纤维蛋白原联合D-二聚体对新型冠状病毒肺炎预后的预测价值
肖武强1苏立杰2杨璐瑜3吴先正1李庆云4
【摘要】目的探讨纤维蛋白原联合D-二聚体对COVID-10临床预后的预测价值。方法回顾性分析
281例住院治疗的COVID-10患者的临床资料，分析纤维蛋白原联合D-二聚体与COVm-19预后相关性。结
果 共回顾收集281例住院治疗的C0VID-19患者，其中男性157例，女性122例，年龄24 -97岁，平均56.9
± 13. 9岁，普通型85例(2& 5% )，重型132例(47. 5% )，危重型66(22. 6% )。合并至少一种慢性疾病共171
例(61.2%)。死亡组患者年龄高于存活组，高龄患者比例与存在基础疾病史的比例，也高于存活组(p <5.
55)。死亡组患者纤溶指标(D-二聚体、纤维蛋白原)高于存活组，血浆白蛋白水平低于存活组(P<2 0041)。
死亡组患者血红蛋白和淋巴细胞计数低于存活组(P<4.0041)，而白细胞计数、单核细胞计数、C-反应蛋白水 平高于存活组(P<245)。死亡组患者心肌损伤指标(Tn-、BNP)高于存活组(PvaD 。Cop 回归提示，纤 溶指标异常、淋巴细胞减少、低蛋白血症、心肌损伤是患者住院期间死亡相关的危险因素。D-二聚体升高(&
2. 04mh/L )联合纤维蛋白原升高(M& lly/L )对COVID-10患者住院期间死亡具有危险因素(敏感性5. 85，特
异性4.81)。结论D-二聚体和纤维蛋白原是预测COVID-19死亡的指标，早期抗炎联合抗凝治疗可能是提
高COVID-12临床救治成功率的一个途径。
【关键词】 纤维蛋白原;D-二聚体；COVID-19；预后
Fibrinogen combineV with D-dimea preVichng the praonosit of CO V ID -11
XIAO Wu-jiang 1, SU Li-je , YANG Lu-ju , WU Xian-zheng 1, LI Qing-jurg
1. Departmeni c f Emeryenca , Shanghnt Tongjt Hospimi , Shanghni 200465, Chiirn ；
2. Department of Careiovesca-
ie , Shuguang Hospimi AffUiaten io Shanghat Unwersity of Tranitional Chine MePicidp , Shanghai 221331, Chi na ；3. Depaanent o f AU/Emeryenca , Wuhan Thirt Hospita, WuUan Unwersith , WuUan , Hubni 430073, China ；
格桑花的花语4. Departmeai cf Respiratory ang Criticai Care Menicinn , Ruuin Hospital , Shanghat Jiaotong Unwersith School cf Menicinn , Shanghat 200025, China
【Abstract] Objective To iavestUate the preUichve valru of finriaopeu combiaeU with D-Cimee on the
cai propoosis of COVID-12. Method- The clinicai dati of 281 hospitaPzeU COVID-12 patieuts were retrospectively
analyzed ti explore the correlatiop betweeo finriooaex combioed with D-Cimee and the propoosis of COVID-19. Rv
suit- A totai of 281 hospitaPzeU C0VID-12 patieuts were collecteU , idcluUing 157 males and 124 females, apeU 24
-97 years, with an averape of 56. 9 ± 13. 9 years. Of the 281 patieuts, 85 were eormai (28. 5% ) , 137 were vere
(47.
