623河北医药2023年2月第43卷第4期Hebei Meb/U JxugT2023,Vd43Feb No4 doi：10・3969/j・issn・1002-7396.2021.04・035•护理研究•
血管通路护士分级授权管理对复杂动静脉内痿
安全穿刺的效果观察
肖光辉王玉柱詹申张闻娣张丽红
【摘要】目的探讨血管通路护士分级授权管理对穿刺复杂动静脉内痿安全性的影响。方法选择200年3
月至200年12月使用复杂动静脉内痿作为血管通路进行维持性血液透析治疗的患者，按照穿刺护士级别分为专家
级通路护士组(穿刺试验组)和精通级通路护士组(穿刺对照组)，比较7组通路护士一次穿刺成功率、泵控血流量、穿
刺点渗血及皮下血肿发生率、穿刺疼痛评分、患者满意度及内痿并发症发生等情况。结果试验组患者的穿刺成功
率、泵控血流量明显优于对照组(P<0.05)，穿刺点渗血及皮下血肿发生率明显低于对照组(P<0.05)。试验组患者
穿刺疼痛评分显著低于对照组(7.93±3.34vi.3.97±3.07,P=0.013)，满意度评分明显高于对照组(2.93±0.77vs.
3.97±0.62,P二0.003)。试验组患者并发症发生情况低于对照组，差异有统计学意义(P=0.020)。结论血管通路
护士分级授权管理可以有效提高复杂动静脉内痿穿刺效果，降低内痿并发症的发生。
【关键词】动静脉内痿；血管通路护士；分级授权管理
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】202-7386(2023)04-0623-04
The effects of hiervrchicei authorization manaaemeat of vascular access nurs on the safety of complex arterioveaous
flstule puncthre XIAO Guanfhat,，W1NG Yuha,ZHAN Shen,，i al.Department ap Nephrolopy,Haijian Hospital( The ThirO
Hospital op Bepiny University)，Beijing20080,Chta
【Abstrvct]Objective Tv investigate the edects of hierauhicci abthorizahox mauagemeut of vascular access nurs ox
the safety of complex aUekoveuous fistula puncture.Methods The pa/euts who were treated Uy/ding complex aUekoveuous
fistula as vascular access for main/uance hemodialysis in our hospi/i from Januam200/December200were eurolleP in
the study.According to the level of puncture of nurs,who were diviXeP into expert pathway nurs cpup(expekmeu/i
Cpup)and puficieut pathway nurs cpup(coxtrci cuap).The oxe-Zmc puncture success rate,pumping coxtrci blood Uow，
incideuce of peuehatiox and sudcu/neous hematoma at puncture site,puncture pain score,pa/eut sa/sfac/oo and fistula
comp/ca/oos were oPueb and compared betweeu the two cmups.Results The puncture success rate and blood Uow in
expekmeu/i cpup were supekcr to tho in coxtrci cpup(P<0.05)，and the incideuce of peuetra/oo and subcu/neous
hematoma at the puncture site were sipnifican/y lower than tho in coxtrci cpup(P<0.05).Moreover the puncture pain
scores in expekmeu/i cpup weu significanhy lower than tho in coxtrci cpup,however,tUe sa/sfact/o degree scores weu
sipnifican/y higher than tho in coxtrci cpup(P<0.03).In abdi/ox the incideuce rate of comp/cat/xs in expekmeu/i
Cpup sipnifican/y lower than tho in coxtrci cpup(P<0.05).Conclusion The hierauhicci abthorizahox mauagemeut of
vascular access nurs can edec/vely improve the puncture edect of complex aUekoveuous fistula and reduce the incideuce rate
of fistula comp/ca/oos.
