•指南解读
激素敏感、复发/依赖肾病综合征：
《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）》解读（一）
蒋小云 高岩 林瑜
参照国内外最新证据,在儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（一）：激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南试行稿（以下简称试行稿）中有部分内容与2000年11月珠海 会议制定的《小儿肾小球疾病临床分类、诊断及治疗》[1]不 同，同时对2008年11月西安召开的“全国儿科常见肾脏病 诊治指南专题研讨会”专家们提出的意见或建议，解读如下。
一、诊断方面
1.由于3岁以下小儿难以准确保留24h尿量，为方便在临床应用故在大量蛋白尿标准中增加了随机或晨尿尿 蛋白/肌酐（mg/mg)≥2. 0[2]。而国外常用的尿蛋白定量≥40 mg/(m2 • h),因在临床中尚需计算体表面积和准确保留 某一时间段的尿液，应用起来不方便，故未写人试行稿
中。
2.有关低白蛋白血症的指标，国内儿科一直沿用的标 准是血浆白蛋白（ALB)低于30 g/L，但在第6版的《儿科学》 教科书中血ALB的水平已定为25g/L[3]。在国外教科书、 部分指南及文章中低白蛋白血症用的标准均是血ALB低于 25 g/L[2-6]。国外发表的文章中血ALB水平在（14 ±3)~(4 ±4) g/L之间[6]，国内发表的文章和笔者所在单位274例初 发肾病综合征（NS)患儿回顾性资料显示患儿血浆ALB水 平在（16.6±0.59)~(21. 05 ±5.06)g/L 之间。为与国际接 轨、便于用相同的诊断标准与国外同行交流，特将低白蛋白 血症的指标修订为血浆ALB低于25 g/L。
3.在高脂血症方面，有专家提出，由于血脂增高与心血 管疾病的发生相关，因此在诊断高脂血症时应有甘油三酯 (TC)、低密度脂蛋白（LDL)和极低密度脂蛋白（VLDL)升高 的诊断指标。在NS时由于低白蛋白血症可促进肝脏合成 脂蛋白增加，所有血浆脂质成分均会升高，但胆固醇的升高 较其他脂质迅速[7]，因此在诊断标准中可只用胆固醇的指标 表明高脂血症。同时还因为血脂水平受饮食因素的影响较 大，目前尚缺乏儿童正常TC、LDL和VLDL的指标，因此在 诊断中未加人高TC血症、高LDL血症和高VLDL血症。
4.在临床分型方面，沿用了2000年珠海会议的临床分 型。在肾炎型肾病中，有关肾功能不全的标准，在第出推5版的 《儿科学》教科书和第7版的《诸福棠实用儿科学》中使用的 标准是“持续性氮质血症,尿素氮> 10. 7 mmol/L，并排除由 于血容量不足所致者”[8-9]，在第6版的《儿科学》教科书中只提及“肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致”[3]，未 提及具体的指标,建议参考2000年珠海会议有关小儿肾功 能诊断的指标[1]，具体如下：（1 )肾功能正常期：血尿素氮 (BUN)、血肌酐（SCr)及内生肌酐清除率（CCr)正常；（2)肾 功能不全代偿期：血BUN、SCr值正常，CCr为50-80 ml/ (min • 1.73 m2)；(3)肾功能不全失代偿期：血SCr和BUN 增高，CCr 为 30 ~50 ml/(min • 1.73 m2 ) ; (4)肾功能衰竭期 (尿毒症期）：CCr 为 10-30 ml/( min • 1.73 m2 ) , SCr > 353. 6molμmol/L，并出现临床症状，如疲乏、不安、胃肠道症状、 贫血、酸中毒等；（5)终末肾：CCr <10 ml/(min . 1.73 m2)， 如无肾功能替代治疗难以生存。
目前国外也有将儿童原发性肾病综合征（PNS)分型为 典型肾病综合征（NS)和非典型NS,后者指患儿有以下4项 之一者:发病年龄<1岁或>10岁；有高血压;血清肌酐升 高；肉眼血尿[5]。
5.有关激素敏感性的界定，国内儿科肾脏病学界是以 泼尼松1.5-2.0mg/(kg • d)治疗8周尿蛋白是否转阴为 界，但此标准至少存在2点不足:一是诊断激素是否敏感需 要足量激素治疗8周才能判断，耗时较长，不利于疾病的及 时控制;二是增加了无治疗效应的足量激素所带来的不良反 应。在初发NS，在激素治疗的1周内部分患儿可出现缓解， 2周内有75%的患儿、4周内有90%的患儿可达到完全缓解 (CR)。多数患儿在治疗的第2~3周达到CR[7]。因此将患 儿对激素是否敏感界定在≤4周较为合适。但在判定时应 注意：（1)激素的用量是否为足量；（2)是否存在干扰激素疗 效的因素，如合并感染、严重高凝状态、血栓形成、其他合并 药物的影响如利福平、苯妥英钠等。
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6．有关激素依赖型肾病综合征（SDNS)的定义，珠海会 议《小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗》中的标准是 激素敏感，但减量或停药1个月内复发,重复2次以上者，但去湿气中药 国外多指减量2周内复发者[7-10]。泼尼松的生物半衰期是 12-36 h，口服作用持续8 ~ 12 h，因此将激素依赖的时间界 定在2周内较合适。