。％
) , and 69 were criticai (24. 6% ) . A totai of 171 cas (61. 2% ) were complicated with at least one
iv dia. The patieuts ic the death yropp were older than the surviving yropp , and the proportiop of elUerlu patieuts
什么颜色的
with a history of underlying dia was al highee than that ic the surviving yropp ( P < 5. H ) . The hemoploPic and
lymphocyte copnts ic the death yropp were lower than tho ic the syrviviny yropp ( P < 5. OOH ) . The white blooP
celi copnt, mopocyte cou -U and C-reactive protein levels ic the death yropp were highee than tho ic the syrvivai
yropp (P <5. H) , and the plasma albumic levei ic the death yroap was lower than tho ic the survival yroap (P <
5. OOH ). The indexes of myocardiai injure (TiC, BNP) ic the death yroap were highee than tho ic the syrvivai
yroap (P <5. 21) , and the indexes of fibrinolysis (0-0111X1, fibrinovea) ic the death yroap were highee than tho
doi ：12・3969/j ・issd ・1009 -6663.2221.25.023
作者单位：1.200065上海，上海市同济医院急诊医学科
2.251351上海，上海中医药大学附属曙光医院心血管内科
3.430573湖北武汉，武汉大学附属武汉市第三医院重症医学科
4.22525上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科
通信作者：李庆云，E-mail : liqinyyyud8@ hotmaiC com
in the survivb gropp(P<0.0008).Coe recressiop suugesteX that iymphopexia,hypoproteinemia,myocardiei injuC ry,and abnormal fibrinolysis were risP factors associateX with death during hospitabzatiop.ElerateX D-Cimvr(三2.00mg/L)combineX with increaX fibrinopex(M8.18g/L)had a xsidvity0.80and specificity0.88in COV c ID--5paWexts during hospita/zatiop.Conclusion D-Cimvs combineX with fibrinopex are preXictors for death of CO c VIDC9.Early anti-inhammatora combineX with anUcoagumWop theragy map be a way to improve the success rate of COVID-19clinicai Weatwent.
【Key words]fibrinopex;D-Cimvs；COVID-19;propnosis
血浆纤维蛋白原(Fmdnopex,FIF)和D-二聚体水平是反映机体微血栓形成和降解过程中的重要指标，新型冠状病毒肺炎(Coropg Virus Dia2219, COVIDC9)死亡患者尸体解剖标本多个器官(肺、心脏、肝脏、肾脏、均见到微血栓形成［8］0本文通过回顾性分析281例COVIDC9临床资料，探讨纤维蛋白原和D-二聚体对COVIDC9患者住院期间死亡的预测价值，为优化诊疗策略提供一定的依据。