【Key aUekoveuous fistula；vascular access nur；hierarchical authoUza/oo mauapemeut
血管通路(vaschlvr vccess,VA)是维持性血液透析(maintenauca hunodimysiq MHD)患者的生命线，动静脉内痿(utmOoucws fishku AVF)是优选的血管通路模式。除患者自身血管条件和通路医生手术技巧外，内痿寿命还与血管通路护士的穿刺技术水平密切相关72。不正确的穿刺技术可能导致内痿出现感染、出血、血肿、假性动脉瘤以及穿刺相关狭窄等并发
作者单位：20082北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)
通讯作者：张丽红,29989北京市海淀医院(北京大学第三医院海淀院区)；
E-mail: 症，因此通路护士良好的内痿穿刺能力不但可以保证穿刺的安全性，并且可以延长内痿使用寿命4〕。成功的内痿穿刺有赖于功能良好的血管通路、有经验的专科护士和知情配合的透析患者⑷，当面临复杂动静脉内痿穿刺时，通路护士的经验显得尤其重要，丰富的穿刺经验可以提高复杂内痿穿刺成功率，降低穿刺风险，因此目前多个国家的通路指南建议由有经验的护士来进行复杂内痿的穿刺7亠。我科十年前开始组建血管通路穿刺组，依据护士的临床穿刺经验在组内进一步实施分级授权管理开展内痿穿刺，来明确穿刺执行标准，旨在提高内痿穿刺的安全性，延长内痿使用寿命，报告如下。
1资料与方法
41一般资料收集2017年、月至2615年4月在北京市海淀医院血液净化中心进行规律血液透析治疗的60例患者，按随机数字表法分为试验组和对照组，每组37例。试验组：男4例，女4例；年龄（59.77±11.20）岁；原发病为慢性肾小球肾炎10例，高血压肾损害7例，糖尿病肾病5例，慢性间质性肾病3例，多囊肾3例；血管通路情况：左侧AVF4例，右侧AVF7例，左侧AVG2例，右侧AVG1例淇中初期动静脉内痿10例，非初期内痿11例（穿刺距离短、例，血管周围支撑组织少4例，血管位置深2例）；内痿使用时间（24.33±2.11）月；透析时泵控血流量（637.27±10.20）mUm/o对照组：男4例，女4例；年龄（58.23±10.87）岁；原发病为慢性肾小球肾炎10例，高血压肾损害3例，糖尿病肾病0例，慢性间质性肾病2例，多囊肾3例，原因不明、例；血管通路情况：左侧AVF15例，右侧AVF7例，左侧AVG4例，右侧AVG、例；其中初动静脉内18，初内12（穿
短3例，血管周围支撑组织少5例，血管位置深4例）；内痿使用时间（24.23±0.20）月；透析时泵控血流量（637.27±11.20）mUm2o6组患者间基本情况差异均无统计学意义（P＞0.25），具有可比性。见表4
表、2组患者一般情况比较a=34指标试验组对照组P
男性（％）6020073.83 2.571
年龄（岁，x±h55.57土145553.23土14.8702652
透析龄（月，X±s）32.52土5.895427土22.27 2.263
内痿龄（月，x±p25.33土6.I125.03土9.0702899
血流量（nRnin,X土s）237.57土12.55232.57土140702080
初期内痿（％）37.5744.00 2.571
内痿情况（例）
左侧AVF1618 2.51/右侧AVF77
左侧AVG6/
右侧AVG11
1-2纳入与排除标准纳入标准:①透龄M3个月，规律透析3次/周，每次7h;②入选患者血管通路情况均为复杂动静脉内痿，复杂内痿定义为初期动静脉内痿（新建立＜6个月的自体动静脉内痿）、＞6个月使用但穿刺困难（包括穿刺距离短、血管周围支撑组织过少、血管距皮距离M6mm等）的内痿[]。排除
标准:①心血管状态不稳定;②预期存活时间W3个月;
③依从性差。
