肺炎球菌多糖疫苗的经济学评价
肺炎球菌感染是引起儿童和成人细菌性肺炎、脑膜炎和急性中耳炎的主要病因，而这些疾病是完全可以用肺炎球菌疫苗来预防。根据世界卫生组织估计，每年至少有100万小于5岁的儿童死于肺炎球菌性肺炎。肺炎球菌有90多个不同的血清型，其中有11个血清型引起的肺炎占了肺炎发病人数的72%~83%。而目前上市的23个多价血清型肺炎球菌多糖疫苗（polysaccaride pneumococcal vaccine，PPV）覆盖了大量的血清型。肺炎球菌疫苗的研制迄今已有30多年的历史。由于PPV对2岁以下儿童的免疫原性较差，因此使用受到了一定的限制。2000年2月美国批准了第1个7价肺炎球菌多糖结合疫苗（pneumococcal conjugate vaccine，7PCV）.［1］，并在儿童中广泛接种。肺炎球菌多糖结合疫苗能引起T细胞免疫回忆，对婴儿有效。7PCV覆盖的血清型适合于欧洲和北美，但对亚洲、非洲和大洋洲并不合适.［2］。
1经济学评价
用经济学评价方法研究肺炎多糖疫苗的成本效果与其他经济学评价方法基本类同。2003年8月起，英国已推荐肺炎多糖疫苗用于80岁以上伴有慢性呼吸道疾病、心血管疾病、肾病、肝
病、免疫抑制性疾病和糖尿病的老年人。因为这些人患肺炎的机会要比一般人高出2~4倍。2005年肺炎多糖疫苗与流感疫苗一起用于65岁以上的老人接种。
肺炎多糖疫苗的保护效果一直有争议。发达国家中肺炎多糖疫苗对老年人患肺炎球菌性肺炎仅有38%的效果(95%可信限为-4%~63%)。但不少观察研究证明，对感染肺炎球菌后引起菌血症和死亡的风险可以减少55%（95%可信限为44%~64%）。因此，在经济学评价时采用50%保护率作为标准。最后可以估计肺炎多糖疫苗对社会的净效益.［3］。
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什么叫五音不全2成本估计
2000年6月世界卫生组织计划疫苗和生物制品工作小组召开了第一次会议，对肺炎球菌疫苗和嗜血流感杆菌b疫苗的经济学评价提出了统一的要求，在方法学上提出了需要最少的数据集.［4］。成本估计包括两个方面，一是疫苗接种的成本，二是肺炎和菌血症的治疗成本。前者包括疫苗的管理成本、免疫门诊的费用，包括直接成本（固定成本和可变成本）和分摊的间接成本。疫苗接种的成本可通过典型案例调查来获得数据；治疗肺炎和菌血症的疾病成本可通过收集有关非菌血症患者和肺炎球菌菌血症患者的平均住院天数和医疗费用获得。两者又可进一步分为卫生服务成本和非卫生服务成本。卫生服务成本包括住院、
门诊费用、临床试验成本。非卫生服务成本包括其他部门提供社会服务成本、患者交通费用、患者自负费用、患者时间成本以及由于发病和死亡造成的生产力损失成本等（表1）。
表1疫苗经济学评价
由此可见，进行成本估计时需要许多成本（或费用）方面的信息，如疫苗费用、疫苗覆盖率、常规传染病的监测费用、疫苗预防效果、疫苗接种不良反应治疗费用等。在计算社会间接成本时，英国卫生部推荐成本按6%贴现率计算，健康的结果则可按1.5%贴现率计算。按10年时间和不同疗效情况来计算成本效果，最后进行单变量和两变量的敏感度分析。雪肌之女
交友诗句疫苗规划的管理成本决定于管理的层次，在基层门诊需要包括2名护士接种、核对接种记录所花费的时间。在敏感度分析时，英国采用类似于流感疫苗接种的机会成本（全价和半价）。最有效的办法是与流感疫苗联合接种，这样对患者不会额外增加成本。
在研究成本节约中，按社区获得性肺炎的费用计算，经济分析时采用盈亏平衡点的成本计算方法。假设65岁以上的老年人发病率为3.23/10万。如果肺炎多糖疫苗的效能在28%以上，
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疫苗的效果可以维持10年，而又不需要再加强接种。反之，如果肺炎多糖疫苗的效能上升为37.5%以上，5年后又需要加强。
3效果估计
肺炎多糖疫苗表现出多方面的预防效果。Mackenzie.［5］报道澳大利亚儿童接种7PCV疫苗后，80%以上有预防各种侵袭性肺炎球菌性疾病（IPD）的效果，包括预防脑膜炎、败血症、菌血症引起的死亡，以及减少中耳炎、耐药肺炎球菌引起的侵袭性疾病，而且可以预防未接种者发生侵袭性肺炎球菌感染的机会。肺炎多糖疫苗对2岁儿童的接种可预防19%的各类疾病以及26%的中耳炎的复发。能否有效地预防非疫苗血请型（NPV）引起的肺炎球菌还有待于进一步观察。
肺炎球菌疫苗的现场效果评价依赖于实验室监测资料，特别是需要分析侵袭性肺炎球菌感染疾病的菌型。Mak.［6］（2001）报道运用回顾性队列的方法，将815名对象分成疫苗接种组和非接种组，比较两组的住院率和死亡率，同时采用两组前后对比分析。结果除50岁以上组外，其他年龄组在肺炎和下呼吸道感染的住院率上没有明显差异。
郎读者Ansi.［7］报道美国对婴幼儿7PCV 接种可以有效地控制侵袭性肺炎球菌感染，包括脑膜炎、中耳炎、菌血症和败血症。接种的儿童除了有直接保护作用外，还有提高群体间接免疫作用。西班牙肺炎球菌多糖结合疫苗获得生产许可后比较疫苗使用前2年（1999～2001年）与后2年（2002～2004年）5岁以下儿童的发病率，结果发病率由96.9/10万下降到90.6/10万.［7］，发病率差异并无统计学意义。这可能与西班牙的儿童肺炎球菌疫苗接种率不高和与疫苗不相关的血清型肺炎球菌型别感染增多有关。
4成本效果估计
尽管世界卫生组织要求所有老年人都应该接种多价肺炎疫苗，但在经济学方面还没有进行过测定。1997年Baltusn.［8］报道荷兰运用决策树分析方法比较不同免疫策略的成本效果。由于疫苗在效能和住院率上还有很多不确定性，但是证实在65岁以上老年人或55岁以上同时伴有慢性肺部疾病和心脏病的人群，接种肺炎疫苗是具有成本效果的。