资料与方法
一、对象和方法
回顾性收集2222年1月1日至2222年2月22日，武汉大学附属武汉市第三医院光谷院区集中收治的281例确诊的COVIDC9患者的临床资料，收集基线资料(性别、年龄、既往病史、住院天数)、临床资料(临床症状、指脉氧、体温、临床分型、预后)、实验室检查［血常规、C反应蛋白(CCeactive pra-tWv,CRP)、常规生化指标、凝血与纤溶指标］。按预后分组后，就死亡组和存活组两组进行比较分析，并探索预后相关的指标。研究经武汉大学附属武汉市第三医院伦理审查委员会批准。
二、诊断标准
按照国家卫生健康委的新型冠状病毒肺炎诊疗方案口-4，诊断标准为：(1)流行病学病史；(2)临床表现：有发热及呼吸道症状，实验室检查白细胞和淋巴细胞正常或降低，胸部CT符合COVIDC9影像学表现；(3)病毒学检测证实新型冠状病毒(Severe A-cata Resyiratom Syodroma Coropg Virus2,SARS-C o V c 2)核酸检测均为阳性。确诊病例收入院后，完善检查，进一步临床分型：(1)轻型：临床症状轻微，无明显影像学肺炎表现；(2)普通型：有临床症状，且影像学有肺炎表现，但无明显低氧血症(SPO2> 63%);(3)重型：存在低氧血症(SP(O W93%或动脉血氧分压/吸入氧浓度W300mmHg)，呼吸频率M39次/分，肺部影像学24-48小时进展>50%；(4)危重型：伴有休克或器官功能衰竭(呼吸衰竭、心肝肾功能衰竭等，需要呼吸支持或其他器官功能支持进ICU治疗)。研究中特殊定义，高龄：年龄M70岁；淋巴细胞减少：淋巴细胞绝对值W1.0xl05/L；肌钙蛋白(Troponin,Tnl)^0.05ng/mL为肌钙蛋白升高,BNP( Braid Natriuretic Peptide)M35pg/mL为BNP升高⑸；D-二聚体M90mg/L为D-二聚体升高，
纤维蛋白原(-IB)M5g/L为纤维蛋白原升高。
三、统计学方法
使用SPSS19.0软件，由双人双次校验录入，建立数据库。对分类变量用例数和百分率5,%)描述，采用X2检验进行分析；连续变量用均数土标准差(土s)描述，组间差异采用两独立样本i检验比较分析；采用Cpe回归探讨患者住院期间死亡的危险因素，并绘出患者生存曲线。采用ROC曲线计算有阳性意义的实验室指标的界值。P<0.05为差异有统计学意义0
结果
一、基线情况
281例患者中男性157例(55.0%)，女性124例(44.0%)，平均年龄56.7±13.7岁(24-97岁)，平均住院天数n.1±&2天。普通型8。例(22.5%)，重型132例(47.0%)，危重型69 (24.0%)，死亡患者65例(23.1%)o合并一种以上基础疾病171例(61.2%)，有吸烟史患者53例(1&9%)o症状以发热(258,91.8%)、干咳(198, 70.5%)、咽痛(194,69.0%)最常见，其次是胃肠道症状(141,50.2%)、胸痛(135,4&0%)和呼吸困难(131,46.6%)(表1)o
二、死亡组和存活组临床情况比较
1基线资料比较以卡方检验比较死亡组和存活组患者基线资料的差异，死亡组患者平均年龄及高龄患者占比高于存活组，有基础疾病的患者死亡率高于无基础疾病者(P<0.05)；吸烟者占比在两组间未见统计学差异(P>0.25)(表2)o
表1281例患者的基线情况
变量变量值
诉讼时效期间性别(男/女)(n%)157/12445.9444.I
年龄(岁，士S)56.7±13.7
死亡(n%)65,23.2
住院天数(天,％土s17.2±8.2
临床分型(",％)
普通型85,22.9
重型132,47.5
洗外墙危重型69,22.5
既往史(n%)
S1种基础疾病171,61.2
吸烟53JU
临床症状(n,%)
发热258,1.5
干咳198,75.5
呼吸困难131,46.2
流涕13,4.2
咽痛194,69.2
乏力13,2.2
肌肉酸痛43,2
头痛55,21.5
胃肠道症状141,55.2
胸痛
咯血12,2.5
表2存活组和死亡组基线比较
基线资料存活组(”=226)死亡组(”=65)P
性别(男/女)(n%)115/103)40.2/59.992/56)5/.4/55.4 2.J25
年龄(岁,±554.97±15.4562±11.44<2.2021高龄(”,％)179 2.026
