招生加盟
变异性急性早幼粒细胞白血病实验室检查结果分析
张校辉; 邢江涛; 张玉娜; 李建英; 苗蕊; 胡蕊; 朱芸
【期刊名称】《《检验医学》》
【年(卷),期】2019(034)010
【总页数】5页(P871-875)
比的作文
【关键词】急性早幼粒细胞白血病; 变异性; 免疫抗原; CD14; CD7; 融合基因
【作 者】张校辉; 邢江涛; 张玉娜; 李建英; 苗蕊; 胡蕊; 朱芸
获得安慰【作者单位】河北医科大学附属平安医院实验诊断学部 河北石家庄 050021; 河北医科大学第二医院检验科 河北石家庄 050000
【正文语种】中 文
【中图分类】R446.1
急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）的特点是广泛而严重的出血，易并发弥散性血管内凝血，对全反式维甲酸和三氧化二砷双诱导治疗敏感，缓解率超过90%，是一类可治愈的白血病[1]。因此，快速、准确地诊断APL对临床的及时治疗至关重要。典型的APL较易诊断，但变异性APL的免疫表型可表达少见抗原[2-6]，17号染色体与其他染色体之间发生易位，产生新的融合基因，导致细胞形态发生改变，如细颗粒APL形态学有的似急性髓系白血病（acute myelocytic leukemia，AML）-M2，有的似AML-M5[2-3]，造成变异性APL诊断困难。河北医科大学附属平安医院诊断了1例伴CD14、CD7表达的APL，细胞形态似AML-M5。相关文献报道显示，伴CD14或CD7表达的APL非常少见[7-9]，同时伴CD14、CD7 APL更为少见。本研究综合文献复习，对本例患者进行分析。
1 材料和方法
1.1 研究对象
患者，男，66岁，于半个月前无明显诱因出现面色苍白、乏力，体温38 ℃，伴有喘憋、咳痰，就诊于当地医院，血常规：白细胞（white blood cell，WBC）计数0.74×109/L，血红
蛋白（hemoglobin，Hb）116 g/L，血小板（platelet，PLT）计数22×109/L，临床予退热、抗感染治疗，针对患者血象偏低，给予重组人粒细胞集落刺激因子、咖啡酸片治疗。为进一步明确诊断，患者至河北医科大学附属平安医院就诊。
1.2 体格检查
重度贫血貌，神志清楚，皮肤黏膜无黄染，散在瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，叩诊过轻音，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，肝脾未触及。
1.3 既往病史
qq靓号
有支气管炎、支气管哮喘、肺源性心脏病。
1.4 实验室检查
对本例患者进行以下实验室检查：（1）血常规，包括WBC计数、Hb、PLT计数；（2）骨髓检查；（3）细胞化学染色；（4）免疫分型；（5）染色体G显带核型分析；（6）白血病基因定性筛查；（7）生化项目（肝、肾功能）；（8）凝血6项指标检查；（9）骨髓活检。
齐物论原文及翻译
2 结果
2.1 实验室检查
血常规：WBC计数7.13×109/L，Hb 60 g/L，PLT计数37×109/L。
骨髓检查：有核细胞增生明显活跃，粒系异常增生，以异常早幼粒细胞为主，占90.5%。该类细胞大小不一，形态不规则，多呈伪足样突起，核多呈扭曲、折叠状，双核细胞多见，核染色质疏松，核仁1～3个，胞质量丰富，胞质中充满大量紫红色颗粒，以细颗粒型为主，有少量粗颗粒型异常早幼粒细胞，可见Auer小体，原始粒细胞稍多见，红巨两系增生受抑。见图1。
图1 异常早幼粒细胞（瑞-吉染色，×1 000）
细胞化学染色：过氧化物酶（peroxida，POX）白血病细胞100%强阳性，特异性酯酶[氯化醋酸AS-D萘酚酯酶（naphthol AS-D-chloroacetate，AS-DNCE）]白血病细胞100%阳性，非特异性酯酶[α-丁酸萘酯酶（alphanaphthol butyrate estera，α-NBE）]阴性，见图2～图4。
