国际旅行人员健康检查记录
遥感专业就业前景PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR
INTERNATIONAL TRAVELLER
体检日期体检号
Date of physical exam. _________________ No.of
自动挡车怎么开physicalexam._______________________________
姓名
Name_______________________________
性别男 Male 出生日期电话
Sex 女 Female Date of birth _______________________________Tel.No.
_____________________________
国籍或地区护照号码
Nationaiity or Area _______________________________Passport
No_______________________________
单位 / 职业
Unit /Occupation_______________________________
意见健康 Health 医师签字
ProblemSuggestion 问题 ______________________ Signature of physician_______________________
证书号码备注
黄色枫叶Certificate No.
_______________________________Remarks_______________________________ 领证人签名 / 日期
Signature &date_______________________________
中华人民共和国出人境检验检疫
ENTRY-EXIT INSPECTION AND
QUARANTINE OF THE PEOPLE's REPUBLIC OF CHINA
一堂好课照
片
国际旅行人员健康检查记录 Photo
HEALTH EXAMINATION RECORD FOR INTERNATIONAL TRAVELLER
过去是否患有下列疾病 :( 每项后面请回答 " 否 " 或 " 是 ")
Have you ever had any of the following dias?
(Each item must be answered"No'or"Yes")
斑彦伤寒 Typhus fbver 口 No 口 Yes 菌瘸 Bacillary dyntery 口 No 口Yes 脊髓灰质炎 Peliomyelitis口 No 口 Yes 布氏杆菌病 Brucellosis 口 No 口 Yes 白喉 Diphtheria 口 No 口 Yes 病毒性肝炎 Virus hepatitis 口 No 口Yes 猩红热 Scarlet fever 口 No 口 Yes 产褥期链球菌感染
回归热 Relapsing fever 口 No 口 Yes Puerperal streptococcus
infection 口 No 口 Yes 麻风病 Ispmsy 口 No 口 Yes
伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyphoid fever 口 No 口 Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis 口 No 口 Yes
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症和残疾 :( 每项后面请回答 " 否 " 或 " 是 ") Do you have my of the following di 四 as or disorders endangering the public order and
curity ?(Each item must be answemd"Nd'or"Yes")
毒物瘾 Toxicomania 口 No 口 Yes 精神错乱 Mental confusion 口 No 口Yes 精神病 Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis 口 No 口 Yes 妄想型 Paranoid p sychosis …? 口 No 口 Yes
幻觉型 Hallucinatory psychosis 口 No 口 Yes 身高厘米体重公斤血压千帕 Height cm
weight kg Blood pressure
今日足球比赛赛程
Kpa 脉率次/秒发育情况营养情况 Pul rate time/min Development Nourishment 颈部视力左L________ 矫正视力左L____ Neck Vision 右R Colour vision 右R
夜盲辨色力巩膜 Night blindness Colour n Scera
皮肤淋巴结耳煮鸡蛋图片
Lymph nodes Skin Ears
鼻嗅觉听力左L
No Smell Hearing 右R
朝花夕拾读后感400字咽喉扁挑体口腔粘膜
Tonsils Throat Mucosa of mouth
牙齿甲状腺胸廓
Teeth Thyroid Thoracic shape 乳房呼吸音心率 Breasts Breath sound Beats/min
杂音及震颤心l律腹部肿块
Murmurs and thrill Heart rhythm Abdominal mass
旅行奇遇疝膝反射左L 肝脾
Cernia Knee-jerk 右R liver and spleen
闭目难立症脊柱肌张力Romberg’s Spine Muscles tonicity
四肢肛门泌尿生殖器 Extremities Anus Genitourinary
其他所见
Other abnormal findings
心电图胸部 X 线检查 ECG Chest X-ray exam
化验室检查 ( 包括血型 ) Laboratory exam
(Including blood type)
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病 :
None of the following dias or disorders found during the prent examination.
霍乱 Cholera 性病 Venereal dia
黄热病 Yellow fever 开放性肺结核 Opening lung tuberculosis
鼠疫 Plague 精神病 Psychosis
麻风 Leprosy 艾滋病 AIDS
… ..? .................. ………? ...........
