深静脉血栓风险评估及预防
一、概念
静脉血栓栓塞症（VET）：是指血液静脉在不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。
深静脉血栓塞形成(DVT)：是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。
肺运动血栓栓塞症(PE)：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。
二、DVT形成机制
（一）静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素。
（二）静脉壁的损伤：1、化学性损伤 2、机械性损伤 3、感染性损伤
（三）血液高凝状态是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状态和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。
下肢DVT的类型：
1、中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。
2、周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans(+)，即将足背屈使腓肠肌紧张时可激发疼痛。
3、混合型：血栓弥漫于整条深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可摸到其条索状肿块，病人行走较困难。
三、现代护理的发展方向——防治结合
预防在先，加强评估，及时处理深静脉血栓重在预防
（一）预防DVT首先正确评估病人，评估对象：大手术后、各种卧床病人。
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评估内容：1、询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因 2、评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。 3、询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施。
（二）DVT的辅助检查：1、血浆D二聚体 2、彩色多普勒超声探查 3、静脉造影：是DVT诊断的金标准 4、放射性核素血管扫描检查 5、螺旋CT静脉造影
（三）下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表
四、观察要点——观察是重点。
1、患肢无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。go音标
感情洁癖2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。
3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。
4、性溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象
5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。
五、加强宣教提高患者的警惕性：1、讲解DVT的病因及后果 2、讲解引起DVT的危险因素 3、讲解下肢DVT的常见症状 4、禁烟、多饮水，大便通畅，控制血糖血脂5、早期活动重要性、指导功能锻炼。
六、预防DVT的措施：
（一）基本预防措施：
1、手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤。
2、术后抬高患肢。
汉字谜3、运动是最简单有效的预防方法。
4、鼓励患者主动活动尽早下床（1）被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动，尤其时左侧。①人工挤压腓肠肌：避免伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其时比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d）；②足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d。（2）主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h：①股四头肌等长收缩：50～100次/组，根据病人情况3～4组/d或5～10组/d，双下肢同做。②主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环，30次/分。③如病情允许可做膝关节伸屈运动。
5、术中和术后补液多饮水避免脱水。
6、改善生活方式戒烟戒酒控制血糖、血脂。
7、尽量避免下肢静脉穿刺。
（二）物理预防方法：
1、梯度压力弹力袜（GCS）梯度压力形式为18mmHg踝部、14mmHg小腿、8mmHg膝部、10mmHg大腿中部、8mmHg大腿上部，对增加血流最有效。在小腿肚减到最大压力值的70%～90%，大腿处减到最大力值的25%～45%。压力的变化可使下肢静脉血回流，预防下肢深静脉血栓。作用原理：踝部压力最大，从下至上压力递减，促进下肢浅静脉向深静脉回流，明显提高血流速度，减轻静脉淤血。
2、间歇充气加压装置作用原理：通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能。不但可以减轻静脉血流淤滞，而且可增加血液中纤溶酶原活性。
3、足底静脉泵作用原理：模仿正常行走和负重时的情况，促进脚和腿的血液循环降低DVT发生的危险。
物理预防禁忌症：1、充血性心衰、肺水肿、下肢严重水肿；2、下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞；3、下肢局部情况异常、血管病变，下肢严重畸形；4、单独预防仅设用于高危出血风险患者。
（三）药物预防方法：
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1、普通肝素；
2、低分子肝素；
3、维生素K拮抗剂（华法林）；
4、Na因子抑制剂（力伐沙班）。
药物预防禁忌症：1、近期活动性出血及凝血障碍；2、骨筋膜室综合征；3、严重头颅外伤或急性脊髓损伤；4、血小板低于20ⅹ109/L； 5、肝素诱发血小板减少症—禁用肝素和LMWH；
6、孕妇禁用华法林；
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7、既往颅内出血；
8、既往胃肠道出血；
9、急性颅内损害/肿物；10、血小板低于100ⅹ109/L；11、类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。
（四）DVT护理措施
1、绝对卧床休息10～14天，抬高患肢20～30°，制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。对休克者应取休克体位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈运动。
2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。
3、溶栓护理
注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫5～10分钟。
疗效观察：用药后每2H观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与患侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。
并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻纽，注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。
为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。
观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞。
七、肺栓塞
（一）症状
1、呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。
2、胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感；胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致；冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛；栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛。
3、晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。
4、咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血。每次数口到20—30ml
5、休克：10%可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急剧下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。
6、其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。
巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生。
(二)肺栓塞的护理
1、急性肺栓塞的急救护理
立即平卧——避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动——报告医生——同时高流量吸氧、建立静脉通道、心电监护——配合医生抢救——急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气，心跳骤停者心肺复苏术
（三）有效深呼吸及咳嗽方法
薪资结构1、有效深呼吸训练方法
（1）缩唇呼吸运动：可帮助控制呼吸频率，使更多的气体进入肺部，减少呼吸功耗。
（2）由鼻深吸气直到无法吸入为止。
（3）稍屏息1～2秒（可延长肺内氧气与二氧化碳交换时间，使更多的氧气进入血液）。
（4）缩唇，如吹口哨那样，由口缓慢呼出，吐气时完全排空。每天6～8次，每次10分钟，每做5次深呼吸后休息一下，如此重复15回合。手术前每天训练2次。
（5）随意呵欠运动，是最简单的深呼吸运动，若每5—10分钟故意呵欠1次，使持续吸
气约5秒，即能维持适当水平功能残气量。
（6）膈肌呼吸。
（7）腹式呼吸。
（8）吹气球对儿童、老人可采取吹气球等一些趣味性的深呼吸运动。
警衔标志2、有效深呼吸及咳嗽方法
有效地咳嗽方法：深呼吸训练时配合做咳嗽训练
正确有效的咳嗽及排痰方法：
（1）即在排痰前，先轻轻咳几次，使痰松动，再用口深吸一口气，摒气，稍停片刻，短绌用力的咳嗽一两次，排出痰液。
（2）咳嗽时应短促有力，但并不需要剧烈咳嗽，如咳嗽时气体不是突然冲出，或在喉头发出假声都不是有效咳嗽。应避免连续无效的咳嗽，既增加患者的疲劳，消耗体力，又达不到目的。