免疫分型：幼稚细胞占78.7%，CD13占81.8%、CD14占64.4%、CD15占62.9%、CD33占96.4%、CD117为28.9%、细胞质髓过氧化物酶（cytoplasm myeloperoxida，cMPO）占95.9%、CD64为47.9%、人白细胞抗原-DR（human leukocyte antigen-DR，HLA-DR）占37.5%、CD34占0.1%、CD38占98.1%、cP170占98.8%、CD7占71.7%。见图5、图6。
图2 POX（×1 000）
图3 AS-DNCE（×1 000）
图4 α-NBE（×1 000）
图5 CD14流式细胞图
图6 CD7流式细胞图
皮草怎么清洗染色体G显带核型分析：未见分裂象。
白血病基因定性筛查：PML-RARα融合基因为阳性，NPM-MLF1融合基因为可疑阳性。
生化项目：肝功能正常，肾功能异常。尿素13.19 mmol/L，肌酐 99.7 μmol/L，尿酸271.2 mmol/L，肾功能损伤加重。复查肾功能，尿素37.12 mmol/L，肌酐267.9 μmol/L，尿酸663 mmol/L。
凝血指标：活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）均正常，D-二聚体（D-dimer，DD）＞10 μg/mL，纤维蛋白原降解产物（fibrin degration product，FDP）＞40 μg/mL（增高）。灭火器灭火>最大的塘鲺
骨髓活检：粒系各期细胞均可见，中幼以上阶段细胞稍多，纤维组织增生。
2.2 诊断与治疗
综合临床表现及实验室检查结果诊断为APL。给予维甲酸片（每天20 mg/m2，14 d）诱导分化，柔红霉素（每天40 mg/m2，3 d）静脉注射化疗。患者化疗后，计算机断层扫描示双肺感染加重，间断发热，给予美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦、左氧氟沙星、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南-西司他丁、去甲万古霉素联合伏立康唑、卡泊芬净抗感染治疗，未有效
控制感染，仍有发热（38.5 ℃），间断给予退热药。因PLT数量较低，进行输血及PLT支持治疗。由于肾功能损伤，请肾病科医师会诊，给予口服虫草排毒胶囊（3～5粒/次，3次/d）、非布司他（40 mg/次，1次/d），抑制尿酸生成，保护肾功能。因DD、FDP增高，给予冷沉淀、血浆支持治疗，改善凝血功能。同时根据临床症状对症处理，给予中药（每日1剂）及茶碱缓释片止咳、化痰、平喘。患者饮食差，血钾低，给予补钾。入院第29天，复查血象、骨髓象，骨髓象显示异常早幼粒细胞占63.5%，中幼粒细胞占15%，晚幼粒细胞占9%，尚未达到缓解，患者放弃治疗出院。
3 讨论
大部分APL患者具有典型的t（15；17）（q22；q21）易位，形成特异性的融合基因PML-RARa，免疫分型多表达CD13、CD33、CD117和髓过氧化物酶（myeloperoxida，MPO），不表达、弱表达或少见表达CD3、CD7、CD14、HLA-DR、CD34、CD56[10-14]。典型APL多为粗颗粒型，可通过细胞形态学及免疫组化染色及时确诊。变异性APL多为细颗粒型，国内诊断为AML-M3b，与国外AML-M3v相似，与AML-M5难以鉴别，免疫分型表达少见抗原，如CD14、CD34，或跨系表达CD2、CD3、CD7、CD19、CD56[10-14]，
17号染色体会与其他染色体之间发生易位，产生新的融合基因[15-18]。少见类型的CD抗原表达及变异性融合基因会导致APL的细胞形态发生改变，给诊断造成一定困难。
