姓名 Name | 性别 Sex | □男 Male □女 Female | 出生日期 Birth Day-Month-Year 赶工 | 照片 (加盖检查单位印章) Photo (Stamped Official Stamp) | ||||||||||||
现在通讯地址 Prent mailing address | 血型 Blood type | |||||||||||||||
国籍或地区 Nationality (or Area) | 证件号码 Identity document No. | |||||||||||||||
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following dias? (Each item must be answered “Yes” or “No”) | ||||||||||||||||
| 冰点华尔兹脱毛 斑疹伤寒 小儿麻痹症 白喉 猩红热 回归热 | Typhus fever Poliomyelitis Diphtheria Scarlet fever Relapsing fever | □No □Yes □No □Yes 羽绒服油渍清洗小妙招□No □Yes □No □Yes □No □Yes | 菌痢 布氏杆菌病 病毒性肝炎五一天气预报查询 产褥期链球 菌感染 | Bacillary dyntery Brucellosis Viral hepatitis Puerperal streptococcus infection | □No □Yes □No □Yes □No □Yes □No □Yes | |||||||||||
伤寒和副伤寒 流行性脑脊髓膜炎 | Typhoid and paratyphoid fever Epidemic cerebrospinal meningitis | 烂组词□No □Yes □No □Yes | ||||||||||||||
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”） 鸭子的简笔画Do you have any of the following dias or disorders endangering the public order and curity? (Each item must be answered “Yes” or “No”) | ||||||||||||||||
毒 物 瘾 精神错乱 鼻根 | Toxicomania………………………………... Mental confusion…………………………… | □No □Yes □No □Yes | ||||||||||||||
精 神 病 Psychosis | 躁狂型 Manic Paychosis…………………... 妄想型 Paranoid Psychosis………………… 幻觉型 Hallucinatory Psychosis…………… | □No □Yes □No □Yes □No □Yes | ||||||||||||||
身高 厘米 Height cm | 体重 公斤 Weight kg | 血压 毫米汞柱 Blood pressure mmHg | ||||||||||||||
发育情况 Development | 营养情况 Nourishment | 颈部 Neck | ||||||||||||||
视力 左 L Vision 右 R | 矫正视力 左 L Corrected Vision 右 R | 眼 Eyes | ||||||||||||||
辩色力 Colour n | 皮肤 Skin | 淋巴结 Lymph nodes | ||||||||||||||
耳 Ears | 鼻 No | 扁桃体 Tonsils | ||||||||||||||
心 Heart | 肺 Lungs | 亲爱的上帝腹部 Abdomen | ||||||||||||||
脊柱 Spine | 四肢 Extremities | 神经系统 Nervous system | ||||||
其他所见 Other abnormal findings | ||||||||
胸部X线检查 Chest X-ray Exam | 心电图 ECG | |||||||
化验室检查 （包括艾滋病、梅毒等血清学检查） Laboratory exam (Attached test report of AIDS, Syphilis etc.) | B超检查 B-ultrasonic exam | |||||||
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病： None of the following dias of disorders found during the prent examination. | ||||||||
霍 乱 黄热病 鼠 疫 麻 风 | Cholera Yellow fever Plague Leprosy | 性 病 肺结核 艾滋病 精神病 | Venereal Dia Lung tuberculosis AIDS Psychosis | |||||
意见 检验检疫机关或检查单位盖章 Suggestion Official Stamp 医师签字 日 期 Signature of physician Date | ||||||||
本文发布于:2023-06-13 19:06:49，感谢您对本站的认可！
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