43方法设计依据穿刺护士分级情况将我中心通路护士分为专家级通路护士组和精通级通路护士，试验组患者由专家级通路护士操作，该组护士具备5年及以上血液净化专科护理经验及主管护师以上职称，可以穿刺启用新痿及复杂内痿，熟练掌握便携式超声辅助穿刺技术，能建立初始扣眼隧道；对照组患者由精通级通路护士操作，该组护士具备3年及以上血液净化专科护理经验及护师以上职称的专科护士，可以穿刺启用新痿及相对复杂的内痿，能利用便携式超声辅助穿刺。患者均采用JMS4G内痿穿刺针进行穿刺，穿刺前观察内痿走向、深浅度、管壁厚度及侧支血管等情况，根据经验决定是否启用超声技术辅助穿刺，确定动静脉穿刺点数量，呈绳梯式排列至少5个穿刺点，确保穿刺点间隔距离在0.5~1cm。选择距吻合口＞3cm的位置作为动脉穿刺点，沿着内痿走向，上下交替进行，根据血管情况评估进针角度，以向心法实施绳梯穿刺[2]o见表6o
表4血管通路穿刺组护士等级及对应血管通路匹配技能
等级通路类型（AVF/AVG）
精通通路护士（3年+）
专家通路护士3年+）
简单或比较复杂的内痿
穿刺隧道良好的AVF
人教版小学语文能够穿刺初期内痿
不能建立初始扣眼隧道
利用便携式超声进行血管描记
简单、比较复杂及复杂的内痿
能够穿刺所有新痿
建立初始扣眼隧道
观察、检查他人的穿刺技巧并提供反馈指导
熟练掌握便携式超声辅助穿刺
42观察指标（、）观察2组患者一次穿刺成功率、泵控血流量、穿刺点渗血及皮下血肿发生率。成功的穿刺指将穿刺针一次性穿刺进入血管腔，而无需重新调整穿刺针的位置，即可获得足够的血液透析治疗流量7]o血流量充分：透析时泵控血流量能达到256mUmi/o（2）穿刺疼痛评分：采用数字疼痛强度量表评价患者对穿刺疼痛感受1分为无疼痛4~3分为轻度疼痛6~6分为中度疼痛6~10分为重度疼痛。（3）满意度调查：采用Libed5级评分法，调查患者对护士穿刺满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意，相对应分值为5-、分，得分越高表示满意度越高。（4）内痿并发症：记录2组患者在6个月内动静脉内痿并发症发生情况，主要观察穿刺相关感染、动脉瘤、内痿狭窄及血栓形成。动脉瘤定义为自体内痿静脉扩张，多伴有搏动，瘤壁含血管壁全层，瘤体内径常＞2cm且超过相邻正常血管内径3倍以上7]；内痿狭窄定义为血流量不足，血管塌陷吸壁，痿口听诊有粗糙高调的血管杂音，且经彩超检查血管内径＜45mm；血栓形成定义为内痿杂音震颤均消失，彩超提示内痿血流信号消失。
快手歌曲45统计学分析应用SPSS20.2统计软件6十量资料正态分布者，以X±t表示，方差齐选用成组t检验，非正态分布者采用中位数（四分位数间距）表示，采用
X 2检验,P<0.25为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者穿刺效果比较2组穿刺数均为2 106
次，试验组患者一针穿刺成功率、血流量充分明显优于 对照组，穿刺点渗血及皮下血肿发生率明显低于对照
组，差异有统计学意义(P<0.05) o 见表3o
X 7值
P
表5 2组患者穿刺效果比较
a =2 42，次(％)
P
02001 4.013
组别—针穿刺成功率血流量充分 穿刺点渗血及皮下血肿
7.8 2组患者并发症发生情况比较试验组患者并
试组
照组2 215(63.83)1 53/(73.33)2 194(100)
1 372(37.5)
72(3.83)
42(7.9/)发症发生情况优于对照组，差异有统计学意义(P =
X 2
/. 320 4.235
安静的英语5. 42
0.227) o 见表5o
P
獭祭鱼2.233
2.233 4.023
表5 2组内痿并发症发生率比较
a =34，例(％)
组别感染
动脉瘤
内痿狭窄血成
发生率试组
003(14.00)
1(3.33)7(13.33)
照组1(3.33)
1(3.33)
高博教育5(4.77)5(13. 83)
11(37.57)
/. 8774.037
3讨论近年来，各种原因导致的终末期肾病患者逐年增 多，当疾病进展到尿毒症阶段，绝大多数患者仍会选择 血液透析进行长期肾脏替代7］。动静脉内痿是MHD 患者的“生命线”，是确保患者透析顺利进行的基本保 障。慢性HD 患者每年至少需要穿刺310针(0 X52),
因此，内痿安全穿刺已成为血液净化护理领域关注的 焦点7］。DOPPS 研究中提到有经验的护士(从事血液
净化相关工作>3年)数量每增加22%, AV F 失功率
可下降1、％(RR = 0.89,P <0.25)，人工血管动静脉 内痿(adekove/o/s gmft , AVG )失功率下降 3% ( RR = 0.22 ,P <0.24 70］，充分显示通路护士穿刺技巧对内