R种基础疾病(”,％)129)^.J48,26.2 2.215
吸烟(n%)46,21.95)52.9 2.255
买房要注意哪些事项
2症状比较以随机区组t检验比较两组体温和指脉氧差异，以卡方检验比较两组症状差异，死亡组患者呼吸困难、肌肉酸痛的比例高于存活组，而干咳的比例低于存活组(P<5.55)，死亡组指脉氧饱和度明显低于存活组(P<2.021)(表3)0
表3存活组和死亡组症状比较
n存活组死亡组P
体温(=,±3)S..9±2.5036.4±2.75 2.955
指脉氧(%,±s)92.6±4.3379•9±6•99<222221流涕(n%)49•246.22•929
咽痛(”,％)95,72•90.914
乏力(n%)15)4.20.622
干咳(n%)155,77.239,60.0 2.035
呼吸困难(n%)96,96•J37,57•90.022
肌肉酸痛(n%)4,19.25,5.4mi
头晕头痛(n%)55,21•914,15.5 2.965
胃肠道症状(n%)22,40.00.061
三官山
胸痛(n%)145,43.232,47•20.222
咯血(n%)49•22,9.4 2.975
3实验室检查比较
以随机区组t检验比较死亡组和存活组患者实验室检查的差异，死亡组患者血红蛋白水平低于存活组，淋巴细胞计数低于存活组，白细胞计数、单核细胞高于存活组，炎症指标C-反应蛋白死亡组高于存活组(P<2.25)；生化检查：死亡组患者谷草转氨酶(Aspartate Amino Transfera,AST)、尿素氮(Blood Urea Nitropeu,BUN)水平高于存活组，而血浆白蛋白水平死亡组低于存活组(PO.55)；心肌损伤指标：死亡组患者TnI、BNP水平均高于存活组(P<5.21)，凝血纤溶指标：死亡组患者D-二聚体、纤维蛋白原水平均高于存活组(P<5.0051)，两组患者凝血指标国际化标准比值((FR)差别无统计学意义(P=5.658)(表4)。
表4存活组和死亡组实验室检查比较G士S)
实验室检查项目存活组死亡组P
血红蛋白(/L)125.49±19.91117.62±22.9929221
白细胞(X129/L) 5.42±2.4/7.02±2.96<292221淋巴细胞,(x149/L) 2.96±2.33 2.65±2.25<292221单核细胞,(x149/L) 2.96±2.J5^±2.26
PLT(xl49/L)177.47±75.4525±99.25 2.990 CRP(m//L)55.99±65.4579.94±96.970.040 PCTO/L)2•66±6•47 1.11±2.510.225
TB(um(k/L)12.95±5.1212.95±12.250.272 ALT(U/L)36.45±34.4151.J7±176.25
AST(U/L)36.97±65.1232.08±12.H2•237
白蛋白(/L)65.45±7.9127•72±2•49<292221 LDH(U/L)612.45±275.49342.97±562.J7 2.915 BUN(mmodL) 6.4/±6.4525.92±111.99 2.212
Cr(|im(d/L)125.49±254.95226•79±366•750.252
Tf(n//mL) 2.465±2.12 1.J2±7.9729221 BNP(p//mL)43.94±125.75176.46±476.99<292221
D-二聚体(m//L)2•5/±6•297.22±12.21<292221
5.45±2.4212.25±2.96<292221
itr 1.02±2.332•657
3死亡危险因素探讨
结合1-4的分析结果，以患者住院期间是否死亡为因变量，以患者是否存在基础疾病、是否属于高龄患者，以及实验室检查是否存在低蛋白血症、BNP 升高、Tnl升高、D-二聚体升高、-IB升高、淋巴细胞减少为自变量，做Cox回归，研究患者住院期间死亡的危险因素(表5)，提示淋巴细胞减少、低蛋白血症、心肌损伤标志物(BNP、TnI)升高、凝血纤溶指标(-IB'D-二聚体)升高是患者住院期间死亡的危险因素。
表5Cox回归结果渔父原文
危险因素B SE way Sig.RR 37.2%CA(RR)下限上限
基础疾病 5.C437.253 5.2227.273 1.C57 5.2552.2高龄一7•7787.2591•7627.C497.6977.571 1.225
