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认知治疗
上海第二医科大学医学心理学教研室主任 陈福国
一、认知治疗概述
(一）什么是认知治疗
认知治疗（cognitive therapy）是上访60年代发展起来的一种心理治疗技术。是根据认知过程影响情感和行为的理论，通过认知和行为干预技术，从改变人们的不合理的想法和看法着手来调正不良情绪和不适应行为，达到克服心理障碍，使心身健康的一类心理治疗方法。目前常用的认知治疗方法包括理性情绪疗法、自我指导训练、Beck 春节简介英语认知治疗和问题解决治疗等。
（二）认知治疗的理论基础
认知治疗的理论来源于多种学派。最主要来源于卡尔·罗杰斯现象心理学理论。现象学理论强调个体对世界有独特性的观念，认为生活中一切事物的意义与价值都不是绝对固定的，他与人们的看法和观念有着密切关系。由于每个人的眼里都有一个自己的“现实”，他们对待同
一件事物的评介、态度、应对、处理及预测等都持有各自不同的方式。所以心理调节不能忽视人们的想法、看法和认知系统。弗洛伊德的人格结构理论对认知治疗的理论也有较大的影响。虽然认知治疗理论中不包括无意识的内容，但是认识结构的表面和潜在两个层面的成分与心理动力学中的意识和下意识的内涵有类似之处。此外，乔治·凯利的人格建构理论、约翰·多拉德，尼尔·米勒以及伯尔哈斯·斯金纳的社会学习理论也为认知治疗的行为干预策略提供了理论依据。所以，认知治疗是整合了多种心理学理论的一种新的心理治疗技术。
（三）认知治疗的适应症和特点
认知治疗的适用范围较广。适应症有：抑郁障碍、焦虑障碍、惊恐障碍、强迫症、饮食障碍、自杀行为、慢性疼痛、药物依赖、性心理障碍及人格障碍等等。但对于精神分裂症，双相性抑郁等重症精神病性心理障碍，不适宜采用认知治疗。另外，由于病人的某些躯体疾病和其他因素，无法同心理医生进行正常言语交流的病人也不适宜使用认知治疗。
认知治疗有许多特点：
1. 疗程简短 这是一种短程的心理治疗，一般疗程为10－15次会谈，每次45分钟至1小时，为期约3个月左右。
2. 变废为宝的小制作结构明确 认知治疗有完整的结构，从首次建立治疗性医患关系到最后医患告别，整个进程都是目标性的顺序渐进过程。
3. 操作性强 认知治疗是一个医患共同合作的过程，治疗中对病人有明确的书面和行为方面的家庭作业和操练要求。因此对病人的配合要求明确，也提供具体的操作方法。
4. 疗效显著文人音乐 已有相当数量的研究结果表明，认知治疗具有相当满意的疗效，尤其在治疗抑郁症方面优于心理动力学治疗和内省治疗等。认知治疗与抗抑郁药物的疗效比较研究表明认知治疗可以与抗抑郁药物媲美，甚至超过抗抑郁药物。复发率较低也是认知治疗的一个优点。
5. 易于被我国病人所接受 在西方国家盛行的各种心理治疗方法并非都适用于中国的文化背景。由于中国人也有以调整看法来调节自己心态的传统做法，所以认知治疗容易被我国病人所接受。多年来的临床实践表明，认知治疗是一种适合我国国情的有效的心理治疗方法。
二、认知治疗的基本原理
下面着重介绍贝克认知治疗的理论和方法。
（一）基本观点
美国著名的精神科医生、认知治疗学家阿隆·贝克（Aaron T Beck）认为，认知过程是行为和情绪的中介，不适应行为和不良情绪可以从认知中找到原因。当认知中的曲解成分被揭示出来，正确合理地再认识，并进行有效的调整，在重建合理认知的基础上，不良情绪和不适应行为也就随之能得到改善。
（二）心理问题的两层次模式
认知治疗的理论把心理障碍的问题划分为两个层次，一个是表现明显、容易表述、能够意识的表面层次的心理问题，另一个是沉积较深、不易觉察、形式固定的潜在层次的心理问题。这又称为潜在心理机制。