痿功能影响的重要作用。无论采用何种技术，护士经 验不足都可能导致VA 出现并发症71］，成功的VA 穿 刺需要透析护士较高的责任心、分析能力、操作技能以
及对穿刺技术的持续评估、教育及应急处理能力的 掌握75。
本中心从2600年起建立通路护理管理体系，探索 建立穿刺组及穿刺组护士任职条件并将其落实执行,
2211年开始设置专职血管通路护士，制定血管通路主
管护士及血管通路责任护士职责，此后通过不断临床 实践改进并参考加拿大血液透析血管通路护理指
南75 ］，开始实施血管通路穿刺组护士分级授权管理, 依据科室拟定的血管通路穿刺护士资质授权管理以及
护士从事血液透析专科工作年限等相关准入标准，符
合条件者，护士自行提交血管通路护士等级授权申请, 并通过血管通路护理的专业个案分析汇报答辩，各项
综合成绩经考核组和议通过予以授权O 本实验临床数据表明，专家级通路护士组患者的
2.2 2组患者穿刺满意度、疼痛评分比较试验组患
者满意度评分高于对照组，疼痛评分明显低于对照组,
差异有统计学意义(卩<0.05)。见表7o
表4 2组患者满意度评分比较a =34，分，X 土 t
—意度评分5.73 ±2.52(3 ~5)3.57 ±2. 52(2-5)
组别
试验组 对照组穿刺疼痛评分2.73 ±4 3/(1 ~5)3.57 ±4 46(1 ~7)
穿刺成功率(P=0. 038)、血流量充分(P =0. 038)明
显优于对照组，穿刺点渗血及皮下血肿发生率明显低
于对照组(P =0.273) o 由此可见，专家通路护士能够
有效的提高患者复杂内痿的穿刺效果，保障患者血液
透析的顺利进行，同时该组穿刺相关感染、动脉瘤形 成、内痿狭窄及血栓形成等发生情况明显低于对照组 (P =0.037)。因此，对于新启用的内痿，且穿刺难度
相对较大，或使用>6个月仍然穿刺困难的患者由专
家级通路护士穿刺；对于新启用的内痿，且穿刺相对容
易的患者由精通级通路护士穿刺。根据复杂内痿穿刺
难易程度的实际情况，明确各等级通路护士的穿刺执
标 , 实施血 路 权 理,
复杂内 的安 穿 , 内 并发症的发生。
经分级授权管理后，启动专家级通路护士进行相
复杂内 穿 显 穿 成 , 因
丰富的穿刺经验以及科学的穿刺技巧。随着彩色多普
勒超声进入血管通路领域，血管通路护士开始探索运
用超声技术引导动静脉内痿穿刺。研究证明超声实时
引导内痿穿刺可大大提高穿刺成功率，减少穿刺并发
症，促进内痿早期应用，缩短导管留置时间，减少导管 使用率，提高AVF 使用率及使用安全性7/］。目前我 中心专家级通路护士不仅能够判断复杂内痿是否需要
启动超声辅助，而且能够熟练运用超声技术进行复杂
内痿穿刺，也成为专家级通路护士能够更好实现通路
安全穿刺重要工作内容。
综上所述，我们认为动静脉内痿安全穿刺是血液
透析过程的重要组成部分，在实际临床工作中，根据穿
刺前动静脉内痿评估的详细情况，结合通路护士分级
(下转634页-
损伤，保护肝脏的作用75］；又因乌司他丁作为广谱胰蛋白酶抑制剂，能够抑制弹性蛋白酶、脂肪酶的活性，发挥稳定溶酶体膜，减少自由基的生成的作用，从而可抑制患者炎性因子的释放，减轻炎性反应［I240］。此外，在用药基础上辅以临床护理路径为指导的预防性护理，可通过养成遵照医嘱的
良好习惯，减少患者接触过敏源，避免造成患者鼻、食管黏膜过度损伤，引发感染，从而间接影响患者炎性反应。进一步分析对患者的安全性进行分析，发现，观察组不良反应发生率显著低于对照组，因乌司他丁可显著降低患者体内的内毒素水平，避免患者并发其他疾病的风险，且该药对患者的副作用较小，故安全性较高75］。
有关亲情的作文综上所述，乌司他丁配合以临床护理路径为指导的预防性护理，可显著降低重症急性胰腺炎患者血清TNF吞、36、3-2水平，改善肝功能，并能有效缓解患者的症，广。
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（收稿日期:2929-99-08）
(上接630页)
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(收稿日期：2929-2-O)