低蛋白血症 1.C57 5.22112.251 5.2057.C773 462 5.179 BNP升高-5.512 5.2727.996 5.2557.573 5.352 1.225 TC升高-7.9737.253 6.9777•737 5.5557.5177.364
D-二聚体升高7.2987.9757•657 5.225 2.C57 1.C51 4.296 FIB升高1•2/17.297 6.2/4 5.5397.9693 56211.279
淋巴细胞减少 1.373 4.41414.753 5.205 4.90511.225
分别绘制FIF和D-二聚体预测患者住院期间死亡的ROC曲线，计算FIF的界值为&11y/L （（AUC=2.774，敏感度2.985，特异度2.847））；D-二聚体界值为2.20my/L（AUC=0.896，敏感度0.82，特异度0.755）。以ROC曲线评估FIB&11 y/L,D-二聚体m2.02my/L联合预测患者住院期间死亡风险，曲线下面积（AUC）=0.898，敏感度2.82，特异度2.81（图1）。
图1FIB、D-二聚体以及两者联合预测患者
住院期间死亡的ROC曲线
讨论
SARS-CoV-C病毒通过S蛋白介导，结合人体多个器官（肺、心、肾、消化道等）广泛分布的血管紧张素转化酶-C（Anyioteusin Coavediny Enzyme,ACE-2）蛋白，侵入人体，引起大量的炎症因子和炎性介质的释放，损伤多个器官的微血管系统，从而导致广泛的微血管炎症9］。另一方面，全身炎症反应也影响了凝血功能，导致凝血级联反应的活化，抑制了纤溶系统的激活，进而造成多器官广泛微
血栓的形成9］，全身多器官功能障碍，尤其是肺换气功能障碍和心肌损伤，继而引起持续性难以纠正的缺氧，诱发心跳骤停及猝死9］。此外，凝血功能亢进，大量纤维蛋白原形成并包被SARS-CoV-2病毒或其感染的细胞，影响机体特异性抗体对病毒的识别，致病毒免疫逃逸，从而使病程延长或者病情反复。
本研究发现淋巴细胞减少、低蛋白血症、心肌损伤标志物（BNP、TC）升高、凝血纤溶指标（FIB、D-二聚体）升高，是患者住院期间死亡的危险因素，与已发表的文献报道相同9-11］，淋巴细胞是最早关注的与病情及预后相关的危险因素，之后心功能对病情和预后的影响也受到重视92］。我们研究证实，重症和死亡患者D-二聚体水平显著升高，对该疾病病理生理机制的进一步深入研究，尤其是之后病理解剖也证实了死亡患者多器官广泛的微血栓形成，患者凝血与纤溶系统的功能障碍越来越受到临床的关注。
综合SARS-CoV-2病毒感染-全身炎症反应-凝血纤溶系统紊乱-多器官广泛微血栓形成，这一病理生理过程，我们推测，早期抗炎联合适当的抗凝治疗，抑制全身炎症反应，防止多器官广泛的微循环形成，可能是提高新型冠状病毒肺炎救治成功率的一个途径。目前已有相关文献提出了该方案的可行性9,2］。因此，对于重症和危重症患者，在早期抗炎治疗同时94，强调辅以适当的抗凝治疗，以提高救治成功率。
参考文献
［1］国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）［S］•心肺血管病杂志,2525,97（2）：153-157.
［2］国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室•新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）［S］中国感染控制杂志, 272729（2）：192-195.卸载打印机驱动
9］新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）［S］，中国中西医结合杂志,252527（2）：136-133.
9］国家卫生健康委员会办公厅，国家中医药管理局办公室•新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）［S］，天津中医药,2525,97（1）：1-3.
9］中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会•中国心力衰竭诊断和治疗指南2513［S］，中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文）27182（4）：199-225.