本例患者发病初期于当地医院就诊时，发现轻度贫血，WBC、PLT重度减低，给予重组人粒细胞集落刺激因子治疗，未做其他检查。至河北医科大学附属平安医院住院后，多次检测血常规：WBC入院时为7.13×109/L，用药后逐渐上升至66×109/L，后又下降至17.18×109/L；Hb重度至中度减低（50～65g/L）；PLT多低于50×109/L，在（22～50）×109/L范围内波动。流式细胞术检测结果显示高表达CD13、CD15、CD33、cMPO、CD38、P170，同时伴CD14、CD7高表达。CD14是髓系白血病表达的抗原，在单核细胞和巨噬细胞中高表达，粒细胞弱表达，甚至不表达，是诊断AML-M5较特异的抗原。王亚哲等[19]统计了87例初诊APL患者的免疫表型，仅有1例表达CD14。其他研究未发现APL患者表达CD14[3，13，20-22]。粒细胞和单核细胞来源于同一个祖细胞，因此粒细胞的细胞形态可能会表现出单核样分化，如APL患者可出现跨系表达CD2、CD3、CD7、CD19、CD56。董婷等[12]的研究结果显示，102例APL中有16例伴有淋系，如CD2、CD19、CD56等的表达。CD7抗原是T淋巴细胞相关抗原，在APL中呈低表达或不表达。本例患者同时伴有CD14、CD7的高表达，目前尚未见文献报道。目前采用的特异性抗原MPO、CD
3、CD22、CD79a在诊断髓系白血病和淋系白血病中有重要作用，其他CD抗原还缺乏特异性，大部分髓系抗原可同时表达于粒细胞和单核细胞。急性单核细胞白血病常伴有CD13、CD33高表达。在诊断急性髓系白血病或急性淋巴细胞白血病时，部分患者可出现跨系表达CD抗原，如髓系白血病可伴有淋系相关抗原表达，或淋巴细胞白血病伴有髓系抗原表达[23]。综合文献报道，跨系表达CD抗原的患者，有的学者认为预后较差，有的学者则认为预后较好[3，13-14，22]，这可能与患者的个体差异有关。
白血病是一种复杂多变的血液系统恶性疾病。当少见类型的APL因细胞形态呈多样性、CD抗原异常表达而难以确诊时，可利用荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）和逆转录聚合酶链反应进一步确诊[24-28]。当患者病情严重，临床有出血表现时，可在等待一些耗时较长的实验室检查的同时进行经验性干预。传统的细胞形态学与免疫表型检测结合对APL作出快速诊断，是临床尽早进行合理化治疗，尽可能降低死亡率的良策。本例患者的细胞形态学结果结合免疫组化染色结果，加上PML-RARα融合基因阳性，确诊为APL，流式细胞术检测虽伴有CD14、CD7高表达，但并不影响最终的诊断。变异性APL有的细胞形态较规则，似AML-M2，可通过PML-RAPα融合基因阳性、细胞遗传学t（15；17）排除AML-M2；有的细胞形态似AML-M4、AML-M5，可通过POX强阳性排除。
APL经典染色体为t（15；17）（q22；q21）易位，15号染色体上的PML与 17号染色体上的RAPα发生融合，对全反式维甲酸治疗敏感，目前已发现有5种以上变异性染色体易位，17染色体与其他染色体之间发生易位[4，10，12，28]。本例患者NPM-MLF1融合基因可疑阳性，NPM与17号染色体上的RAPα发生融合多发生于其他髓系白血病，目前在APL中还没有发现这种变异性融合基因。新的融合基因有的学者认为临床预后良好，有的学者则认为预后较差[17-18]。本例患者既往患有肺源性心脏病，确诊前已发热半个月，确诊后行化疗，抵抗力下降，双肺感染加重，虽应用多种抗感染药物，感染仍得不到有效控制，加重了身体各重要脏器的损伤，危及生命。治疗29 d后复查骨髓象，结果显示病情尚未达到缓解，患者要求出院，出院后第3天死亡。大部分APL患者应用维甲酸诱导分化后，病情可以得到有效控制，治疗效果好。本例患者属于老年患者，确诊后病情进展迅速，多脏器损伤，虽采用维甲酸进行诱导分化，但病情没有得到有效控制。另外，肺部的严重感染及重要脏器的损伤也是导致患者死亡的重要原因。
