精神科医师诊疗行为的法律和伦理问题
精神科临床服务面临比其他临床科室更多的法律和伦理问题,我国现行的法律法规虽然零星涉及了一些精神卫生相关问题,但至今仅上海市颁布实施了精神卫生的地方法规——《上海市精神卫生条例》(以下简称《上海条例》)。近年来,人们对患者权益和临床安全性日益重视,国际国内在精神卫生相关的法律与伦理规范方面已经形成了许多的共识。随着精神卫生立法工作在我国的逐步推进和公民法律意识的不断提高,精神科临床工作必将步入高度法制化、规范化的轨道。以下对精神科医师医疗行为中应当注意的一些重要的法律和伦理问题分别加以介绍。
患者的监护和代理决定问题
大多数精神疾病患者具有对影响其生活的重要事件做出正确选择和决定的能力,只有少数病情严重的患者这种能力可能受损。各国法律对此都有相应的规定,目的是平衡或保护患者的基本权益,亦即“用最有利于患者的方式来处理其个人的事务”。对患者的“监护”(guardianship)或“代理”(proxy)等制度便是这种立法思想的体现。这类制度在非自愿入院等与医疗机构有关的实践中运用得最为普遍。
1、行为能力与权利能力
决定某人是否可以对各种事物做出选择的核心概念有两个,即“行为能力”(capacity)和“权利能力”(competence)。在许多国家的精神卫生领域(包括我国的法学界),人们往往将这两个应当有所区别的概念混用。一般而言,行为能力是与医学或健康有关的概念,指“因精神能力的存在而能做出决定或某种行为”,它反映的是个体的心理功能水平,通常包括做出治疗决策(知情同意)的能力、选择代理决策者的能力等。而权利能力则是一个法律概念,指丧失精神能力的法律后果,如能否做出财务决策、抚养子女等,即个体的功能水平对其法律和社会地位的影响。例如:某人可能因为严重精神疾病而丧失精神上的行为能力,进而可能导致其缺乏做出财务决策的权利能力。
缺乏行为能力的结论具有时限性(即必须进行复核),因为一段时间后,无论有没有得到医师治疗,患者都有可能重新获得部分或全部的功能。是否具有行为能力应当由精神卫生专业人员确定,而有无权利能力则由司法部门确定。行为能力是对权利能力的检验,某人缺乏权利能力只能通过他们是否事实上在某特定时段里丧失了做出特定决定的能力来认定。
我国《民法通则》第十三条规定:“不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人,由他
的法定代理人代理民事活动”。“不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人,可以进行与其精神健康状况相适应的民事活动;其他民事活动由他的法定代理人代理,或者征得其法定代理人的同意”。因此,我国法律中的“民事行为能力”其实可能更接近于权利能力,因为它已经暗含了法律后果:由法定代理人代理民事活动。而精神疾病患者是否能够“辨认自己行为”才是对行为能力的判断,虽然这种判断是由医师做出,但由于首先它需要依《民法》和《民事诉讼法》而通过鉴定做出,其次我国的“代理人”是“法定”的(即法定监护人),因此可以推定,我国目前在这方面只有法律能力的概念而没有医学上的行为能力概念。由此,我国精神卫生服务中普遍采用的代行治疗决定的做法便由于缺乏法律依据而陷入了尴尬境地。虽然《上海条例》试图通过对“自知力”的判断来解决上述问题,但在代理人问题上并未区分监护人和其他法定代理人,因此还是未能真正填补我们在这方面的法律空白。
2、监护与代理
英语必修五单词表了解了“能力”的不同概念,我们便可以对监护与其他的代理问题之间的区别有比较清楚的认识。法定监护是患者丧失权利能力的结果,认定权利能力缺乏与否是一个法律问题,因此指定监护人也应该由司法部门决定,需要走严格的法律程序。
