流式细胞术在骨髓增生异常综合征微小残留病灶检测中的意义
1.骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)
骨髓增生异常综合征是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）转化[1]企业管理案例分析。MDS的流行病学评估受诊断分型和诊断标准发展及肿瘤分类的影响，据美国国立癌症研究所报告，1975-2016年间普通人群的年发病率约为 4.5 /10万，按年龄调整的年发病率约为4.0/10万，随年龄增长发病率明显增加，70 - 79 岁之间的人群中，发病率增加到26.9/10万，而在 80 岁以上的人群中，发病率进一步上升到55.4/10万，男性发病率略高于女性。MDS的病因尚不明确。其确切发病机制亦尚未完全阐明，目前研究提示MDS的发生发展是一个多因素、多步骤、连续动态的过程。因环境、职业或生活中的毒害因素或自发性突变，在易感个体中造成造血干、祖细胞的初始性变故（initiating event）,这种受损的干、祖细胞一方面逐渐对正常干、祖细胞形成生长或活存优势，成为单克隆造血，伴有基因组不稳定性，易于发生继发性细胞遗传学异常。另一方面诱发免疫反应，导致T细胞介导的自身免疫骨髓抑制，进一步损害造血细胞的增殖和成熟。持续性自身免疫性攻击诱发单个
核细胞和基质细胞过多产生TNF-α、IFN-γ等细胞因子，后者诱发造血细胞过度凋亡，导致无效造血。MDS的诊断较为困难，基本上是排除性诊断。尤其是原始细胞比例增高不明显且无克隆性染色体核型异常患者的诊断，需排外其他可导致血细胞减少和发育异常的造血和（或）非造血系统疾病。对于确诊的MDS，修订的MDS国际预后积分系统（IPSS-R）依据病人血细胞减少的数量、染色体核型及骨髓中原始细胞比例将其分为极低危、低危、中危、高危、极高危五个危险分组。低危MDS的治疗主要是改善造血、提高生活质量，采用支持治疗、促造血、去甲基化药物和生物反应调节剂等治疗，而中高危MDS主要是改善自然病程，以去甲基化药物、化疗、造血干细胞移植等为主[2]页码从第三页开始。目前MDS的疗效评价主要基于IWG2006年修订的国际统一疗效标准，以使不同临床治疗方案结果间具有可比性。微小残留病（minimal residual dia, MRD）检测在急性白血病诊疗中具有重大的意义，并被纳入NCCN、欧洲白血病网（European LeukemiaNet， ELN）等各种诊疗指南、专家共识中进行推荐和管理，但迄今为止，有关MDS的MRD检测方面的研究则相对较少。
2. 流式细胞术 (Flow cytometry, FCM)
FCM临床上也被称为流式细胞分析, 是利用流式细胞仪同时对单个细胞的多个参数进行定
性/定量 (相对/绝对) 分析的生物医学分析技术, 因其检测速度快、通量高、灵敏度高、采集数据量大、节约样本及成本, 已经被广泛应用于血液学、免疫学、肿瘤学等多个领域[3]。多参数流式细胞术（multiparameter flow cytometry, MP-FCM）是运用不同荧光标记的多种抗体组合对造血细胞表面或胞内抗原的表达状况进行检测，进而对细胞的系列来源、分化程度、表型异常与否进行分析判断的高通量、高敏感性检测技术，其在恶性血液病的诊断分型、治疗监测、预后评估及治疗靶点筛查中已成为必不可少的实验诊断手段[4]。流式细胞仪评估 MDS 中的发育异常与 AML 相似，FCM免疫表型分析可以通过对骨髓细胞的抗原分化异常的检测协助MDS诊断。虽然目前应用FCM作为MDS患者MRD监测指标的研究还比较少，且大多是基于干细胞移植患者的研究，但结果都证实了MFC可以作为MDS患者MRD监测的有效指标，并能指导预后评估和个体化治疗决策[5-12]。
3. 微小残留病（minimal residual dia, MRD）：MRD是指恶性血液病经过治疗达到血液学完全缓解后体内残存的通过形态学等传统方法无法检测到的任何水平的微量肿瘤细胞状态[13, 14]。MRD是血液肿瘤复发的根源。大量研究表明MRD是血液肿瘤疾病独立的预后因素。对急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia ，ALL) [15]、急性髓系白
血病（acute myeloid leukemia ，AML）的预后具有重大指导意义[16]， ELN甚至于2018年发布了自己的MRD监测指南形容合作的成语[17]连不上校园网。这些都表明MRD研究在血液肿瘤中有着举足轻重的地位。白血病MRD检测方法有免疫组化（Immunohistochemistry ，IHC）、常规染色体核型分析、荧光原位杂交（Fluorescence in Situ Hybridizationg , FISH）、流式细胞术（flow cytometry， FCM）、组织培养法、多聚酶链反应（polymera chain reaction ，PCR）、二代测序技术（Next Generation Sequencing， NGS）、数字液滴PCR等多种方法。流式细胞FCM因具有灵敏，快速，可定量，且相对便宜等优点，而适用于大约 80-94％以上的白血病患者[18]。由于目前尚无MDS特异性的抗原标志或标志组合，《骨髓增生异常综合征最低诊断标准(2017)》明确提出骨髓细胞的流式细胞术检测发现多个MDS相关的表型异常，并提示红系和（或）髓系存在单克隆细胞群仅能作为诊断MDS的辅助诊断标准之一，不能单独依据FCM检测结果确定MDS诊断。然而FCM对于MDS的预后分层以及低危MDS与非克隆性血细胞减少症的鉴别诊断有应用价值[1]。基于MDS的特点及其与AML之间的关系，已有学者尝试使用FCM联合某些基因表达来探索MDS诊疗中MRD监测价值，取得了理想的结果猪耳朵的功效与作用[19]。
综上所述，由于MDS在老年人群中发病率较高，随着人口老龄化加剧，必将对人类健康状
况造成较大影响，亦会导致很大的社会经济负担。我国也在逐渐进入老龄化社会，由于老龄人群特有的生理特点、我国目前的医疗状况等多种原因，能够接受造血干细胞移植的患者比例较低，因此有必要对接受其他治疗方式的患者进行MRD监测的价值进行研究探索。尤其是目前多种新药应用于MDS的治疗已明显改善MDS的治疗反应和预后，部分经药物治疗能够达到临床完全缓解的患者有必要进行MRD的监测以指导后续治疗。