2004年Ansi.［7］采用模型法研究，比较5岁以下儿童接种组与非接种组的健康状况和经济结果。用36万人口出生队列分析，分析时间为10年。结果证实可挽救16名儿童的生命和减少13.2万人发病和感染；如按每剂疫苗56.87欧元计算，可节约成本8 100万欧元，其
中4 350万欧元为直接医疗费用。结论是普遍接种肺炎疫苗可明显减少儿童肺炎球菌的发病率和死亡率。每获得的一个生命年，需要花费22 500欧元，与其他预防措施相比还是具有成本效果。对患有脾脏功能不全、免疫缺陷、慢性肾病、慢性心脏病和肺部疾病的高危人群更应接种肺炎疫苗。
在成本效果分析时，常用的指标是计算延长一个质量调整生命年（QALY）需要花费的费用。Ament .［9］在欧洲5个国家观察接种肺炎疫苗的成本效果,比较预防侵袭性肺炎球菌性疾病的效果。结论是肺炎疫苗对大于65岁老年人预防侵袭性肺炎球菌性疾病，每预防一个QALY需11 000~33 000欧元。假设肺炎球菌性肺炎发病率为50/10万，病死率为20%～40%，那么每挽救一个QALY费用＜12 000欧元。对老年人接种疫苗预防肺炎可以有更好的效果。
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美国曾预测婴儿和儿童接种7PCV的成本效果.［11］。根据北加州健康维持组织中进行临床随机试验的结果和其他资料信息，假设儿童按常规接种4次7PCV疫苗（分别在2、4、6、12～15个月），并在2岁和5岁时加强免疫1次。用每挽救一个生命年，每预防一个脑膜炎、菌血症、肺炎和中耳炎患者需要的成本来作为计算指标。结果表明，对美国健康儿童
接种可预防1.2万例脑膜炎，5.3万例肺炎，100万例中耳炎发作和116例由肺炎球菌引起的死亡。疫苗接种计划可以节省3.42亿医疗费用、4.15亿工作损失及减少肺炎球菌性疾病的其他成本。如按疫苗出厂价58美元计算，婴儿接种对社会的成本是，每挽救一个生命年为8万美元，每预防一个中耳炎为160美元，预防1个肺炎为3 200美元。大年龄儿童加强免疫效果很大程度上取决于儿童的年龄、感染肺炎球菌的风险和疫苗的成本。因此，对健康婴儿注射7 PCV还是有成本效果的.［9］。
Mangtani.［11］对老年人接种肺炎多糖疫苗对社会带来的经济效益进行了研究。用模型法来测算潜在的节约成本和成本效果分析。假设的队列是64岁以上的老人，保护的年限为10年，比较5年后加强或不加强免疫1次。如果肺炎多糖疫苗能有效地减少肺炎和主要肺炎球菌引起疾病的发病率，如果疫苗的覆盖率在70%和在没有加强接种的情况下，只要疫苗的效果为28%～37.5%，对社会来讲可以达到成本盈亏平衡。如果要有效地预防肺炎球菌菌血症的话，疫苗的保护效果要达到75%～89%，才能使成本盈亏平衡。假设疫苗对肺炎球菌菌血症的发病率和死亡率的保护率达到50%，每挽救一个生命年对社会的净成本为2 500美元，对卫生部门的净成本为3 365美元。成本效果的结果与发病率、病死率和疾病的成本有关。
肺炎球菌疫苗的自然观察研究结果优于随机对照临床试验的效果。大量的研究都是利用文献资料的发病率和成本数据来进行模型分析，缺少长期的流行病学现场研究。单纯预防肺炎每挽救一个生命年的成本较低，而预防菌血症多种侵袭性疾病则每挽救一个生命年的成本就要明显地增加。这和不同肺炎球菌疾病的发病率、病死率、疾病成本、疫苗成本有关。
5参考文献
［1］Obaro SK. The new pneumococcal vaccine.: Clinical Microbiology and Infection，2002，8(10): 623.
［2］Wuorimaa T, Kayhty H. Current state of pneumococcal vaccines. Scand J Immunol. 2002,56: 111-129.
［3］Waugh Norman: Commentary: Pneumococcal immunization may not be cost-effective the elderly in developed countries. International J Epid. 2005，34(3):575-576.
［4］WHO.Working group for economic evaluation of pneumococcal and haemophilus in
fluenzae type b vaccines: report of the first meeting， Geneva，2000. Geneva，2001.
［5］Mackenzie GA. Current issues regarding the u of pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccines in australian children. J Peidiatrics Child Healthl 2005，41:201.
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［6］Mak DB .Where the data are deficient: A field evaluation of the effectiveness of pneumococcal vaccination in remote Australia. Australian J Rural Health.，2001，9(1):38.