1. 表层心理问题 表面层次的心理问题通常表现为情绪、行为和想法三个方面。情绪是
指病人提供的不良情绪体验，如焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、胆怯、妒嫉、失望等等。行为是指心理问题的表现形式。由于行为包括外显性行为和内隐性行为，所以不适应行为的表现形式既可以是动作、言语、表情等，也可以表现为心跳、呼吸、出汗和胃肠蠕动抗进等。想法是指功能失调性自动想法（automatic thoughts)，它是在一定的情境下略先于情绪和行为出现的，不由自主流露出来的一闪念。情绪、行为和想法三者之间是相互联系又相互影响的。三个环节的任何一个方面出现问题，都会影响到其他两个方面。尤其是在受到压力的情况下，三方面的交叉影响就更加显得突出。由于想法是情绪和行为中介，是最重要的环节，因此通过调整功能失调的想法来调节情绪和行为是认知治疗中心理干预的关键。
2. 潜在心理问题 这又称为潜在心理机制。有心理问题的人在他心理的深层次中往往存在着一些较为固定的曲解认知成分。它的主要形式包括信念（believe)、假设 (assumption ) 和图式 (schema)。贝克指出，这是一种深层次的认知成分，是在个人的成长发展过程中逐渐形成的，与早年的经历、经验密切相关。其表现相当稳定，难以自主改变，并对个性特征具有很强的影响力。它通常是处于潜伏状态，一旦遇到某些特殊的社会生活事件，就可能被激活，从而影响到表面层次的心理状态。在信念、假设和图式中的曲解认知成分，
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会引起表面层次中不合理的自动想法，从而也就很快地导致情绪和行为的功能失调性反应。发表英语
（三） 功能失调性想法（dysfunctional thinking）
功能失调性想法是产生心理问题的主要因素。功能失调性想法可分为三类：潜在信念的衍生想法(derivatives of the underlying beliefs)、不合适想法(unadapted thoughts)和不合理想法(irrational thoughts)。
1. 潜在信念的衍生想法 这是由潜在信念派生出来的，形式和内容比较简短的一些自动想法。最常见的表达形式是“如果……那么……”。比如，“如果别人看不起我，那么我活着也没有意思”。由于这类想法受到潜在信念的支配，又往往缺乏逻辑联系，所以一般情况下自己很难觉察这些想法会引自己心态的紊乱。
2. 不合适想法 这也是一种自动想法。表面上看来它是正确的、合符逻辑的、确实可信的，但是它的核心成分会引起人们的情绪变坏，削弱行为功能，阻碍对客观事物的合理评介。常见的形式有自我指责、糟糕应对（poor coping)、沉思默想(rumination)等。例如“都
是我不好”； “我可不行”；“还得再细考虑考虑”……，这类词语都是不合适想法的表达方式。
3. 不合理想法 不合理想法是最多见的功能失调性想法。其谬误也比较隐含，有的似乎合符逻辑，顺理成章，但这些不自主产生的想法既违背客观实际又不能产生正常功能。若不经心理医生的点拨，病人难以从这些曲解的认知中摆脱出来。常见的形式有：
（1）情绪化推理：用自己以往情绪体验的经验来推断当前境遇中必然会出现的情绪反应。如有位学生以往有过几次考试紧张。再逢考试时，一进考场就冒出一个想法，“我肯定又要紧张了”。
（2）过度引申： 从已发生的一件事情引申出整体事物的一般规律。一位药店营业员发错了一回药，就认为“我以后一定会犯过失杀人罪而被判刑”。