明史海瑞传参考文献：
[1]中华医学会血液学分会. 骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版） [J]. 中华血液学杂志, 2019, 40(2): 89-97.
[2]陈灏珠，钟南山. 内科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2018.
[3]程小艳, 武会娟. 流式细胞术最新进展及临床应用 [J]. 中国免疫学杂志, 2019, 35(10): 1271-6.
土豆烧牛腩的做法[4]CRAIG F E, FOON K A. Flow cytometric immunophenotyping for hematologic neoplasms [J]. Blood, 2008, 111(8): 3941-67.
[5]ZHAO X S, YAN C H, LIU D H, et al. Combined u of WT1 and flow cytometry monitoring can promote nsitivity of predicting relap after allogeneic HSCT without affecting specificity [J]. Ann Hematol, 2013, 92(8): 1111-9.
[6]WIŚNIEWSKA-PIĄTY K, DZIACZKOWSKA-SUSZEK J, WIECZORKIEWICZ-KABUT A, et al. Multiparameter flow cytometry for asssment of minimal residual dia in patients with myelodysplastic syndromes treated with allogeneic stem cell transplantation [J]. Acta Haematologica Polonica, 2020, 51(2):
[7]BERNAL T, DIEZ-CAMPELO M, GODOY V, et al. Role of minimal residual dia and chimerism after reduced-intensity and myeloablative allo-transplantation in acute myeloid leukemia and high-risk myelodysplastic syndrome [J]. Leukemia Rearch, 2014, 38(5):想你们
[8]FESTUCCIA M, DEEG H J, GOOLEY T A, et al. Minimal Identifiable Dia and the Role of Conditioning Intensity in Hematopoietic Cell Transplantation for Myelodysplastic Syndrome and Acute Myelogenous Leukemia Evolving from Myelodysplastic Syndrome [J]. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 2016, 22(7):
[9]ITO S, ISHIDA Y, MURAI K, et al. Flow cytometric analysis of aberrant antigen expression of blasts using CD45 blast gating for minimal residual dia in acute leukemia and high-risk myelodysplastic syndrome [J]. Leukemia Rearch, 2001, 25(3):
[10] J O G, A V D L A, JAN S G. Review of the relevance of aberrant antigen expression by flow cytometry in myeloid neoplasms [J]. British journal of haematology, 2011, 153(4):
[11] LI C-C, LOKEN M R, KAO R-H, et al. Multidimensional Flow Cytometry for Detection of Rare Populations in Hematological Malignancies [J]. Tzu Chi Medical Journal, 2009, 21(1):
[12] MO X-D, QIN Y-Z, ZHANG X-H, et al. Minimal residual dia monitoring and preemptive immunotherapy in myelodysplastic syndrome after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation [J]. Annals of Hematology, 2016, 95(8):
[13] HOKLANDP O, MUL MP. Advancing the Minimal Residual Dia Concept in Acute Myeloid Leukemia [J]. Semin Hematol, 2015, 52(184-92.
[14] OSSENKOPPELEGJ S. MRD in AML: it is time to change the definition of remission [J]. Best Pract Res Clin Haematol, 2014, 27(3-4): 265-71.