96］宋景春，王岗，长伟，等•新型冠状病毒肺炎重症患者相关凝血功能障碍诊疗专家共识［S］.解放军医学杂志,2527,27（4）：
335-3442
乌鲁木齐市空气颗粒物对哮喘患者肺功能影响的研究
张莉凌敏
【摘要】目的探究乌鲁木齐市空气颗粒物(PM2.5,PM10)对成年支气管哮喘患者肺功能的影响。方法选择2018年6月至2415年19月在新疆维吾尔自治区人民医院诊断为支气管哮喘患者为研究对象，纳入30例，对比入组哮喘病人在不同时期(2013年9月，2018年12月，2019年3月,2017年6月、，不同浓度PM2.5,PM10暴露下，对哮喘患者肺功能及临床症状(哮喘控制测试ACT评分及呼吸困难评分Borg指数)的影响。结果哮喘病人在不同时期(2013年9月，2018年12月,2019年3月,2019年6月)随访测量的FEV]%、FEV8/FVC、ACT、Borg差异均有显著性(P<0.05),PM2.5.PM10与FVC%的相关系数分别为-0.5, -0.022，但P值均>0.05，差异无统计学意义；两种空气颗粒物(PM2.5.PM14)对哮喘病人FEV】%,FEV]/ FVC,ACT存在显著的负向相关，与Bora指数存在显著的正向相关关系。分别以FEV]%,FVC%,FEV1/FVC 为因变量，空气质量(PM2.5,PM10浓度)作为自变量，性别、年龄等作为控制变量进行回归分析，得出年龄、PM2.5对FEV】％有显著的负向影响；年龄对FEV1/FVC有显著的负向影响；性别对ACT有显著的正向影响；性别对Bora评分有显著的负向影响；PM2.5对Bora评分有显著的正向影响。结论乌鲁木齐市冬季空气污染较重，空气颗粒物PM2.5，对哮喘患者肺功能FEV1%影响更大，其值越高,FEV1%越低，同时增加患者临床 呼吸困难症状，应加强重视。
【关键词】支气管哮喘；空气颗粒物；肺功能
Effect of aio particulate mattea on lung function io patienU with asthma io Uamqi
ZHANGLt,LAG Min
People's Hospital of XiniaTid Uygur Autonomous Repgn,Urumqi,Xigiaag830000,China
[Abstract h Objective To study the effect of PM2.5and PM14cv abuls with asthma.Methods From June 2013to December2019,140pabexts with bronchial asthma diagnoX in the People's Hospitei of Xinjiang Uyoui Autonomoxs Reaion were /cteX as the stupp objects,and30paPexts were includeX in the stupp.Their pulmonara function and clinicai symptoms(asthma controlf of patiexts with asthma were compareX in diUerext periobs(September2013,December2013,Mvch2019,June2019),1X0-differext concextraPons of PM2.5and PM14.The
aoi：17.8955/j.imy.1725-6662.220).79.729
基金项目：乌鲁木齐市科学技术局(No.G171817006)
作者单位：139002新疆乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院
通信作者：凌敏,E-mail:22-6525@)62.com
[7]邹海，李慧洋，张有志，等•新型冠状病毒感染与凝血功能关系
的研究进展[J].医药导报,2222,39(4)：543-99).
[8]陈韵岱，李玉珍，刘秀华，等•新型冠状病毒肺炎心肌损伤的病
理生理机制探讨[J]中国病理生理杂志,2222,36(2)：573-
576.
[9]CHU J YANG N,WE【Y,et al.Clinicai caaracteristica of54meXi-
cai staff with CO V ID-19:a retrospective stupp io a singie cextee dt WuPae,Chide[J].J MeX Vim/2222,92(7)：527-618. [19]RODRIGUEZ-MORALES A J,CARDONA-CSPIDA J A,GUTF
RREZ-CCAMPO E,et ai.Clinicai,laboratora and imaging features of COVID-19：a systematic review and meta-analysis[J]•Travel MeX Infect Dis,2522,39：171702.
[11]ZHOU F,YU T DU R,et al.Clinicai coprsc and P s U faeWe foe
mortality of aPuit mpaWexts with COVID-C9dt WuPav,Chive:a reWospective coPod stupy[J].Lancet,2225,399(19222):1756-1760.
[10]XIDNG TY,RED W OOD S,PRENDERGAST B,t at.Coropevirus
es and the carUmvascalar system:acate and lopg-term implicabops [J].Eur Head J,2222,41(19)：1775-1302.
[18]ZHANG W,ZHAO Y,ZHANG F,et at.The u of aPi-iPlammato-
ra drues io the treatmext of peopie with vere coropevims dia 2219(COVID-C9):the perspectives of clinicai immuuolopists from Chipa[J].Clio Immunol,4222,414:176392.
[14]赵建平.重型及危重型新型冠状病毒肺炎诊疗方案[J]，医药
导报，2222,39(3)：319-313.
[收稿日期：2020-08-02]