7.在NS的转归方面，有关完全缓解（CR)和部分缓解 (PR)，全球尚无统一的定义。在本指南中我们沿用了我国 珠海会议的标准，但在CR中，因NS的病理生理改变与血常 规的关系
不大，所以省去了血常规正常。目前国外[7,10-12]多 用的定义如下:（1)完全缓解（CR):至少连续3 d,满足下列 3项中任何1项:①试纸条法尿蛋白阴性;②尿蛋白定量<4 mg/(h • m2);③随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg) <0.2。(2)部分缓解（三种不能去的教会PR):尿蛋白较基线值减少≥50%和（或）尿 蛋白/肌酐（mg/mg) <2.0和（或)水肿消失和（或)血白蛋白 >25 g/L。
二．治疗方面
1.由于复发风险降低与疗程、剂量增加均有关[13]，因此 对初发NS诱导缓解时的激素用量大、时间长(6周），与4周 疗法相比，尽管激素诱导的不良反应发生几率增高，但肾病 的复发率下降[4]。
2.对初发NS激素治疗的诱导缓解和巩固治疗，2000年 珠海会议的方案的证据水平虽只来源于专家的共识,但在临 床治疗中是有确定疗效的、可实施的和安全的，因此在临床 实践中可继续沿用此方案,并应积极进行相关的临床试验， 以寻找我国方案的循证证据，同时验证国外有循证证据的治 疗方案是否适用于我国患儿。
3.关于对初发NS患儿使用激素加环孢素（CsA)治疗[14],12周泼尼松（每日60mg/m26周、
隔日40mg/m26雪碧英文周），在尿蛋白转阴后3d加环孢素150mg/(m2•d)治疗8周，与单用同量泼尼松治疗相比，首次复发的中位时间为22.8个月:12.5个月,6个月时首次复发率为10.4%：31.5%(P=0.01),平均每人复发率为0.12:0.57(P=0.01),12个月时的首次复发率为36.5%:51.0%(P=0.15)，平均每人复发率为0.63:1.03(P=0.02),而24个月时的首次复发率为51%:50%,平均每人复发率为1.03:2.06(差异无统计学意义），2年后需用环磷酰胺（CTX)治疗的患儿数减少，泼尼松的需用量也减少，但与对照组相比差异无统计学意义。回归统计显示，观察2年,年龄<7岁的患儿及发病时血清总蛋白<44g/L的患儿能维持较好的缓解率。在用CsA期间,观察到血压暂时性的升高，平均收缩压升高10mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压升高8mmHg,在治疗结束时血压恢复正常而无需用抗高血压药物。40%的患儿出现多毛症(对照组仅18%),28%的患儿出现精神障碍（对照组仅15%),但均在疗程结束时消失。由于此疗法的益处在两年后消失，且有不可避免的不良反应和需要进行血药浓度的检测，增加了对患儿的刺激和治疗费用，因此对部分<7岁患儿可采用3个月泼尼松加2个月CsA的疗法，但不推荐所有初发患儿用此方案。
4.关于拖尾疗法，临床观察用药期间大多数病例能维持缓解，但这些观察均无对照,且疗效的观察仅限于用药期间，尚缺乏循证证据的支持。
5.有关蜂拥而至造句CsA、骁悉(MMF)、FK506(TAC)的治疗疗程，尚无循证的证据，多主张治疗缓解后，减至低剂量维持1-2年。
6.有关免疫抑制剂的具体用法、不良反应、用药注意事项包括药物使用时无效时间的界定,请参考试行稿。
参考文献
[1]中华医学会儿科学分会肾脏病学组.小儿肾小球疾病临床分 类、诊断及治疗.中华儿科杂志,2001,39:746-749.
[2]Indian Pediatric Nephrology Group, Indian Academy of Pediatric. Management of steroid nsitive nephrotic syndrome ： revid guidelines. Indian Pediatrics, 200B ,45 ： 203-214.
[3]杨锡强，易著文年年有今日.肾病综合征//易著文.儿科学.6版.北京： 人民卫生出版社,2004 ： 367-373.
[4]Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia ： W. B. Saunders Co，2007 ： 22192220.
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[5]Renal Clinicains Group. Guideline for the management of nephrotic syndrome. [2008-12-13 ]. Http：//www. clinicalguidelines. scot, nhs. UK.
[6]Ehrich JH，Brodehl J. Long versus standard prednisone therapy for initial treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children. A report of“ Arbeitsgemeinschaft fur Padiatrische Nephrologie ” • Eur J Pediatr, 1993, 152:357-361.
