成人急性髓系白血病诊疗标准(2022年版)
一、概述
白血病〔leukemia〕是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞〔白血病细胞〕出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血功能并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。白血病的临床表现主要表现两类，一类是正常造血抑制导致的骨髓衰竭相关的临床表现，如贫血、白细胞减少导致的感染。另一类是白血病细胞浸润组织器官引起的临床表现，如肝脾肿大、绿色瘤等。
白血病的诊断主要是依赖骨髓涂片计数原始细胞比例。白血病的分型早期主要是依赖细胞形态学和细胞化学染色，目前白血病的分型主要是以流式细胞仪为根底的免疫学。遗传学信息主要用于白血病患者的诊断分型和预后推断。
依据白血病细胞的分化程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。急性白血病〔acute leukemia，AL〕细胞的分化停滞于早期阶段，多为原始细胞和早期稚嫩细胞，病情开展迅速，自然病程仅数月。慢性白血病〔chronic leukemia，CL〕细胞的分化停滞于晚期阶段，多为较成熟细胞或成熟细胞，病情相对缓慢，自然病程可达数年。
依据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病〔acute lymphoblastic leukemia，ALL〕和急性髓系白血病〔acute myeloid leukemia，AML〕。慢性白血病则分为慢性髓性白血病，常称为慢性粒细胞白血病〔chronic myeloid leukemia，CML〕、慢性淋巴细胞白血病〔chronic lymphocytic leukemia，CLL〕及少见类型的白血病。目前按照WHO造血系统和淋巴组织肿瘤分类，CLL与小淋巴细胞淋巴瘤为一类疾病，所以CLL的诊疗标准归入淋巴瘤局部。
临床上白血病的分类主要有两大标准，一个是FAB标准，临床重要性逐渐下降，见表1。FAB标准将原始细胞≥30%作为急性白血病的诊断标准，按照细胞形态和细胞化学染色分为AML和ALL，AML分为M0～M7型，ALL分为L1、L2和L3型。由于ALL的FAB分型在临床已经不再使用，这里就不做介绍。
另一诊断分型标准是较新的WHO标准，见表2和表3。WHO将原始细胞≥20%作为急性白血病的诊断标准。将AML和ALL的细胞形态学-免疫学-细胞遗传学-分子生物学特征纳入，形成了MICM分型。WHO〔2022〕分类方案中对诊断AML时原始细胞计数标准进行了明确，原始细胞百分比是指原始细胞占全部骨髓有核细胞的百分比。
诺基亚8910表 1：AML的FAB分型
分型 | 中文名 | 骨髓特点 |
M0 | 急性髓细胞白血病微分化型 | 原始细胞＞30%，无噬天青颗粒及Auer小体，MPO及苏丹黑B阳性细胞＜3%，CD33及CD13阳性，淋巴抗原及血小板抗原阴性 |
M1 | 急性粒细胞白血病未分化型 | 原粒细胞占非红系有核细胞〔NEC〕＞90%，其中MPO阳性细胞＞3% |
M2 | 急性粒细胞白血病局部分化型 | 原粒细胞占NEC30%~89%，其他粒细胞≥10%，单核细胞＜20% |
M三十六计全文3 | 急性早幼粒细胞白血病〔APL〕 | 早幼粒细胞占NEC≥30% |
M4 | 急性粒细胞-单核细胞白血病 | 原始细胞占NEC≥30%，各阶段粒细胞≥20%，各阶段单核细胞≥20%， |
M5 | 急性单核细胞白血病 | 原单、幼单细胞占NEC≥30%，且原单、幼单及单核细胞≥80% |
M6 | 课文燕子急性红白血病 | 有核红细胞≥50%，原始细胞占NEC≥30% |
M7 | 急性巨核细胞白血病 | 原始巨核细胞≥30%，血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性 |
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NEC：非红系细胞
表 2：AML的WHO分型〔东湖梨园2022〕
AML伴重现性遗传异常 |
AML 伴 t〔8；21〕〔q22；q22.1〕；RUNX1-RUNX1T1 |
AML 伴 inv〔16〕〔p13.1q22〕 或 t个人学习情况〔16；16〕〔p13.1；q22〕；CBFB-MYH11 |
APL 伴 PML-RARA |
AML 伴 t〔9；长不大的孩子11〕〔p21.3；q23.3〕；MLLT3-KMT2A AML 伴 t〔6；9〕〔p23；q34.1〕；DEK-NUP214 |
AML 伴 inv〔3〕〔〕 或 t〔3；3〕〔q21.3；q26.2〕； GATA2， MECOM |
AML〔原始巨核细胞〕伴 t〔1；22〕〔p13.3；q13.3〕；RBM15-MKL1 |
暂定型: AML伴BCR-ABL1 |
AML 伴 NPM1突变 |
AML 伴 CEBPA双等位基因突变 |
暂定型: AML 伴RUNX1突变 |
AML伴骨髓增生异常相关改变 |
医治相关髓系肿瘤 |
AML非特定型 |
AML微分化型 |
AML不成熟型红飘带狮王读后感 |
AML成熟型 |
急性粒-单核细胞白血病 |
急性原始单核细胞/单核细胞白血病 |
纯红白血病 |
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急性巨核细胞白血病 |
急性嗜碱性粒细胞白血病 |
急性全髓白血病伴骨髓纤维化电影对白 |
髓系肉瘤 |
唐氏综合征相关性骨髓增殖 |
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对于本病的医治按照作用机制大致可以分为几类：①传统化疗，包含蒽环、抗代谢药物及烷化剂等；②诱导分化医治，以用于急性早幼粒细胞白血病的全反式维甲酸和亚砷酸为代表；③造血干细胞移植；④分子靶向医治，以用于慢性粒细胞白血病的伊马替尼为代表；⑤免疫医治，包含用于成熟B淋巴细胞肿瘤医治的CD20单抗的抗体免疫医治，还有近年新兴的CART细胞免疫医治。
二、急性髓系白血病
〔一〕 临床表现
正常造血功能受抑制表现
1.贫血 少数患者因病程短可无贫血，多数患者就诊时已有贫血。
2.发热 白血病本身可以发热，但发热往往提示有继发感染。
3.出血 主要为皮肤和黏膜出血，也可见消化道、呼吸道、泌尿道、眼底甚至中枢神经系统出血，严峻时威胁生命。急性早幼粒细胞白血病〔AML-M3，APL〕因并发DIC而出现全身广泛性出血。
白血病增殖浸润的表现
1.肝、脾淋巴结肿大：AML较ALL少见。
2.骨骼和关节：急性白血病常有胸骨下段局部压痛和骨关节疼痛。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。
3.粒细胞肉瘤 2%-14% AML患者出现粒细胞肉瘤〔granulocytic sarcoma〕，又称绿色瘤。常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。
4.口腔和皮肤：常见于急性单核细胞白血病，是由于白血病细胞浸润出现牙龈增生、肿胀，
皮肤出现局限性或布满性紫色突起硬结或斑块。
5.中枢神经系统白血病〔CNSL〕：AML以t〔8；21〕/AML、inv〔16〕/AML、M4和M5多见。临床上轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。可能存在视乳头水肿、视网膜出血、颅神经麻痹，常侵及软脑膜，脑实质损伤少见。
〔二〕实验室检查
1.血常规
血常规可见贫血、血小板减少，白细胞数目可高可低。血涂片分类检查可见数量不等的原始和稚嫩细胞。
2.骨髓象