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喝咖啡的好处和坏处在我国,监护人的产生依照的是《民法通则》第十七条规定,即无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人,由其配偶、父母、成年子女、其他近亲属,以及经精神病人的所在单位或者居住地的居民委员会、村民委员会同意的关系密切的其他亲属、朋友承担监护责任。如果对担任监护人存在争议,则由精神病人的所在单位或者住所地的居委会、村委会在近亲属中指定。对指定不服提起诉讼的,由人民法院裁决。没有前述符合条件的监护人的,由精神病人的所在单位或者住所地的居委会、村委会或者民政部门担任监护人。
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在某些国家和地区的精神卫生法中专门规定,患者的私人代表、家庭成员或法定监护人均有权代表患者做出同意治疗的决定。很显然,代行同意决定仅限于患者缺乏同意治疗的行为能力的情况。这种代理同意一般属于非自愿治疗范畴,如日本的“医疗保护住院”。我国精神卫生法(草案)和《上海条例》都已经采用这一概念,规范因患者疾病严重而不能做出治疗决策、由代理人代行决定医疗和康复等措施的情况。原则上,任何代理人在代表无行为能力患者做决定时都应受“代替判断”标准的约束,即代理人做出的应当是“缺乏行为能力的患者在有行为能力的情况下可能做出的决定”。由家属代行决定通常比较有利,因为从根本上说,他们最有可能维护患者的最大利益,并且最有可能熟知患者的价值观。不过,家庭中也可能会发生利益冲突,因此也还是需要有法律救济措施,比如即使在代理人同意的情况下,患者也还有权
冯友兰人生四境界上诉。此外,美国等国家已经尝试通过立法条款引入“预先指令”(advancedirectives)的概念以减少严重精神疾病患者的非自愿入院率,同时尽可能照顾到患者的自主决定权。
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非自愿医疗相关问题
现代精神卫生服务源于救济院、疯人院等收容性机构。非自愿入院与治疗也因此贯穿于现代精神医学的整个发展历史进程中，成为临床精神医学非常独特而且重要的一个组成部分。迄今绝大多数国家和地区的精神卫生立法主要内容都是放在对自愿医疗的倡导和对非自愿医疗措施的限制与规范方面。
非自愿住院是我国精神疾病患者主要的入院方式。随着医疗纠纷的增多、精神卫生法律知识的普及，非自愿住院固有的问题如管理上要求更高、工作人员和医疗机构责任更大、医患关系更难调和等会相应暴露出来。因此提高自愿住院率的问题值得我们认真思考。
非自愿住院通常需要有比较严格的标准。这类标准传统上分为英国模式和美国模式两大派。英国模式以患者“（因病情严重）需要得到治疗”为主要标准，强调治疗的恰当性，监护人和医师在做出住院决定上的权力。美国模式则以患者“具有（针对自身或他人的）危险性”为主要标准，强调正当程序（dueprocess）和警察在决定患者住院方面的权力。
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我国在医疗保护住院方面更倾向于英国模式，比如按照《上海市精神卫生条例》，具有主治医师以上职称的精神科执业医师，应当按照入院的医学标准和患者就诊时的自知力状况对是否需要住院治疗进行评定。如果需要住院治疗而患者又为完全或者部分丧失自知力者，则医师应当出具医疗保护住院通知书，患者的承担医疗看护职责的监护人在签署住院同意书后，应代为或者协助患者办理入院手续。这里，“自知力标准”其实就是强调了疾病严重程度对患者判断和决策等行为能力的影响。在这里，医师和监护人（或其他代理人）几乎掌握着决定和办理住院手续的全部权力，警察无须出面，法庭听证等程序也没有必要。即便在强制住院方面，我国也少有需要法院判决才能住院的情况发生，无论是否进行过司法鉴定，公安部门一般都足以合法地强送肇事、肇祸的患者住院。其中在操作上唯一可能体现程序正当性的地方，就是公安部门必须向医院提交强制收容肇事、肇祸精神疾病患者的申请单，而医院须有2名以上高年资执业医师评估并决定是否收住。这在操作层面上比较简便易行，但侵害患者权益的风险也相对较高。
