慢性中性粒细胞白血病
摘自孙捷著，叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，2011）
病例资料
患者男，50岁。发现白细胞增多，WBC 26.5×109/L，中幼粒细胞2%，晚幼粒细胞2%，中性杆状核粒细胞3%和中性分叶核粒细胞81%（图1和2）。血红蛋白，红细胞压积和血小板均在正常范围。骨髓活检显示细胞容积比占100%，粒红比例（M：E）为18:1；成熟中性粒细胞显著增多，但无嗜碱性粒细胞或嗜酸性粒细胞增多（图3，4和5）；3系未见病态造血；中性粒细胞碱性磷酸酶积分（NAP）增高。体检发现脾肿大。
图1 外周血涂片显示中性分叶核粒细胞增多(Wright-Giemsa×40)
图2 外周血涂片显示3个中性粒细胞内有中毒颗粒 (Wright-Giemsa×100)
图3 骨髓涂片显示中幼粒细胞增多，伴有丰富的细胞颗粒(Wright-Giemsa×100) word封面模板
图4 骨髓活检显示细胞过多，主要为粒细胞和巨核细胞 ( HE×60)
发开头的成语接龙图5 骨髓活检显示细胞过多，主要为粒细胞( HE×60)
鉴别诊断
类白血病反应，慢性粒细胞白血病，慢性中性粒细胞白血病。
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荧光原位杂交BCR-ABL融合基因产物：阴性。
网硬蛋白染色：网硬蛋白纤维轻度增多（图6）。
图6骨髓活检网硬蛋白染色显示网硬蛋白纤维轻度增多(×60)
讨论
外周血白细胞增多通常是由于急性感染。显著的反应性白细胞增多可见于慢性炎症反应，或隐匿性恶性肿瘤。在这些情况下，被称为类白血病反应。慢性中性粒细胞白血病（CNL）与类白血病反应非常相似，因此在作出CNL诊断之前应尽可能地排除后者，包括详细地了解病史和体格检查。CNL是一种排除性诊断，因为有许多情况可能与CNL相似。WHO分类，明确了诊断CNL的一套准则[1]。在外周血，白细胞计数≥25×109/L，且中性分叶核和杆状核粒细胞>80%，原始粒细胞<>，其他幼粒细胞<>，无任何细胞系的明显病态造血；在骨髓中，中性粒细胞应显著增多，原始粒细胞<>，可同时出现巨核细胞和红细胞系的增殖，无Ph染色体或BCR-ABL融合基因，无PDGFRA，PDGFRB或FGFR1韭黄怎么炒好吃基因重排；这些病人经常表现出肝脾肿大。此外，还应排除生理性中性粒细胞增多、其他骨髓增生性肿瘤、骨髓增生异常综合征和骨髓增生异常-骨髓增生性肿瘤。
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根据上述标准，该病例与CNL相符合。但是，在类白血病反应时也可能遇到除脾肿大外的类似表现
君子兰施肥[2]。其他区别是相对的，如白细胞计数、M：E比值和骨髓中细胞容积比，它们在类白血病反应中通常比该病例要低。测定C反应蛋白和血沉可能会有助于区分反应性与肿瘤性病变。
慢性粒细胞白血病（CML）与CNL的区别主要是基于有无Ph染色体和BCR-ABL1融合基因。此外，CML可能会显示外周血幼粒细胞>10%，外周血和骨髓原始粒细胞>5%，嗜碱性和嗜酸性粒细胞一般增多。CML时，NAP积分通常减少，无该病例中所显示的粒细胞中毒颗粒。
出现BCR-ABL1融合基因的CNL病例已有报告[2]。然而，这种融合基因不同于CML或Ph染色体阳性急性淋巴细胞白血病（Ph+AML）中所见的断裂点丛区。典型的CML的断裂点在M-BCR，产生p210蛋白,而Ph+ALL中见到的断裂点在m-BCR，产生p190蛋白。所报告的CNL病例为μ-BCR，产生p230蛋白。有人建议，这些病例应称为中性粒细胞-慢性粒细胞白血病[2]。
文献报告的CNL病例中伴有浆细胞恶性增生——骨髓瘤或意义不明的单克隆丙种球蛋白病
（MGUS）的比例很高。然而，在一个病人中，已经证实了高水平的G-CSF为骨髓瘤细胞所产生的推测，表明中性粒细胞增多是反应性的[2]。中性粒细胞的多克隆性可用X连锁基因多态性分析来证明[3]白带多有异味。因此，这种情况表明是浆细胞恶性增生相关的中性粒细胞增多，而不是CNL。
CNL可以从其他骨髓增生性肿瘤演变而来，如真性红细胞增多症和特发性骨髓纤维化[2]。如果疑为CNL的病例中发现显著的骨髓增生异常，应考虑骨髓增生异常-骨髓增生性肿瘤，如不典型慢性粒细胞白血病[1]。
CNL的克隆性得到了人类雄激素受体基因分析和X染色体连锁的次黄嘌呤磷酸核糖基转移酶（过背金龙鱼HPRT）基因甲基化模式的支持[3]。37%的病例中发现了细胞遗传学异常，但这些异常至少有一些可能是CNL发病机理中的继发事件[2]。最近，发现有3个CNL病例检测到JAK2 V617F酪氨酸激酶基因突变[4]。