（3）任意推断：缺乏事实根据，草率地下结论。一个青年，在某月七日丢失了700元钱，就认定“7”是他最倒霉数字。从此他避免接触数字“7”，17路电车不乘；7元钱的东西不买；7日，17日，27日不愿外出；甚至在看书看杂志时，凡是带7的页都跳过去不看。
（4）猜心思：从自己的理解角度去猜测他人的心理活动。如一位同事从身边匆匆走过，没有理睬自己，就在猜想“他一定是在生我的气，我大概在什么地方得罪了他”。
（5）个人化（personalization）：主动为别人的过失或不幸承担责任。一位妇女得知儿子在学校里成绩不佳的消息时，没有认真地去考虑分析儿子的实际原因，便自言自语道“我是一个不称职的母亲”。
（6）以偏盖全：仅根据个别细节而不考虑其他情况对整个事物作出结论。例如，一个人有过2次在公共汽车上发生心动过速，从此就不再敢乘汽车。因为他认为“我乘公共汽车肯定要发心脏病”。
（7）非此即彼：看问题绝对化，非黑即白，没有中间余地。有个中年人追求十全十美，若办了一件不称心的事情就认为自己是“绝对无能”。
（8）选择性消极注视（lective negative focus）：只注意事物中个别负面的细节而忽视事物的整体。如一位对佩带黑纱特别敏感的人，走在路上就注意到佩带黑纱的行人，他认为自己倒霉、为之感到沮丧。
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功能失调性想法的表现形式许许多多，时常一个患者会同时持有几种不同的功能失调性想法。这些想法有的是逻辑错误，有的是评介曲解，总之都会带来情绪和行为的负面效应，导至心态紊乱。
三、认知治疗的基本原则
（一） 建立良好的治疗性医患关系
如同其他的心理治疗一样，建立良好的治疗性医患关系是认知治疗的基本环节，也是取得疗效的中介基础。心理医生在治疗中的角色应是指导者(directive role)和催化剂。立足于帮助病人意识和发现他们的问题，鼓励病人对原来的思维模式、情感体验模式以及行为模式进行挑战，启发建立新的评介体系、体验方式和适应性应对技能。心理医生如同运动队的教练员，病人如同运动员。病人创造良好成绩既靠心理医进行心理行为训练，也要靠病人的密切配合和埋头苦练。所以在认知治疗中，医生和病人是共同参与制定治疗目标、治疗计划和安排治疗进程。医生的大部分的谈话方式是提问形式，无论是进行各种评估还是各种干预，主要是采用提问技术来实施，不应以一个“权威”自居，给病人一些“现成的答案”和“限制性的规条”。由于认知治疗是有时限的结构式治疗，在短期内建立相互信任、相
互合作的医患关系对医患双方都有压力，因此建立和维持良好的治疗性医患关系需要医患双方的共同努力。
（二）确定治疗目标，把握治疗进程。
病人为了解决心理问题、克服障碍来找心理医生帮助，因此确立好治疗目标是认知治疗成功的基本前提。由于病人心理障碍问题的性质、程度、范围、病程各不向同，应根据病人的实际情况，医患共同讨论确定针对性的治疗目标。构成病人心理问题的背景一般都很复杂，与该病人的易患素质、早年成长发育的影响、某些社会生活事件的促发和特殊的应激压力等种种因素有关。所以很难在较短的3个月时间内把长期（或较长时期）中形成产生的各种心理问题全部解决，这就需要确定一个最主要的问题作为本次心理治疗的目标。无论确定的目标是情绪体验还是行为适应，都必须十分具体。例如一位病人性格内向、胆小怕事、处处谨慎、自我封闭、行为拘禁、害怕到拥挤的公共场所去，去了就会有胸闷、心悸和窒息感，但又查不出器质性疾病。对于这位病人的治疗目标医患双方都认为该把重点放在调整对公共场所害怕的心态上，至于个性方面的问题不应作为本次治疗的首选目标。
