[1]。在过去的8年中，随着检查手段的日新月异和治疗方式的推陈出新，旧的分期标准已经不足以满足临床需求，新版分期应运而生。第8版肺癌分期修订稿已陆续发表于Journal of Thoracic Oncology[2]，新版分期至2017年1月正式应用于临床。相较于7版分期其数据的来源更合理，更具有代表性。第8版在T[3]、M分期及总的TNM分期上更加细化，更能准确地反映出不同分期患者的预后情况，
从而指导更有效的治疗。然而，该两版分期均未将一些文献证实影响预后关键因素，譬如基于分子遗传学基因的分子分型[4]、血栓评分[5]、治疗方式[6]等纳入分期标准，其对预后的判定存在一定局限性。本研究通过比较分析第7版、第8版肺癌TNM分期在NSCLC患者中的生存率变化这一回顾性研究，指出新旧分期对预后影响的差异，结合当前NSCLC研究新进展，找出可能影响预后的因素，为下一步修订提出建议，从而更好地指导临床分期，为肺癌患者提供更准确的治疗方案和预后判断。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 研究对象：所有病例均来自锦州医科大学附属第一医院肿瘤内科2009年6月～2012年5月已有明确病理证实为NSCLC的467例患者(包括门诊和住院)，其中59例患者术后失访，25例患者因病理切片不可获得，重新分型不能实现；21例患者手术部位局限，未行术后淋巴结清扫，不能明确N分期，排除在外。3例患者围手术期死亡；最终有359例患者纳入研究。
1.1.2 临床资料：入组的359例NSCLC患者中，男性198例，女性161例；中位年龄61岁(36岁～82岁)；吸烟患者198例，非吸烟患者161例；其中行EGFR基因检测的患者118例，EGFR(+)患者76例。随访至2017年5月31日，生存患者160例，死亡199例，中位生存时间36.8个月。入组359例患者病理分型标准参照2011年国际肺癌研究学会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)联合推出的肺癌国际多学科分类新标准。所有病理资料均来源于锦州医科大学附属第一医院病理科，并经两位高年资病理专家重新阅片，真实可靠。
1.2 方法
1.2.1 研究方法：按照第7版和第8版肺癌分期标准对359例患者进行TNM分期，绘制各分期的生存曲线图。
1.2.2 治疗与随访：所有患者病理诊断明确，根据患者临床分期及体力状态评估决定治疗方案，其标准参照2009年～2012年肺癌美国国家综合癌症网络(NCCN)发布的指南。其中分期较早符合手术适应证的患者行手术治疗，符合化放疗适应证的部分患者常规行(紫杉类、长春瑞滨、吉西他滨、铂类等)辅助化放疗。其生存情况统计采用住院、门诊病历，以及电
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话随访方式。其生存时间定义为手术当天起至最后随访时间，死亡患者至死亡当天。
金融风险有哪些1.2.3 统计学方法：采用Kaplan-Meier法进行各期别生存率的计算并绘制生存曲线图。统计学数据均采用SPSS 20.0软件进行分析。
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2 结果
2.1 分期变化
入组患者根据7、8版分期标准分别对T分期和总分期进行重新分期。8版分期中肿瘤大小更加细化，将T1分为T1a(≤1cm),T1b(>1cm至≤2cm),T1c(>2cm至≤3cm);T2分为T2a(>3cm至≤4cm)和T2b(>4cm至≤5cm);重新分类大于5cm且小于或等于7cm的肿瘤为T3;重新分类超过7cm或更大的肿瘤为T4;支气管受累距隆突小于2cm,但不侵犯隆突,和伴有肺不张/肺炎则归为T2;侵犯膈肌分为T4;删除纵膈胸膜浸润这一分期术语。结果见表1。致其TNM分期发生变化,如表2。其中74例患者术后病理分期存在变动，包括ⅠB期调整为ⅡA期9例，ⅡA期(T1a，bN1)调整为ⅡB期5例，ⅡB期(T3N1)调整为ⅢA期20例，ⅢA期(T3N2)调整为ⅢB期20例，ⅢB期(T3-4N3)调整为ⅢC期20例。由结果可知，随着肿瘤大小(T)的增大，分期逐
渐增加。且8版分期新增ⅢC期(T3,4N3)，使得Ⅲ期患者所占比例明显提高(30.1% vs.35.6%)。而Ⅰ、Ⅳ期患者所占比例变化不大。
表1 按照第7版和第8版对NSCLC患者进行T分期结果[n(%)]
T分期第7版第8版T1a62(17.3)23(6.4)T1b54(15.0)39(10.9)T1c-54(15.0)T2a172(48.0)99(27.6)T2b29(8.1)73(20.3)T336(10.0)29(8.1)T46(1.6)42(11.7)总计359(100.0)359(100.0)
表2 按照第7版和第8版对NSCLC癌患者进行分期结果[n(%)]
分期第7版第8版ⅠA期30(8.4)30(8.4)ⅠB期28(7.8)19(5.3)ⅡA期49(13.6)53(14.8)ⅡB期76(21.2)59(16.5)ⅢA期36(10.0)36(10.0)ⅢB期72(20.1)72(20.1)ⅢC期-20(5.5)Ⅳ期68(18.9)68(18.9)总计359(100.0)359(100.0)
2.2 生存分析
对比两版T分期(见图1),旧版各期对预后的影响区别不大,突出体现在T2和T3期患者的三年喝酒发朋友圈文案
生存率上。而新版分期着重强调肿瘤大小对预后的影响,随着肿瘤大小每增加1cm,各个T分期之间并无明显交叉,其对总生存时间的影响更大。
图1 不同T分期NSCLC患者生存曲线
两版分期间各期别总生存曲线见图2。虽然两版分期中Ⅰ、Ⅳ期生存曲线变化不大，但就三年、五年生存率而言，对比7版分期(51/105，48.57% vs.71/130，54.62%；7/105，6.67% vs.7/130，5.38%)，新版分期中Ⅱ期生存率普遍高于或近似于Ⅲ期(51/100，51% vs.74/143，51.75%；8/100，8% vs.6/143，4.20%)，提示新版在预后指导上意义更大。
图2 不同期别NSCLC患者生存曲线
二月英语缩写3 讨论
肺癌TNM分期系统自从1974年被美国癌症协会(American Joint Committee On Cancer，AJCC)和国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control， UICC)采纳后，至今已走过40余年。截至2017年1月，临床上广泛使用的仍是第7版肺癌分期。在过去的8年间，第7版肺癌TNM分期无论在预后的判断或是治疗的指引上，都发挥了重要的作用。然而，随着
可爱蛋糕图片近年影像学检查的不断发展，PET/CT的普遍应用，手术治疗方式的进步，如胸腔镜的引进等，以及分子分型的探索，肺癌的诊治领域发生了里程碑式的突破。此外，在当前精准治疗的大背景下，个体化治疗已深入人心，旧版分期已逐渐体现出其不足，新版分期应运而生。相较于7版分期，8版分期在T分期和M分期上改动较大，指出了肿瘤大小对于预后影响的意义重大，根据肿瘤大小的不同，研究者将T分为≤1cm，1cm～2cm，2cm～3cm，3cm～4cm，4cm～5cm，5cm～6cm，6cm～7cm，≥7cm，这几个组别进行患者术后五年生存期的观察，结果可知肿瘤大小每增加1cm，各组的五年生存率存在明显差异(P<0.001)。第8版分期遂重新分类将4cm～5cm归为T2b，5cm～7cm归为T3，而>7cm归为T4。同时在远处转移上对M1b进行了调整，引入寡转移使分期更细化。
本研究入组359例患者对其进行重新分期，提示与肿瘤大小相关的分期变化主要体现在Ⅱ、Ⅲ期上。随着T分期的调整，8版分期的总体预后较7版分期差。对两版分期分别绘制各期别K-M生存曲线，由图可知，7版中Ⅱ期和Ⅲ期生存时间多处存在交叉，其对预后的指导意义欠佳。而8版分期虽在Ⅱ、Ⅲ期生存率上仍存在交叉，但明显优于前者，其对预后的指导虽有不足但可见一斑。即便如此，两版分期对预后的判断均有一定的局限性，均不能准确地体现患者预后的个体差异性。
目前TNM分期仍是肺癌患者选择治疗手段和预后判断的“国际语言”。目前绝大多数研究显示TNM分期为恶性肿瘤患者预后的直接影响因素[7]，且肿瘤TNM分期与患者生存率呈反比，在一定程度上成为指导临床治疗和判断预后的金标准。此外，Chansky等[8]研究同时指出了TNM分期为预后独立影响因素，且T、M分期指导意义更大。但即使是同一类型肿瘤和相同的分期，其预后也会有差别。近年来以遗传学特征为奠基的分子分型广泛应用于临床，使得中晚期肺癌的治疗获得了新的选择，分子靶向治疗[9]的普及，恶性肿瘤的治疗随之步入了个体化精准治疗的时代，大大改善了部分中晚期患者的预后，提高了远期生存率。然而，体现靶向治疗适应证的相关肺癌驱动基因(EGFR、ALK、ROS1等)状态，以及PD-1表达水平等分子标记物均未在新版分期中体现。国内外诸多研究表明基因检测满足EGFR19,21外显子突变型，使用TKI类靶向药物治疗，其中位无进展生存期均明显高于普通药物化疗及最好的营养支持治疗[10-12]。
在性别与肿瘤预后的研究中，Batevik等[13]曾指出性别为肺癌患者预后的重要因素之一，而Okada等[14]的研究不仅支持女性作为肺癌分期预后良好的独立影响因素，还表明仅TNM分期的研究，对女性预后产生影响。可能与女性患者中吸烟人数少，病理类型以腺癌为主，同时对靶向治疗的敏感性高有关。近来，诸多文献证实[15]，吸烟者在肺癌的发病
率上明显高于不吸烟者。
